侯雙雁 黃世慶 龍華 葉婷 林承雄

【摘要】 目的 調(diào)查首次化療前百色市某醫(yī)院腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良情況及化療期間營(yíng)養(yǎng)支持情況。方法 選取2017年5月～2018年8月百色市某三甲醫(yī)院化療病區(qū)收治的確診惡性腫瘤并接受首次化療的患者為研究對(duì)象。入院后48小時(shí)內(nèi)使用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS2002）進(jìn)行篩查和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良情況，并記錄入院和第一周期化療結(jié)束之間的營(yíng)養(yǎng)支持情況。結(jié)果 本次共調(diào)查121例患者，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為50.41%，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為42.15%。在61例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中營(yíng)養(yǎng)支持率為18%。腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比例為12∶2（6∶1）。營(yíng)養(yǎng)支持能量攝入量為（14.99±5.90）kcal/（kg·d），氮量為（0.13±0.05）g/（kg·d）。結(jié)論 該地區(qū)卵巢癌及消化道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，但營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用尚未規(guī)范，需加強(qiáng)臨床醫(yī)師對(duì)“腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南”的培訓(xùn)。

【關(guān)鍵詞】 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002;營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);營(yíng)養(yǎng)不良;營(yíng)養(yǎng)支持;化療

中圖分類號(hào)：R730.5 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.014

【Abstract】 Objective To investigate the nutritional risk and malnutrition before the first chemotherapy as well as nutritional support during chemotherapy.Methods Patients who were diagnosed with malignant tumors and received the first chemotherapy in chemotherapy ward from a tertiary hospital in Baise City from May 2017 to August 2018 were selected as research subjects.Nutritional Risk Screening 2002（NRS2002） was performed and malnutrition was estimated within 48 hours of admission，and nutritional support was recorded between the period of admission and the end of the first cycle of chemotherapy.Results A total of 121 patients were surveyed，the incidence of nutritional risk was 50.41%，and the incidence of malnutrition was 42.15%.The nutritional support rate was 18% in 61 patients with nutritional risk，and the ratio of parenteral nutrition and enteral nutrition was 12∶2（6∶1）.The energy intake of nutritional support was（14.99±5.90） kcal/（kg·d），and that of nitrogen was（0.13±0.05） g/（kg·d）.Conclusion The incidence of nutritional risk and malnutrition in patients with ovarian cancer and gastrointestinal cancer is high in this area，but the application of nutritional support has not been standardized.Therefore，it is necessary to strengthen the training of clinicians on the guidelines for Clinical Practice of Enteral and Parenteral Nutrition.

【Key words】 NRS2002;nutritional risk;malnutrition;nutritional support;chemotherapy

惡性腫瘤是一種代謝性疾病，相對(duì)其他住院患者其存在更高的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率[1]。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致腫瘤患者對(duì)手術(shù)、放療、化療的耐受性降低[2～3]，延緩抗腫瘤治療的進(jìn)行，甚至無(wú)法進(jìn)行有效的手術(shù)、放化療、免疫及靶向治療等抗腫瘤治療，從而縮短腫瘤患者的生存時(shí)間及降低抗腫瘤治療的效果?；煴徽J(rèn)為是治療惡性腫瘤的三種主要方法之一，絕大部分患者在治療過(guò)程中離不開(kāi)化療?；熆赡軙?huì)伴隨較嚴(yán)重的毒副作用，因此體力狀態(tài)極差及嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的惡病質(zhì)狀態(tài)均被視為化療禁忌。而化療后伴隨的食欲下降、惡心、嘔吐等毒副反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況惡化[4]，影響治療的實(shí)施。我國(guó)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為40%～80%[5]，范圍跨度較大，且各地報(bào)道不一，各病種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率亦差別較大。目前尚未有學(xué)者對(duì)本地區(qū)腫瘤患者進(jìn)行化療前營(yíng)養(yǎng)狀況方面的調(diào)查，因此有必要對(duì)此情況進(jìn)行了解，為下一步臨床治療及科研提供依據(jù)。

