王 平周 鑫 劉愛峰 李遠(yuǎn)棟 楊 光 李嘉鈺

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，天津 300381）

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床常見病、多發(fā)病，主要引起病人腰部及下肢疼痛、肢體麻木無力，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。常規(guī)的保守治療，往往需要時間長，且容易反復(fù)，而傳統(tǒng)切開手術(shù)則創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。射頻介入治療腰椎間盤突出癥，因其療效顯著，創(chuàng)傷小，能最大限度不破壞脊柱骨性結(jié)構(gòu)，近年來在臨床廣泛運(yùn)用[1]。然而，應(yīng)用單一的射頻消融方法，作用范圍較小、效果有限，有一定的局限性[2]，不能解決神經(jīng)功能問題。探索采用聯(lián)合方式進(jìn)行治療，選取幾種不同的射頻介入方法的組合，已成為臨床醫(yī)生積極研究探索的方向[3]。本研究采用盤內(nèi)靶點(diǎn)射頻消融聯(lián)合盤外脈沖射頻調(diào)節(jié)治療腰椎間盤突出癥取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)分析報告如下。

方 法

1.一般資料

選取我院2016 年5 月至2017 年12 月診斷為腰椎間盤突出癥的住院病人73 例，在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)設(shè)備引導(dǎo)下采取盤內(nèi)靶點(diǎn)射頻消融聯(lián)合盤外脈沖射頻調(diào)制進(jìn)行治療。其中男性33 例，女性40 例；年齡34 ～69 歲，平均(56±9.6)歲；病程最長14 個月，最短3 個月，平均 (8±2.6)月。L3-4節(jié)段 8 例，L4-5節(jié)段 35 例，L5-S1節(jié)段30 例。所有病人術(shù)前常規(guī)行生化檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間及血糖，行腰椎正側(cè)位和過屈過伸位DR 片、腰椎CT、腰椎MR及紅外熱像檢查。所有病人簽署知情同意書。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：典型臨床表現(xiàn)，包括腰部疼痛、活動受限或腰部放射痛，有單側(cè)或雙側(cè)下肢放射疼痛、麻木。查體直腿抬高試驗(yàn)均為陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，部分病人存在下肢肌力減退，足趾背伸肌肌力下降，生理反射減弱等體征。均經(jīng)過系統(tǒng)的保守治療3 個月后無效，癥狀仍存在或進(jìn)一步加重。

生化檢查無明顯手術(shù)禁忌，未見明顯腰椎失穩(wěn)，無脊柱腫瘤、結(jié)核等。依據(jù)病人的臨床癥狀、體征、影像學(xué)檢查及紅外熱像圖表現(xiàn)，確定責(zé)任節(jié)段，并綜合判斷盤內(nèi)盤外介入的靶點(diǎn)區(qū)域。

2.治療方法

器材：北京北琪科技有限公司生產(chǎn)的R-2000B D3 型射頻控溫?zé)崮?。重慶寶通華醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的DH-2010 型紅外熱像儀。

手術(shù)方法：病人俯臥于介入床上，腹部墊枕約10 cm。術(shù)中嚴(yán)格遵循無菌原則，并建立靜脈通道，吸氧，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度。X 線透視確定責(zé)任椎間隙（見圖1），取患側(cè)旁開10 ～11 cm為穿刺點(diǎn)，皮膚表面做標(biāo)記。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，采用20G/144 mm/0.91 mm 5 mm裸端射頻穿刺針，與背部成約30 ～45°角（L5-S1頭傾約15°，避開髂嵴），以安全三角入路進(jìn)入椎間盤靶點(diǎn)區(qū)域（間盤突出區(qū)域后緣）。置入射頻電極，連接電極導(dǎo)線，監(jiān)測電阻抗為150 ～250 Ω 之間，確認(rèn)為椎間盤組織。分別進(jìn)行50 Hz、1.5 V 感覺功能測定，2 Hz、1.5 V 運(yùn)動功能測定，無神經(jīng)支配區(qū)肌肉抽動和異常感覺反應(yīng)，射頻針尖在椎間盤內(nèi)且離神經(jīng)根有足夠遠(yuǎn)的安全距離。開始射頻消融，溫度65℃、70℃、75℃各120 s，射頻消融過程中復(fù)制出原有下肢疼痛區(qū)域的痛、脹、麻、熱感為佳。但如果升溫過程中病人疼痛嚴(yán)重，不能耐受，應(yīng)當(dāng)調(diào)整針尖位置，以病人能耐受為準(zhǔn)，不宜強(qiáng)行升溫。

