羅東 于世榮 張景展 康曉靜

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚性病科，烏魯木齊830000

發(fā)生于鼻部的皮膚腫瘤切除后形成的缺損修復(fù)不當(dāng)會(huì)嚴(yán)重影響鼻部的美觀，鼻部缺損修復(fù)的美容效果一直很受重視。2015年3月至2016年8月，我科共收治鼻部皮膚腫瘤65例，通過(guò)手術(shù)切除和局部皮瓣進(jìn)行一期修復(fù)，獲得較為滿意的功能和美學(xué)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、臨床資料

2015年3月至2016年8月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院皮膚科納入65例患者，其中男30例，女35例，年齡18～76歲，平均年齡52.5歲?；准?xì)胞癌38例，色素痣20例，角化棘皮瘤5例，鱗狀細(xì)胞癌2例。對(duì)皮損采用手術(shù)切除，缺損面積0.8 cm×1.2 cm～2.0 cm×2.2 cm，應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)，皮瓣類(lèi)型包括鼻唇溝皮瓣32例，改良菱形皮瓣16例，雙葉皮瓣12例，額鼻皮瓣5例。

二、手術(shù)方法

2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，色素痣皮損沿病灶邊緣完整切除，基底細(xì)胞癌在距腫瘤邊緣擴(kuò)大0.5 cm切除。2例鱗狀細(xì)胞癌，由于直徑小于1.5 cm并且為高分化癌，切除范圍距離癌腫邊緣擴(kuò)大1 cm［1-2］，角化棘皮瘤在距離癌腫邊緣擴(kuò)大0.5 cm處切除［3］。根據(jù)缺損的部位、大小、深度以及供區(qū)組織可利用的情況設(shè)計(jì)相應(yīng)的局部皮瓣，設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)盡量將切口縫合線放在鼻部亞單位的分界線上或皺褶線處鼻唇溝、鼻翼溝、頜鼻縫等。一般設(shè)計(jì)皮瓣等于或稍大于鼻翼的創(chuàng)面，供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。

三、結(jié)果

65例患者均用局部皮瓣修復(fù)，僅2例皮瓣尖端發(fā)生壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，其余皮瓣均完全成活，切口Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪1～2年，1例色素痣患者行改良菱形皮瓣術(shù)后局部切口瘢痕增生；1例基底細(xì)胞癌患者行鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，術(shù)后皮瓣外觀有些臃腫，經(jīng)兩次去脂肪修整術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)功能受限及鄰近器官移位；其他病例鼻部外形輪廓及視覺(jué)效果良好，修復(fù)組織與周?chē)つw組織在色澤、質(zhì)地、輪廓等方面匹配良好，均獲得滿意的鼻部形態(tài)和美學(xué)效果。典型病例見(jiàn)圖1～4。

圖l基底細(xì)胞癌典型病例1

圖3 基底細(xì)胞癌典型病例3

四、討論

皮膚腫瘤多發(fā)生于頭面部，發(fā)生在鼻部的皮膚腫瘤對(duì)患者的生理和心理尤其會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響［4］，臨床上鼻部軟組織缺損直徑＞0.5 cm的創(chuàng)面幾乎不能直接拉攏縫合，否則極易造成鼻變形或扭曲等畸形，直接影響鼻部的形態(tài)結(jié)構(gòu)和美學(xué)效果［5］，故鼻部是頭面部缺損修復(fù)最具挑戰(zhàn)性的部位之一［6］。

