王小洪　邢鴻基　何祖權(quán)　歐陽城　劉子弘

【摘要】 目的：探討閉合復(fù)位近端防旋內(nèi)釘（PFNA）對老年股骨粗隆骨折（FPF）患者并發(fā)癥及恢復(fù)效果的影響。方法：選取2013年5月-2017年12月本院收治的老年FPF患者178例，依據(jù)治療方法分為PFNA組和置換組，每組各89例，PFNA組給予閉合復(fù)位PFNA術(shù)治療，置換組給予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。結(jié)果：相較于置換組的切口長度、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，PFNA組均明顯較低，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。相較于術(shù)前，兩組Harris評分明顯較高（P<0.05），PFNA組和置換組術(shù)后Harris評分和關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，閉合復(fù)位PFNA術(shù)治療老年FPF也具有良好的治療療效，能夠?qū)崿F(xiàn)對患者并發(fā)癥及手術(shù)創(chuàng)傷發(fā)生的有效減少，便于患者的身體恢復(fù)，值得臨床做進一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 閉合復(fù)位; 近端防旋內(nèi)釘; 老年; 股骨粗隆骨折; 并發(fā)癥; 恢復(fù)效果

The Effect of Closed Reduction Proximal Femoral Nail Antirotation on the Complications and Recovery Effect in Elderly Patients with Femoral Peritrochanteric Fracture/WANG Xiaohong，XING Hongji，HE Zuquan，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（19）：-142

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of closed reduction of proximal anti-rotation internal nail（PFNA）on complications and recovery of elderly patients with femoral trochanteric fracture（FPF）.Method：178 elderly FPF patients admitted to our hospital from May 2013 to December 2017 were divided into PFNA group and replacement group according to the treatment method，89 cases in each group.The PFNA group was treated with closed reduction PFNA，the replacement group was given hip replacement.Result：Compared with the incision length，hospital stay，complication rate，intraoperative blood loss and postoperative drainage in the replacement group，the PFNA group were significantly lower，the difference was significant（P<0.05）.Compared with the preoperative，Harris score was significantly higher in the PFNA and replacement group at postoperative（P<0.05），and the postoperative Harris score and joint function were basically the same in the PFNA group and the replacement group，with no statistical difference（P>0.05）.Conclusion：Compared with hip replacement，closed reduction PFNA has a good therapeutic effect on elderly FPF，which can effectively reduce the complications and surgical trauma of patients and facilitate the recovery of patients.It is worthy of further promotion in clinical practice.

【Key words】 Closed reduction; Proximal femoral nail antirotation; Elderly; Femoral peritrochanteric fracture; Complications; Recovery effect

First-authors address：Chaozhou Xiangqiao District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Chaozhou 521011，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.19.036

股骨粗隆骨折（FPF）是髖部的常見骨折之一，好發(fā)于老年群體，多由間接外暴力所致，且其發(fā)病情況隨著近些年社會老齡化而逐漸上升，對老年患者身體健康產(chǎn)生嚴重影響[1]?，F(xiàn)如今，因其生活質(zhì)量差、保守治療時間長，所以在FPF治療中外科手術(shù)成為第一選擇，其中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上常用且療效被認可的術(shù)式，但其手術(shù)創(chuàng)傷性大，患者術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥、恢復(fù)慢等，尤其是老年患者[2]。而近年來，有研究顯示閉合復(fù)位近端防旋內(nèi)釘（PFNA）術(shù)被應(yīng)用于FPF治療中，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點，但其對老年FPF的治療作用尚存在爭議[3]?；诖耍狙芯客ㄟ^給予髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、PFNA術(shù)治療對老年患者恢復(fù)效果和并發(fā)癥進行探討，便于提供給老年FPF臨床術(shù)式以一定依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年5月-2017年

12月老年FPF患者178例，（1）納入標準：無伴有嚴重性神經(jīng)、血管以及其他部位骨折損傷，就診時間<12 h;經(jīng)實驗室、病史、臨床癥狀、X線證實為FPF[4];無精神病病史，年齡60～85歲。（2）排除標準：骨腫瘤、骨結(jié)核等病理性、陳舊性骨折;存在心、肝、腎等嚴重性疾病;拒絕或中途退出本次研究;妊娠期、哺乳期女性或有惡性腫瘤。此研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過，患者均簽署知情同意書。在遵從1︰1比例下，按照治療方法同時按照入院順序分為置換組及PFNA組，每組各89例。