1 資料與方法1.1 研究對(duì)象 選取2017年5月～2018年8月在百色市某三甲醫(yī)院化療病區(qū)住院確診為惡性腫瘤并行首次化療的患者為研究對(duì)象。本次調(diào)查共121例患者，其中男性65例，女性56例，年齡27～75歲，平均（50.83±11.06）歲。腫瘤類型為消化道腫瘤40例，頭頸部腫瘤5例，肺癌24例，卵巢癌12例，其他婦科腫瘤14例，淋巴系統(tǒng)腫瘤20例，其他6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，病理診斷為惡性腫瘤;②KPS>60分，經(jīng)臨床評(píng)估擬行首次化療;③患者意識(shí)清楚，能正常溝通及交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床評(píng)估生存期≤6個(gè)月;②因臥床、大量胸腹腔積液、嚴(yán)重水腫無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量體重者。入組患者均知情同意，同意進(jìn)行調(diào)查。

1.2 一般資料采集 由2名經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行。問(wèn)卷內(nèi)容包括性別、年齡、疾病診斷等。

1.3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS2002包括疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和年齡評(píng)分3部分?？偡譃?部分評(píng)分之和，共7分?？偡帧?分的患者被認(rèn)為具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn);總評(píng)分<3分認(rèn)為暫時(shí)無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)定 患者空腹、穿病號(hào)服、脫鞋于入院第2天早晨測(cè)量身高和體重，并計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。BMI正常范圍18.5～23.9 kg/m2。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者如果符合以下3種情況之一，均可診斷為營(yíng)養(yǎng)不良[6]：① BMI<18.5 kg/m2 ;②體重減輕及年齡特異性BMI下降;③體重減輕及無(wú)脂肪體重指數(shù)（fat free mass index，F(xiàn)FMI）下降。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：與正常體重相比，體重減輕是指任何時(shí)候體重減輕10%或3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%;年齡特異性BMI下降指的是青年人<20 kg/m2和70歲以上的人<22 kg/m2;FFMI下降指女性<15 kg/m2，男性<17 kg/m2。

1.5 營(yíng)養(yǎng)支持 記錄患者入院至第一周期化療結(jié)束營(yíng)養(yǎng)支持情況及方案。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)2008版《臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》，PN被定義為給予能量≥63 kJ（15 kcal）/（kg·d）和氨基酸≥0.8 g/（kg·d），至少有脂肪乳、氨基酸、葡萄糖中兩種或兩種以上營(yíng)養(yǎng)素產(chǎn)品進(jìn)行靜脈注射至少5 d，若有間隔，間隔不超過(guò)48小時(shí)。EN被定義為通過(guò)鼻飼給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（EN）或經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，能量≥63 kJ（15 kcal）/（kg·d）和蛋白質(zhì)≥0.8 g/（kg·d），持續(xù)至少5 d[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)支持情況等用百分率（%）表示。

2 結(jié) ?果2.1 NRS2002評(píng)分結(jié)果 根據(jù)NRS2002評(píng)分結(jié)果將患者分為兩組：無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，NRS2002評(píng)分<3分，共60例。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，NRS2002評(píng)分≥3分，共61例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為50.41%，其中營(yíng)養(yǎng)不良51例，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為42.15%。

2.2 不同類型惡性腫瘤患者化療前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良情況 不同類型惡性腫瘤患者化療前營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率前3位的依次是卵巢癌、消化道腫瘤、肺癌，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率前3位的依次是卵巢癌、消化道腫瘤、頭頸部腫瘤。見(jiàn)表1。

2.3 腫瘤化療住院患者的營(yíng)養(yǎng)支持情況分析 在61名NRS2002評(píng)分≥3分（有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）的患者中，11名（18%）獲得營(yíng)養(yǎng)支持。 其中9例接受腸外營(yíng)養(yǎng)，2例接受腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)，無(wú)接受單純腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2例腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)的患者同時(shí)計(jì)入單純腸內(nèi)及單純腸外營(yíng)養(yǎng)例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。在NRS2002評(píng)分<3（無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）的60名患者中，1名患者（2%）接受腸外營(yíng)養(yǎng)。有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)接受腸外營(yíng)養(yǎng)的患者共12例，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者共2例。腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比例為12∶2（6∶1）。統(tǒng)計(jì)12名接受營(yíng)養(yǎng)支持的患者營(yíng)養(yǎng)支持治療期間攝入的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳量及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑量，計(jì)算患者平均能量攝入量為（14.99±5.90）kcal/（kg·d）和氮量為（0.13±0.05）g/（kg·d）。能量和氮量攝入均低于中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)2008版臨床診療指南推薦的攝入量。指南推薦能量應(yīng)達(dá)25～30 kcal/（kg·d），氮量應(yīng)達(dá)0.15～0.20 g/（kg·d）。