消融結(jié)束后退出射頻穿刺針，X 線引導(dǎo)下調(diào)整針尖位置，證實(shí)針尖在椎間孔區(qū)域。50 Hz 電刺激進(jìn)行感覺閾值測試，0.4 V 可誘發(fā)出放電樣疼痛或麻木。2 Hz 電刺激進(jìn)行運(yùn)動閾值測試，0.8 V 不出現(xiàn)肌肉抽動。具體根據(jù)病人的感覺及運(yùn)動情況調(diào)整針尖深度及方向。開啟脈沖射頻模式，溫度42°，脈寬20 ms，頻率2 Hz，持續(xù)360 s。若病人不能耐受，則應(yīng)立即停止。結(jié)束后，拔出射頻電極，回抽無回血及腦脊液，局部無菌敷料覆蓋。術(shù)后病人臥床24 h，起床時佩戴腰圍活動。

3.臨床評價指標(biāo)

采用Macnab 標(biāo)準(zhǔn)評定療效[4]：①優(yōu)：疼痛癥狀完全或基本消失，直腿抬高試驗(yàn)同健側(cè)，運(yùn)動功能正常；②良：偶有疼痛癥狀，體征較治療前明顯改善，運(yùn)動不受限制；③可：疼痛癥狀有所改善，體征改善不明顯或不改善，運(yùn)動局部受限；④差：疼痛癥狀和體征無明顯改善或者加重，需進(jìn)一步治療。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

所有病人術(shù)前及術(shù)后1 天、術(shù)后3 天、出院時、術(shù)后1 個月、術(shù)后6 個月均行Oswestry 功能障礙指數(shù)(oswestry disability index, ODI)[5]和日本骨科協(xié)會JOA 腰痛疾患療效評分(japanese orthopaedic association scores, JOA)[6]和疼痛視覺模擬評分法(visual analogue score, VAS)[7]。ODI 評分：是由 10 個問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活、旅游等10 個方面的情況，每個問題6 個選項(xiàng)，分為0 ～5分，分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。JOA 評分總分最高為29 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。VAS 評分：0 為無痛；1 ～3 為輕微疼痛；4 ～6 為中度疼痛；7 ～10 為重度疼痛。

紅外熱像檢查[8]：室內(nèi)面積約2.5 m×3 m，室溫22 ～27℃，濕度40%～60%，室內(nèi)空氣保持無對流。病人24 h 內(nèi)無物理治療，禁止辛辣刺激性食物，檢查前2 h 不洗澡，受檢部位不穿緊身衣。檢查方法：在受檢前休息15 ～20 min，受檢部位裸露5 min，分別檢測患側(cè)及健側(cè)下肢大腿前側(cè)、外側(cè)，膝部前側(cè)，小腿前側(cè)、外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后側(cè)和足底8個區(qū)域，每個區(qū)域均進(jìn)行溫度測量。在術(shù)前及術(shù)后3 天分別進(jìn)行紅外熱像檢查，記錄雙側(cè)溫差（△T =T 健側(cè)-T 患側(cè)），并分析紅外熱圖變化特點(diǎn)。

圖1 X 線下穿刺針影像

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±SD)表示，手術(shù)前后的比較采取重復(fù)測量資料方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05。P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床療效

73 例病人射頻介入手術(shù)，均未發(fā)生神經(jīng)根損傷、硬膜囊破裂、椎間隙感染及腹腔臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間(40.5±21.3) min，出血微量，住院時間(5±3) d。術(shù)后療效評定，優(yōu)57 例，良8 例，可8 例，差0 例，優(yōu)良率達(dá)到了89.04%。

2.手術(shù)前后 ODI、JOA 及VAS 評分比較

與術(shù)前比較，病人JOA 評分顯著提高，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；ODI 和 VAS 評分顯著下降（P＜0.05，見表1）。

3.手術(shù)前后紅外熱像溫差分析

所有病人術(shù)前的紅外熱像圖呈現(xiàn)顯著不對稱性，腰部脊柱區(qū)域色階不均，術(shù)后基本呈現(xiàn)均一的色階；術(shù)前臀區(qū)及下肢雙側(cè)呈明顯不對稱性熱圖，表現(xiàn)為雙側(cè)局部明顯片狀的高溫或低溫區(qū)，存在顯著溫差(△T)表現(xiàn)。與術(shù)前比較，膝部前側(cè)、小腿外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后側(cè)和足底紅外熱像溫差(△T)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；大腿前、外側(cè)及小腿前側(cè)，紅外熱像溫差(△T)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2，圖2、3）。

討 論

靶點(diǎn)射頻消融是將電極尖端直接置于突出物的靶點(diǎn)區(qū)域，對正常的髓核組織不產(chǎn)生破壞，其切斷了維持蛋白三維結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的共價鍵，使間盤突出部分對神經(jīng)造成的壓迫解除[9,10]；可消融化學(xué)感受器，直接阻斷炎性物質(zhì)的釋放，毀損竇椎神經(jīng)，進(jìn)而達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[11,12]。

