陳寅欽 王山林 黃德銓

[摘要]目的 探討四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合、骨不連的原因。方法 選取2014年6月～2018年6月在我院進(jìn)行四肢內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合和骨不連的40例患者作為研究對(duì)象，分析其原因和防治措施。結(jié)果 四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合、骨不連的原因主要有患者骨折過(guò)度損傷、骨折部位解剖特點(diǎn)、術(shù)后感染、內(nèi)固定植入物材料和功能鍛煉等。對(duì)出現(xiàn)畸形愈合、骨不連的患者進(jìn)行治療，治療的總有效率為90.00%。結(jié)論 影響四肢骨折采用內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合、骨不連現(xiàn)象的因素很多，加強(qiáng)預(yù)防以及術(shù)后快速診斷治療，可促進(jìn)快速愈合，加速患者康復(fù)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)固定術(shù);畸形愈合;骨不連;措施

[中圖分類號(hào)] R683.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）6（a）-0122-03

[Abstract] Objective To investigate the causes of malunion and nonunion after internal fixation of limb fracture. Methods A total of 40 patients with malunion and nonunion after limb internal fixation in our hospital from June 2014 to June 2018 were selected as the study subjects， the causes and prevention measures were analyzed. Results The main causes of malunion and nonunion after internal fixation of limb fractures were excessive fracture injury， anatomical characteristics of fracture site， postoperative infection， implant materials and functional exercises. The total effective rate of treatment for patients with malunion and nonunion was 90.00%. Conclusion There are many factors affecting the occurrence of malunion and nonunion after internal fixation of limb fractures. Strengthening prevention and rapid diagnosis and treatment after operation can promote rapid healing and accelerate the recovery time of patients.

[Key words] Internal fixation; Malunion; Nonunion; Measures

在交通事故、工傷等意外事件中經(jīng)常發(fā)生骨折，而在骨科治療中，四肢骨折是最為常見(jiàn)的病癥之一，常采用內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療[1]。雖說(shuō)內(nèi)固定治療為處理該疾病的主要方式，但內(nèi)固定術(shù)后，存在術(shù)后畸形愈合以及骨不連等風(fēng)險(xiǎn)，不但不利于患者疾病轉(zhuǎn)歸，而且由于二次手術(shù)增加了患者的治療費(fèi)用支出，為其家庭增加了負(fù)擔(dān)，降低了生活品質(zhì)，更影響患者治愈后的生活質(zhì)量[2]。探討四肢內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生畸形愈合和骨不連的原因，有效防止骨不連和畸形愈合的發(fā)生具有重要意義。本研究就四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合、骨不連的患者進(jìn)行探討，分析其原因及防治措施，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2018年6月在我院進(jìn)行診治的40例四肢內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合和骨不連患者作為研究對(duì)象，其中男24例，女16例;年齡為17～69歲，平均（49.35±7.17）歲;病程為術(shù)后2～9個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)畸形愈合、骨不連的現(xiàn)象，平均（5.3±3.6）個(gè)月;3例患者為鎖骨骨折，7例患者為股骨頸骨折，5例患者為尺骨骨折，5例患者為股骨干骨折，5例患者為肱骨骨折，15例患者為脛骨骨折。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷均符合原衛(wèi)生計(jì)生委最新頒布的關(guān)于骨不連的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);②參與研究前未進(jìn)行其他方式的治療;③同意并接受各項(xiàng)檢查內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者非自愿參與研究項(xiàng)目;②哺乳期及妊娠期患者。

1.2方法

對(duì)所有研究對(duì)象的病情進(jìn)行分析，主要為局部因素（醫(yī)源性因素和患者自身因素）、藥物因素和全身因素。綜合分析導(dǎo)致患者骨不連的主要因素，通過(guò)門診和病房記錄患者住院病歷和X線片等方面的內(nèi)容。根據(jù)患者病情進(jìn)行治療，畸形采用矯正術(shù)并給予外固定，骨不連采用自體骨移植方法?？股貞?yīng)用：術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素，術(shù)后繼續(xù)用抗生素7～10 d，若在使用過(guò)程中體溫超過(guò)39℃，局部腫脹，疼痛加重，應(yīng)立即更換抗生素。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)患者存在的畸形愈合和骨不連情況，并分析其原因，患者病情存在兩種或兩種以上的原因。統(tǒng)計(jì)骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合、骨不連的患者的治療效果，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。治愈：臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)至正常，僵硬感和酸疼現(xiàn)象消失;顯效：臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)>90%，有輕度僵硬感，但無(wú)酸疼現(xiàn)象;有效：臨近關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)>80%，有輕度僵硬感及酸疼現(xiàn)象;無(wú)效：患者疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等情況無(wú)減輕，甚至出現(xiàn)加重現(xiàn)象[3]。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 5.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者患處畸形愈合和骨不連情況