1.2 方法

1.2.1 閉合復(fù)位PFNA術(shù) PFNA組患者行常規(guī)術(shù)前準備，包含腰硬聯(lián)合麻醉、消毒鋪巾、CT或X線檢查骨折等，完畢后取仰臥位、患側(cè)臀部稍墊高、助手雙手固定髂嵴，糾正短縮，持續(xù)牽引、提拉膝關(guān)節(jié)向前、維持復(fù)位并糾正頸干角、順勢牽引骨折端、稍內(nèi)旋下漸伸直患肢，術(shù)者一手肘關(guān)節(jié)繞過患膝關(guān)節(jié)后側(cè)，另外一手握住患肢小腿部，且觀察復(fù)位情況是基于C型X線機透視下，若不滿意需把1～2枚3.5 mm斯氏針經(jīng)皮從前向后于股骨頸置入，且輔助復(fù)位選擇矢狀面行撬撥骨折近端前屈、撬撥骨折近端后移之下，再置入斯氏針于股骨中線外側(cè)腹股溝中點下6 cm處實施輔助復(fù)位，移到小粗隆上方行撬撥，到近骨折端冠狀面回撤5 mm并輔助復(fù)位，當滿意后作一3～5 cm的外側(cè)切口于大粗隆頂端以5～10 cm處，進針點鉆入1枚，且選擇的是導(dǎo)針粗隆頂點稍外側(cè)，除此之外在確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)后，取恰當直徑、長度的PFNA主釘，沿導(dǎo)針充分擴髓輕輕旋入股骨近端，拔出導(dǎo)針并調(diào)整于股骨頸中下半部分是主釘插入深度、位置部位，同時切入遠端鎖定螺釘、定位孔鉆孔、測深，滿意后實施一定的抗感染處理，包含引流放置、縫合、止血等，允許的情況下盡早指導(dǎo)關(guān)節(jié)的背伸、跖屈等功能鍛煉等，且患者每月至少復(fù)查1次X線至骨折愈合以了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定植入物位置，按患者恢復(fù)情況盡早指導(dǎo)下地負重鍛煉。

1.2.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 置換組患者術(shù)前準備同PFNA組，完畢后取健側(cè)臥位充分暴露骨折端，開10～12 cm、關(guān)節(jié)囊于患側(cè)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，并積極行股骨頸截骨處理，于股骨小粗隆上1.5 cm處（保留大、小粗隆骨折塊、髖臼盂唇，盡量保留轉(zhuǎn)子間骨折塊及附著筋膜），經(jīng)鋼絲固定脫落骨折塊，且需把小轉(zhuǎn)子連帶其上方股骨復(fù)位后，取擴髓器實施股骨側(cè)擴髓，選擇直徑、長度的人工假體型號[購自上海強生醫(yī)療器材有限公司的全髖關(guān)節(jié)假體：主要由鈷鉻鉬合金股骨頭、表面微孔涂層的近端套管、Ti-6Al-4V鈦合金股骨柄等組成，頸桿角為135°，錐角2￠為3.00～6.00）安裝置入，注意保持假體的股骨頭同大轉(zhuǎn)子的頂端對線對位，術(shù)畢處理同PFNA組，術(shù)后處理中，患者7 d后可按患者恢復(fù)情況指導(dǎo)下地負重鍛煉，其余處理均同

PFNA組。

1.3 指標觀察和標準 所有患者于術(shù)前、術(shù)后采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評估髖關(guān)節(jié)功能，之后隨訪6個月的時間，通過電話、復(fù)診等方式進行，統(tǒng)計分析所有患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口長度、住院時間、負重鍛煉時間、并發(fā)癥、關(guān)節(jié)功能等情況;其中Harris評分選擇人工計分法[5]，當患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越良好則獲得的得分越高，共9項合計100分，60～75分為中，<60分為差，>90分為優(yōu)，75～89分為良，Cronbachα 信度系數(shù)為0.875，效度系數(shù)為0.841，并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓、劇痛、皮下水腫、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行處理，經(jīng)Epidata數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 PFNA組男49例，女40例;依據(jù)致傷原因分為交通傷20例，高墜傷38例，碰摔傷31例;依據(jù)骨折AO分型分為A型51例，B型38例;年齡60～83歲，平均（73.47±6.24）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）值28.67～29.13 kg/m2，平均（24.16±4.32）kg/m2;就診時間1～9 h，平均（4.48±1.53）h。置換組男51例，女38例;依據(jù)致傷原因分為交通傷19例，高墜傷40例，碰摔傷30例;依據(jù)骨折AO分型分為A型53例，B型36例;年齡60～84歲，平均（73.03±6.21）歲;BMI值28.63～29.19kg/m2，平均（24.22±4.36）kg/m2;就診時間1～9 h、平均（4.53±1.58）h。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比 相較于置換組的切口長度、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量，PFNA組均明顯較低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 相較于置換組，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率顯著較低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=7.126，P=0.007），見表2。

