王鵬程，張國慶

（駐馬店市中心醫(yī)院麻醉科，河南 駐馬店 463000）

近年來，我國老齡人口逐漸增多，因髖部受傷而致的粗隆間骨折老年患者在臨床愈加多見，其中一定比例的患者采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-ratation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療，該術(shù)式具有堅強(qiáng)固定、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢[1-2]。但老年患者多合并不同程度的基礎(chǔ)疾病，手術(shù)畢竟會帶來創(chuàng)傷和疼痛，影響患者術(shù)后早期活動，增加圍術(shù)期風(fēng)險。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛對老年粗隆間骨折患者具有重要意義[3]。布托啡諾是術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient control intravenous analgesia，PCIA）常用藥物，但單獨(dú)使用的鎮(zhèn)痛效果不夠理想[4]。本研究給予老年粗隆間骨折術(shù)后患者行右美托咪定聯(lián)合布托啡諾麻醉，旨在探究該方案對患者生命體征及疼痛的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月—2018年6月于我院行腰硬聯(lián)合麻醉下PFNA術(shù)的老年粗隆間骨折患者68例，入選患者術(shù)前均檢查確認(rèn)無明顯心肺疾患，排除脊柱畸形、凝血功能障礙、肝腎功能異常、長期服用鎮(zhèn)痛藥物、手術(shù)時間＞1.5 h及術(shù)中需硬膜外追加局麻或（及）改行全麻者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，各34例。對照組男20例，女14例；年齡62～80歲，平均年齡（70.15±4.30）歲；體質(zhì)量57～76 kg，平均體質(zhì)量（62.24±3.85）kg。觀察組男18例，女16例；年齡63～80歲，平均年齡（71.02±4.46）歲；體質(zhì)量55～78 kg，平均體質(zhì)量（62.90±4.12）kg。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

患者均行心電、血壓等生命體征監(jiān)測，鼻導(dǎo)管吸氧，開放靜脈通路，給予乳酸鈉林格注射液300 mL預(yù)擴(kuò)容（20 min內(nèi)輸注完）。麻醉穿刺點(diǎn)擇L2～L3間隙，行腰硬聯(lián)合麻醉，均采用1.5 mL的0.75%布比卡因?yàn)榫致樗?。術(shù)畢，對照組給予布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20020454）0.1 mg/kg行PCIA；觀察組給予布托啡諾0.1 mg/kg+右美托咪定（湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20183149）0.1 μg/（kg·h），均以 0.9% 的氯化鈉溶液稀釋至100 mL，背景輸注速度設(shè)置為2 mL/h，自控劑量2 mL/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組術(shù)后1，2，6，12及24 h血氧飽和度（SpO2）、平均動脈壓（MAP）及心率（HR）水平。②采用疼痛視覺模擬評分VAS（Visual Analogue Score，VAS）測定兩組疼痛程度，評分范圍為0～10分，讓患者在一條10 cm長的橫線上劃一記號（一端為0，表示無痛，一端為10，表示劇痛），評分與疼痛程度呈正相關(guān)。③觀察兩組術(shù)后譫妄、低血壓、瘙癢、眩暈、惡心及嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計量資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征

兩組術(shù)后各時間點(diǎn)SpO2、HR及MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后不同時間生命體征指標(biāo)比較

2.2 疼痛

觀察組術(shù)后1，2，6 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12，24 h兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較

2.3 不良發(fā)應(yīng)

兩組術(shù)后均未見譫妄、低血壓及心動過緩等不良反應(yīng)，觀察組發(fā)生眩暈2例、惡心2例、嘔吐1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為14.71%；對照組出現(xiàn)眩暈6例，惡心4例，嘔吐2例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為35.29%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.843，P=0.050）。

3 討論

術(shù)后疼痛包括肌肉痛、內(nèi)臟痛、運(yùn)動痛、切口痛及各種導(dǎo)管刺激痛，原因在于手術(shù)傷害性刺激會激活機(jī)體內(nèi)臟和外周的傷害性感受器，降低感受器閾值，加強(qiáng)中樞和外周的疼痛敏感程度，同時疼痛介質(zhì)的產(chǎn)生和聚集并作用于傷害感受器，引起疼痛。研究表明[5-6]，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)早期活動，從而減少下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等的發(fā)生風(fēng)險。

布托啡諾是各科術(shù)后PCIA的常用藥物，具有良好的鎮(zhèn)靜作用，呼吸抑制作用約為嗎啡的1/5，很少造成平滑肌痙攣和胃腸活動減少，幾乎無耐藥性，且軀體依賴性低，但過量藥物可造成惡心、嘔吐、譫妄及嗜睡等不良反應(yīng)[7]。右美托咪定是一種高特異性、高選擇性的α2受體激動劑，能夠作用于脊髓、脊髓上及外周的α2受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗交感作用，呼吸抑制作用極其輕微。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后各時間點(diǎn)SpO2、HR及MAP水平無明顯差異，而觀察組術(shù)后1，2，6 h的VAS評分均低于對照組，說明聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，可減輕患者因疼痛產(chǎn)生的不愉快感。分析原因在于右美托咪定能夠抑制交感神經(jīng)活性，發(fā)揮麻醉、催眠及鎮(zhèn)靜作用，從而達(dá)到抗焦慮、模擬生理睡眠及抑制寒顫的作用[8-9]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后均未見譫妄、低血壓及心動過緩等不良反應(yīng)，僅發(fā)生眩暈、惡心及嘔吐等癥狀，且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，主要是因?yàn)槁?lián)合用藥可發(fā)揮協(xié)同作用，右美托咪定能夠作用于中樞及外周的α2受體、降低兒茶氨酚釋放，從而有效減少了術(shù)后惡心及嘔吐的發(fā)生，與楊帥等[10]研究結(jié)果類似。此外，聯(lián)合用藥使鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及布托啡諾用量得以減少，降低不良反應(yīng)發(fā)生率的同時利于優(yōu)化患者的鎮(zhèn)痛滿意度。

綜上所述，老年粗隆間骨折患者PFNA術(shù)后使用右美托咪定聯(lián)合布托啡諾行PCIA具有良好的應(yīng)用效果，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于布托啡諾單一用藥，利于降低不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。