脈沖射頻工作溫度低，不超過45℃，可以避免高溫對神經(jīng)的熱損傷，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)調(diào)制，而非神經(jīng)毀損，具有微創(chuàng)、鎮(zhèn)痛迅速、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[13]。在神經(jīng)組織周圍形成高頻率的脈沖電流，能阻斷神經(jīng)纖維信號傳導(dǎo)，抑制傷害疼痛信號的傳入，激活脊髓疼痛感受抑制系統(tǒng)，調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛介質(zhì)水平，從而起到鎮(zhèn)痛目的[14～16]。

表1 病人手術(shù)前后ODI、JOA 及VAS 評分比較(±SD, 分 )

表1 病人手術(shù)前后ODI、JOA 及VAS 評分比較(±SD, 分 )

*P＜0.05，與術(shù)前比較

時間 ODI JOA 評分 VAS 評分術(shù)前 (40.5±3.1)% 9.3±2.0 8.3±1.5術(shù)后 1 天 (15.2±1.6)%* 21.8±1.9* 3.3±1.2*術(shù)后 3 天 (14.9±1.8)%* 21.6±1.7* 3.1±1.3*出院時 (15.0±1.6)%* 22.1±1.7* 3.0±1.1*術(shù)后 1 個月 (14.5±1.7)%* 26.2±1.8* 2.1±1.3*術(shù)后 6 個月 (12.4±1.4)%* 27.9±1.5* 1.9±1.3*

表2 病人手術(shù)前后紅外熱像溫差值比較（△T，℃）

圖2 術(shù)前紅外熱像圖（右小腿、右足底）

圖3 術(shù)后紅外熱像圖（右小腿、右足底）

在盤內(nèi)靶點(diǎn)射頻消融基礎(chǔ)之上，聯(lián)合盤外椎間孔區(qū)域的脈沖射頻調(diào)節(jié)，臨床優(yōu)良率達(dá)到了89.04%，術(shù)后1 天病人疼痛即明顯改善，至術(shù)后6個月病人疼痛VAS 評分顯著低于術(shù)前(P＜0.05)，JOA 評分較術(shù)前顯著提高(P＜0.05)，ODI 評分顯著下降(P＜0.05)。且均未出現(xiàn)神經(jīng)和硬膜囊損傷的情況，未出現(xiàn)椎間隙感染，具有良好的安全性。單一的射頻消融術(shù)，僅僅聚焦于神經(jīng)根減壓，卻對神經(jīng)周圍炎性反應(yīng)未進(jìn)行干預(yù)。盤內(nèi)盤外聯(lián)合治療，充分發(fā)揮兩種方式的互補(bǔ)協(xié)同作用，彌補(bǔ)單一治療方式的不足，對神經(jīng)根水腫、椎管內(nèi)及椎間孔區(qū)域的炎性反應(yīng)起到良好的治療作用，可改善周圍血運(yùn)，降低炎癥刺激，能更好達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。疼痛的射頻治療，已由原來的神經(jīng)毀損，發(fā)展到神經(jīng)修復(fù)和神經(jīng)調(diào)節(jié)，最終達(dá)到“保護(hù)母盤調(diào)節(jié)神經(jīng)”的目的。

腰椎間盤突出癥的臨床療效評定，主要是依靠病人的自覺癥狀，缺乏客觀評價指標(biāo)，存在主觀因素干擾。紅外熱成像技術(shù)是結(jié)合了醫(yī)學(xué)、物理學(xué)和計(jì)算機(jī)學(xué)多學(xué)科，獲取和分析熱信息的綜合科學(xué)技術(shù)[17]。能敏感地反映人體體表溫度的改變及其分布特點(diǎn)，將責(zé)任靶點(diǎn)相關(guān)區(qū)域肢體溫差的變化規(guī)律數(shù)字化，為臨床診斷和療效觀察提供客觀數(shù)據(jù)[18,19]。本研究發(fā)現(xiàn)，盤內(nèi)靶點(diǎn)射頻消融聯(lián)合盤外脈沖射頻調(diào)節(jié)后，病人的腰部脊柱區(qū)域基本呈現(xiàn)均一的色階表現(xiàn)。與術(shù)前比較，術(shù)后膝蓋前側(cè)、小腿外側(cè)、內(nèi)側(cè)、后側(cè)和足底紅外熱圖溫差(△T)有顯著性差異，說明健側(cè)與患側(cè)體表溫度已趨近于一致。從客觀數(shù)據(jù)證實(shí)了盤內(nèi)靶點(diǎn)射頻消融聯(lián)合盤外脈沖射頻調(diào)節(jié)術(shù)的有效性。

依據(jù)不同射頻介入技術(shù)的作用機(jī)制，針對不同病人，制定個體化治療方案，具有安全性高、創(chuàng)傷小、近期療效較好等特點(diǎn)，是改善病人臨床癥狀的一種有效手段。然而，本研究尚存在觀察樣本量小，指標(biāo)單一，客觀評價手段有限，缺乏長期的隨訪研究，有待于今后完善。