2.4 兩組Harris評分和關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)前，PFNA組和置換組Harris評分基本相同，差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）;相較于術(shù)前，置換組和固定組術(shù)后Harris評分均顯著較高（P<0.05）。PFNA組和置換組術(shù)后Harris評分和關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率基本相同，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3、圖1、2。

3 討論

FPF可造成功能障礙、腫脹、壓痛等癥狀，是常見于老年患者的骨折類型之一，假設(shè)不選擇及時化的處理，則會對患者的生活質(zhì)量及身體健康產(chǎn)生嚴重影響，引起殘疾的發(fā)生[6]。現(xiàn)如今主要的治療方式選擇的是外科手術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥、重建關(guān)節(jié)功能是治療的關(guān)鍵，PFNA術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上較為常用的術(shù)式，但不同術(shù)式間療效差異顯著，且尚未對術(shù)式的選擇標準進行統(tǒng)計，所以選取安全、合理、有效術(shù)式意義重大[7-8]。

目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，臨床上積累了大量的成功經(jīng)驗，其治療療效已得到充分的肯定，具有關(guān)節(jié)活動好，可早期下地活動，減少長期臥床并發(fā)癥等優(yōu)點，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)功能[9-10]。但有研究表明，在手術(shù)過程中髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，粗隆部血運豐富，特別是容易損傷到老年患者的周圍組織，其多存在骨質(zhì)疏松、體質(zhì)差、骨質(zhì)差等問題，常易導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及恢復(fù)緩慢[11-12]。而有研究表明，閉合復(fù)位PFNA術(shù)是FPF常用的內(nèi)固定術(shù)式之一，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、力學穩(wěn)定性良好等特點，通過置入其特制的螺旋刀片，既有防旋功能，又可減少骨量丟失，可有效改善患者的關(guān)節(jié)功能，無須行切口，可通過牽引的閉合復(fù)位，便于患者術(shù)后恢復(fù)，有效減少術(shù)中創(chuàng)傷[13-15]。

對此，此次研究通過實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、PFNA術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)相較于置換術(shù)，PFNA組術(shù)中切口長度、住院時間、出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥發(fā)生率均顯著較低，表明與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，閉合復(fù)位PFNA術(shù)便于患者的身體康復(fù)，同時有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥情況。大概是因髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，其術(shù)中需廣泛游離皮下組織、較大的切口（10～12 cm）、

截骨處理等，易對粗隆部周圍血管、軟組織、神經(jīng)組織等造成較大的損傷，導(dǎo)致術(shù)中出血量增加，而老年患者器官處于衰退階段使其耐受能力較差[16]，故常易增加皮下水腫、切口感染、下肢深靜脈血栓、劇痛等并發(fā)癥發(fā)生的風險，且可能由于術(shù)中操作較嚴重地損害了粗隆部豐富血運，易影響患者術(shù)后的恢復(fù)，表現(xiàn)為術(shù)后引流量較多、住院時間較長。而在PFNA術(shù)治療中，可能由于其先采用閉合復(fù)位，可有效避免切開復(fù)位中的切口營造、對骨膜、骨折周圍軟組織等損傷，有利于保護骨折周圍的骨膜、血運而減少術(shù)中的創(chuàng)傷性操作，且其在修復(fù)骨折時，所需造的切口（3～5 cm）、游離皮下組織、截骨處理等創(chuàng)傷性操作較髖關(guān)節(jié)置換術(shù)少，可進一步減少對骨膜、骨折周圍軟組織等的損傷，有利于減少醫(yī)源性破壞骨膜等產(chǎn)生的骨膜、血液供應(yīng)損害，為患者術(shù)后康復(fù)提供良好的條件，表現(xiàn)為術(shù)后引流量、住院時間較低。同時，研究中置換組和固定組術(shù)后Harris評分明顯高于術(shù)前，PFNA組和置換組Harris評分和關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率基本相同，表明與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，閉合復(fù)位PFNA術(shù)治療老年FPF也具有良好治療療效。大概是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠幫助獲得早期的穩(wěn)定性，通過置換骨水泥柄快速修復(fù)骨折，便于患者較快地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。而在閉合復(fù)位PFNA術(shù)中，大概是因為閉合復(fù)位遵從遠端就近端、逆循骨折移位路線的原則，且嚴格評估復(fù)位情況，選擇斯氏針應(yīng)用前方皮膚肌肉等，針對復(fù)位困難不滿意者，作為支點進行撬撥[17-18]，協(xié)同旋轉(zhuǎn)、撬撥骨塊，基于水平面、矢狀面、冠狀面等，促使骨塊移動復(fù)位，可有效確保骨折端殘留分離、旋轉(zhuǎn)移位等復(fù)位，從而可有效避免復(fù)位不佳對骨折愈合的不良影響，且通過置入特制的PFNA后[19-20]，結(jié)實、密集本來疏松的松質(zhì)骨，有效擠壓對骨折端周圍的松質(zhì)骨，打入螺旋刀片而形成骨質(zhì)隧道是長方形，抗旋轉(zhuǎn)作用良好，并在鎖定后，自身不會再旋轉(zhuǎn)，確保不易松動退出，以及骨質(zhì)填壓以及理想的錨合，從而可有效確保對骨折的修復(fù)和固定作用，最終達與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)接近的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作用。