本文病例均采用局部皮瓣，可以在皮膚類(lèi)型、顏色、質(zhì)地及輪廓上最大程度接近原來(lái)缺損部位的皮膚，且皮瓣較少壞死，供區(qū)不易形成繼發(fā)性缺損，操作也相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后能達(dá)到較為滿意的面部形態(tài)及美學(xué)效果。與既往研究［5］相比，本研究涉及的局部皮瓣種類(lèi)更多，修復(fù)鼻部缺損的范圍更大。鼻唇溝皮瓣是本研究中應(yīng)用最多的一種皮瓣，占49.23%，大部分患者應(yīng)用該皮瓣修復(fù)后取得了比較好的美容效果，僅有1例術(shù)后皮瓣顯得臃腫，主要是因?yàn)樵谄ぐ贽D(zhuǎn)移前未對(duì)皮瓣下的脂肪組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜?。?yīng)用鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部缺損具有以下優(yōu)點(diǎn)：①鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部的亞單位多，包括鼻翼、鼻側(cè)壁、鼻尖，但不宜超過(guò)鼻中線，尤其比較適合老年面部皮膚松弛的患者；②鼻唇溝皮瓣的蒂部選擇比較靈活，可以選擇上、下、內(nèi)、外4個(gè)方向；③鼻唇溝皮瓣血供豐富，不易發(fā)生皮瓣壞死。鼻唇溝區(qū)含有多條知名血管供應(yīng)，如面動(dòng)脈、面橫動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈和內(nèi)眥動(dòng)脈等，同時(shí)與其他動(dòng)脈的分支相吻合，由深至淺形成豐富的皮下動(dòng)脈網(wǎng)，為該處皮瓣提供足夠的灌注壓，使其容易存活，從而成為修復(fù)鼻部缺損創(chuàng)面的主要來(lái)源皮瓣。我們?cè)趯?shí)際的手術(shù)操作中，即使未把主要血管如面動(dòng)脈、內(nèi)眥動(dòng)脈等包含在內(nèi)，所形成的任意皮瓣仍然可存活，較少出現(xiàn)局部供血不足或壞死。本研究中16例應(yīng)用改良菱形皮瓣進(jìn)行修復(fù)，這類(lèi)皮瓣可用于修復(fù)鼻部的亞單位比較多，包括鼻背、鼻側(cè)壁、鼻尖、鼻翼，覆蓋缺損時(shí)所需旋轉(zhuǎn)的角度較小，供區(qū)更容易閉合，缺點(diǎn)是修復(fù)的缺損面積比較小，尤其對(duì)于鼻尖部和鼻翼的缺損，只有在缺損小于0.8 cm×0.8 cm時(shí)才考慮用改良菱形皮瓣修復(fù)。本文中1例患者改良菱形皮瓣術(shù)后出現(xiàn)局部切口瘢痕增生是因?yàn)槠ぐ赀h(yuǎn)端修剪過(guò)度，真皮下血管網(wǎng)受到破壞，皮瓣遠(yuǎn)端壞死。對(duì)于鼻尖和鼻翼部的缺損，雖然有較多的修復(fù)方法可以選擇，但雙葉皮瓣對(duì)于修復(fù)小于2.0 cm×2.0 cm的鼻尖和鼻翼缺損是一種較好選擇。雙葉皮瓣是一種局部旋轉(zhuǎn)易位皮瓣，皮瓣的色澤、質(zhì)地、厚度與受區(qū)相近，具有旋轉(zhuǎn)靈活、切口瘢痕不明顯、愈合后較平整等優(yōu)點(diǎn)，本研究中我們應(yīng)用雙葉皮瓣修復(fù)鼻部缺損共12例。臨床中雙葉皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)選擇在缺損部位一側(cè)皮膚相對(duì)松弛處，使兩個(gè)葉瓣各自與覆蓋的缺損在色澤和質(zhì)地上相近。最初設(shè)計(jì)的雙葉皮瓣兩長(zhǎng)軸之間及其與缺損區(qū)長(zhǎng)軸之間的夾角分別呈90度，皮瓣轉(zhuǎn)移后張力較大，“貓耳”畸形明顯，經(jīng)過(guò)改進(jìn)將供瓣區(qū)與缺損區(qū)長(zhǎng)軸之間的夾角均控制在40～60度，極大地改善了皮瓣修復(fù)后的外觀。另外鼻部血供豐富，在形成雙葉皮瓣時(shí)不必刻意考慮血供來(lái)源，無(wú)需攜帶知名血管。在以往的報(bào)道中，雙葉皮瓣大多應(yīng)用于白色人種，可以取得較佳的修復(fù)效果，對(duì)于有色人種患者，鼻背的瘢痕即使在成熟后也比較明顯［6］。本組行雙葉皮瓣術(shù)的患者均接受壓力治療、硅凝膠制品或激光治療等預(yù)防瘢痕增生，鼻背部均未形成瘢痕，取得不錯(cuò)的美容效果。當(dāng)鼻尖部創(chuàng)面在0.8 cm×0.8 cm～2.5 cm×2.5 cm時(shí)，額鼻部皮瓣是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。本研究中5例患者選用額鼻皮瓣修復(fù)鼻根部和鼻背部及鼻尖部缺損。由于額鼻皮瓣蒂部包含內(nèi)眥血管，皮瓣在長(zhǎng)寬上有較大的變化空間，因此無(wú)需擔(dān)心蒂部狹窄帶來(lái)的血運(yùn)障礙；因蒂部較窄，皮瓣旋轉(zhuǎn)后形成的褶皺畸形不大，修復(fù)后切口縫合線位于不顯著的鼻側(cè)面和額部正中不易發(fā)生瘢痕的部位，因此有較好的美容效果。

本組病例提示，在用局部皮瓣修復(fù)鼻部缺損時(shí)需要根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小、位置、形狀及周?chē)つw情況合理設(shè)計(jì)皮瓣，選用合適的局部皮瓣進(jìn)行修復(fù)可以取得較好的美容效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突