3 討 ?論 ?營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[8]是指由于現(xiàn)存或潛在的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不良[9]是指能量和常量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，以及吸收或利用障礙引起組織或身體成分（體型、體態(tài)及成分）變化、功能下降及不良臨床結(jié)局的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是用量表化的形式對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行初步判斷，并決定是否需要制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。目前有多種營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，如NRS2002、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tools，MUST）及營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（Malnutrition screening tool，MST）等。在歐洲腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）進(jìn)行128項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)后，NRS2002[8]被認(rèn)為是一種建議用于住院營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充足，可以更客觀地反映受試者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，為合理制訂營(yíng)養(yǎng)治療方案提供指導(dǎo)。

本調(diào)查采用NRS2002對(duì)121例計(jì)劃采用化療的惡性腫瘤患者進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良調(diào)查，結(jié)果顯示營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為50.41%和42.15%。與國(guó)內(nèi)報(bào)道的40%～80%的惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率相符[5]。該項(xiàng)調(diào)查中，消化道腫瘤和卵巢癌的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良率高于其他類型的腫瘤?？紤]胃腸道腫瘤及晚期卵巢癌腹腔轉(zhuǎn)移均出現(xiàn)胃腸道癥狀或胃腸道梗阻、胃腸瘺等，導(dǎo)致食物攝入減少、進(jìn)食障礙等，故營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率較高。因此消化道腫瘤及晚期卵巢癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況應(yīng)引起臨床醫(yī)師關(guān)注。頭頸部腫瘤、肺癌、婦科腫瘤（卵巢癌除外）、淋巴系統(tǒng)腫瘤等，考慮腫瘤部位不直接影響消化道，故營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低。

對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可獲得較好的臨床結(jié)局[10]。若未及時(shí)進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，進(jìn)一步的化療會(huì)對(duì)消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等造成損害，導(dǎo)致無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或加重原有的營(yíng)養(yǎng)不良，一旦達(dá)到營(yíng)養(yǎng)不良水平，臨床治療效果、生存時(shí)間和日常生活質(zhì)量將受到嚴(yán)重影響[11]。中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分會(huì)制定的癌癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南也建議一旦確診惡性腫瘤，應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估[12]，建議有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和治療。本調(diào)查結(jié)果顯示對(duì)于有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者只有18%進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，且只有2例是由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師制定了營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師干預(yù)率為3%。腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的比例為12∶2（6∶1），腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療多5倍，與中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)制定的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持指南推薦相比，該地區(qū)對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者營(yíng)養(yǎng)支持率偏低，營(yíng)養(yǎng)治療的方式側(cè)重于腸外營(yíng)養(yǎng)，且營(yíng)養(yǎng)支持的能量及氮量未達(dá)到中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)2008版臨床診療指南推薦攝入量，考慮臨床醫(yī)師低估了化療前患者的營(yíng)養(yǎng)不良及未注意掌握中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)制定的營(yíng)養(yǎng)治療“規(guī)范”與“指南”。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方式來(lái)提供、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)要素及能量，營(yíng)養(yǎng)素直接經(jīng)腸道吸收、利用，更符合生理需求，而且有助于改善和維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維護(hù)腸黏膜屏障，減少腸道細(xì)菌移位及腸源性感染發(fā)生，相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有更好的性價(jià)比、更加方便、安全的特點(diǎn)，適用于胃腸道有功能、口服飲食尚不能滿足需求或原有疾病狀態(tài)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)需求增加的患者。所以，應(yīng)進(jìn)一步改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用，避免濫用腸外營(yíng)養(yǎng)。此外，臨床營(yíng)養(yǎng)師的干預(yù)率較低，這表明臨床醫(yī)生缺乏與臨床營(yíng)養(yǎng)師的溝通，未能發(fā)揮臨床營(yíng)養(yǎng)師在患者治療中的作用。

綜上所述，腫瘤患者在化療前有較高的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，應(yīng)及時(shí)對(duì)此類患者進(jìn)行早期規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。避免因進(jìn)一步化療引起的營(yíng)養(yǎng)不良加劇，從而影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，產(chǎn)生不良臨床結(jié)果。臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注化療前患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及加強(qiáng)與臨床營(yíng)養(yǎng)師的溝通，以便更好地制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，使患者順利地完成化療。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-04-15 修回日期：2019-05-23）

（編輯：梁明佩）