40例患者中，7例為脛骨畸形愈合，4例為脛骨骨不連，4例為脛骨假性關(guān)節(jié)形成，7例為股骨脛骨髖內(nèi)翻，5例為尺骨骨不連，5例為肱骨骨不連，3例為鎖骨骨不連和5例為股骨干畸形愈合。

2.2患者骨折處畸形愈合和骨不連情況的因素分析

40例患者造成骨折處畸形愈合和骨不連情況的因素主要包括過(guò)度損傷、過(guò)早活動(dòng)和患處位置特殊以及固定未有效等，具體見(jiàn)表1。

2.3患者骨折處畸形愈合和骨不連的治療情況

患者經(jīng)治療后，治愈率為27.50%（11/40），顯效率為52.50%（21/40），有效率為10.00%（4/40），無(wú)效率為10.00%，總有效率為90.00%。

3討論

骨折內(nèi)固定是四肢骨折最有效的一種治療方法，其對(duì)骨折除了起支持作用外，還能夠維持骨折整復(fù)后的位置，防止骨折移位，使骨折保持解剖學(xué)和功能上的整體性，以利于骨折早期愈合。但隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，其并發(fā)癥也日益引起重視?；斡铣Ｖ腹钦厶幵谶M(jìn)行內(nèi)固定術(shù)后骨頭錯(cuò)位愈合的狀況，致使人體降低或喪失肢體靈活運(yùn)動(dòng)等功能，并且患者骨折處外觀凸出變形[4]。導(dǎo)致畸形愈合的原因系內(nèi)固定材料強(qiáng)度不夠，四肢長(zhǎng)管狀骨周圍有強(qiáng)大的肌群附著。如果內(nèi)固定材料本身不合要求或者發(fā)生疲勞斷裂，無(wú)法對(duì)抗肌肉拉力，很難維持原來(lái)的對(duì)位、對(duì)線，如果處理不及時(shí)，則形成畸形愈合?；斡隙酁槌山腔?，下肢非功能畸形愈合成角超過(guò)15°，其負(fù)重力線發(fā)生改變，對(duì)鄰近關(guān)節(jié)的咬合、周圍軟組織平衡均帶來(lái)影響，并且使肢體長(zhǎng)度縮短，因此應(yīng)盡早矯正，一般施行截骨術(shù)。有研究顯示，四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合、骨不連的原因與骨質(zhì)損傷程度、骨折治療后感染、骨折部位的解剖特點(diǎn)、功能鍛煉及內(nèi)固定置入物等均有關(guān)聯(lián)，對(duì)患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，給予積極有效的治療，以促進(jìn)骨折愈合，縮短康復(fù)時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量。

骨不連是指患者骨折處在進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)后，骨折兩端纖維組織和骨組織在術(shù)后8個(gè)月后骨性仍未連接，患者斷骨面處出現(xiàn)無(wú)骨化狀況[5-6]。也有學(xué)者認(rèn)為骨折不愈合伴假關(guān)節(jié)形成也是骨不連的一種，但不同于一般的骨不連，臨床上也難以區(qū)分兩者，有學(xué)派認(rèn)為兩者的概念相同。骨折畸形愈合也就是非功能愈合，指的是在錯(cuò)位骨折中肢體出現(xiàn)功能障礙或者明顯的外觀畸形情況。