綜上所述，與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，閉合復(fù)位PFNA術(shù)治療老年FPF也具有良好的治療療效，便于患者身體恢復(fù)，同時有效減少患者并發(fā)癥及手術(shù)創(chuàng)傷和情況，值得臨床做進一步推廣。

參考文獻

[1]周偉，呂莉慧，黃瑩，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與功能訓(xùn)練對老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后康復(fù)的效果研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（34）：6691-6693.

[2]張廣興.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆不穩(wěn)定骨折療效分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（14）：124-125.

[3]黃東永，黃遠源，李東蓮，等.閉合復(fù)位防旋近段股骨髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定聯(lián)合早期使用降鈣素治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15（3）：330-334.

[4]宋朝虎.股骨粗隆間骨折DR及CT的診斷價值分析[J].中國傷殘醫(yī)學，2014，22（8）：191-192.

[5]史建國，邱南海.生物型與骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折[J].中國組織工程研究，2013，17（26）：4767-4774.

[6] Vidovic D，Matejci A，Ivica M，et al.Approach to distal femurby osteotomy of the patellar distal pole and internal fixation with basket plate in complex articular fracture：report of five cases[J].Acta Clin Croat，2013，2（1）：113-118.

[7]劉雷，方詩元，王敘進，等.股骨頭置換術(shù)與髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效比較[J].安徽醫(yī)藥，2015，19（7）：1306-1309.

[8] Hadji P，Klein S，Gothe H，et al.The epidemiology of os-teoporosis-Bone Evaluation Study（BEST）：an analysis of routine health insurance data[J].Dtsch Arztebl Int，2013，110（4）：52-57.

[9]張剛，秦金薇.關(guān)節(jié)置換法治療老年骨質(zhì)疏松合并股骨粗隆間骨折的療效及骨密度的影響[J].中國衛(wèi)生標準管理，2016，7（24）：37-38.

[10] Dhamangaonkar A C，Joshi D，Goregaonkar A B，et al.

Proximal femoral locking plate versus dynamic hip screw for unstable intertrochanteric femoral fractures[J].J Or-thop Surg（Hong Kong），2013，21（3）：317-322.

[11]朱一元.人工關(guān)節(jié)置換和PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的對比探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（23）：67-68.

[12] Savcaguehi T，Sakagoshi D，Shima Y，et al.Do design adaptations of a trochanteric nail make sense for Asian patients？Results of a muhicenter study of the PFNA-Ⅱ in Japan[J].Injury，2014，45（10）：1624-1631.

[13]陳建軍，王順軍，石軍，等.閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（6）：554-555.

[14] Mann T，Eisler T，Boden H，et al.Larger femoral periprosthetic bone mineral density decrease following total hip arthroplasty for femoral neck tiacture than for osteoarthritis：a prospective，observational cohort study[J].J Orthop Res，2015，33（4）：504-512.

[15] Kouzelis A，Krawas A，Mylonas S，et al.Double axis cephalocondylie fixation of stable and unstable intertro- chanteric fractures：early results in 60 cases with the veronail system[J].Open Orthop J，2014，8（1）：60-68.

[16]陳定中，趙海，唐聞海.股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定與人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效分析[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2015，12（5）：639-640.

[17]張北南，鄧騰孝，黃河，等.閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定在高齡股骨粗隆間骨折患者中的臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（22）：3391-3392.

[18]葛行新，馮虎，魏東.閉合復(fù)位PFNA治療老年不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效觀察[J].徐州醫(yī)學院學報，2016，36（3）：160-162.

[19]嚴宏生，郭錦明，劉俊，等.閉合復(fù)位防旋型股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志，2015，18（5）：613-614.

[20] Liu J J，Shan L C，Dcng B Y，et al.Reason and treatment of failure of proximal femora[ nail antirotation internal fixation for femoral intertrochanteric fractures of senile patients[J].Genet Mol Res，2014，13（3）：5949-5956.