本研究結(jié)果顯示，四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合、骨不連的原因主要包括以下內(nèi)容。①患者骨折過(guò)度損傷：損傷處骨組織和軟骨組織過(guò)度損傷，都呈現(xiàn)移動(dòng)狀況，且伴隨血腫，導(dǎo)致身體血管生成緩慢，骨化過(guò)程減慢[7]。骨折處骨膜破壞越嚴(yán)重，導(dǎo)致骨折面接觸面積越小，故患處不易愈合。②骨折部位解剖特點(diǎn)[8]：骨折愈合重要因素為局部血液供給，若供血缺乏會(huì)導(dǎo)致骨折部位愈合能力下降，如供血途徑喪失血液供給的能力時(shí)患處則發(fā)生缺血性壞死[9]。某些骨折部位的皮下軟組織較少，骨骼周圍的毛細(xì)血管沒(méi)有充足的血液供應(yīng)，造成了局部血液循環(huán)較差，例如尺骨和鎖骨骨折，相應(yīng)的骨折端血液供應(yīng)就會(huì)減少。③術(shù)后感染：感染是骨折內(nèi)固定術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，為了控制感染，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，身體的其他部位有明顯感染和骨髓炎是內(nèi)固定的絕對(duì)禁忌證，而局部軟組織條件差，應(yīng)視為相對(duì)禁忌證;由于局部軟組織條件欠佳，待皮膚創(chuàng)面愈合、水泡、水腫消退后再手術(shù);開放性骨折應(yīng)徹底清創(chuàng)、且盡早清創(chuàng)，如果清創(chuàng)超過(guò)12 h傷口感染率劇增;縮短手術(shù)操作時(shí)間;早期合理應(yīng)用抗生素。感染會(huì)使患處壞死和充血，影響患處愈合時(shí)間，甚至增大致殘率，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④嚴(yán)格選擇內(nèi)固定植入物材料[10]。⑤功能鍛煉：患者須在醫(yī)師的正確指導(dǎo)下，進(jìn)行積極鍛煉來(lái)恢復(fù)肢體喪失的功能，避免影響自身功能障礙[11]。術(shù)后骨折病患參加訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)以緩沖骨折端應(yīng)力以及幫助骨折愈合為原則。功能鍛煉為術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如果患者沒(méi)有在術(shù)后進(jìn)行術(shù)后鍛煉或者進(jìn)行錯(cuò)誤鍛煉，會(huì)引起自身功能障礙。為了避免發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)以及螺釘脫出，患者術(shù)后不得盲目鍛煉，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下完成該項(xiàng)工作。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合、骨不連的患者進(jìn)行治療，其治愈率為27.50%，顯效率為52.50%，有效率為10.00%，無(wú)效率為10.00%，總有效率為90.00%。對(duì)于發(fā)生畸形愈合的患者，其治療方法主要是結(jié)合患者自身狀況，判斷是否需要矯正處理，若患處沒(méi)有完全愈合應(yīng)盡快實(shí)施矯正手術(shù);若患處已經(jīng)長(zhǎng)合則須對(duì)此處關(guān)節(jié)進(jìn)行緩慢的活動(dòng)，再實(shí)施矯正。骨不連癥狀的治療主要采用自體骨移植術(shù)，切除局部瘢痕，在軟組織良好的一側(cè)進(jìn)行骨移植術(shù)，術(shù)中要避免感染發(fā)生，爭(zhēng)取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療[12-13]。也有相關(guān)研究顯示，通過(guò)“藥物應(yīng)用”和“診斷明確，方法得當(dāng)”等方法可減少骨折內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合、骨不連的發(fā)生。“藥物應(yīng)用”是醫(yī)生根據(jù)病情合理科學(xué)用藥，使患者平穩(wěn)度過(guò)住院期[14]，可聯(lián)合使用抗生素，提高自身的抗感染和細(xì)胞再生能力，并及時(shí)加強(qiáng)患者飲食方面的營(yíng)養(yǎng)供給。醫(yī)師要對(duì)患者的病情做出明確診斷，再根據(jù)個(gè)體差異選擇最適合的醫(yī)治方法，避免手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)，并針對(duì)患者病癥制訂術(shù)后正確的鍛煉方案[15-18]。

綜上所述，四肢骨折采用內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合、骨不連現(xiàn)象的因素很多，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)及時(shí)預(yù)防，若出現(xiàn)畸形愈合、骨不連現(xiàn)象應(yīng)盡早治療，可提高治愈率，有效改善患者的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-11-20? 本文編輯：祁海文）