馬小軍

[摘要] 目的 探討人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床療效。 方法 選擇我院2013年4月～2017年4月收治的193例患者隨機(jī)分為觀察組（n=97）和對(duì)照組（n=96）。對(duì)照組采用內(nèi)固定治療，觀察組采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。觀察比較兩組Harris評(píng)分、SF-36評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月，觀察組優(yōu)良率為62.89%，明顯高于對(duì)照組的51.05%（Z=-9.453，P=0.000）。治療后，兩組SF-36評(píng)分與治療前比較均顯著升高（t=12.412，P=0.000;t=10.755，P=0.000）;觀察組SF-36評(píng)分（81.53±18.69）分顯著高于對(duì)照組（74.14±15.29）分（t=3.008，P=0.003）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.12%顯著低于對(duì)照組的13.54%（χ2=5.328，P=0.021）。 結(jié)論 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效顯著，可有效改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，安全性高，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 股骨粗隆間骨折;老年;人工關(guān)節(jié)置換術(shù);內(nèi)固定;Harris評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）21-0078-04

Clinical efficacy of artificial joint replacement for the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fractures

MA Xiaojun

Department of Orthopaedics， Xining Second People's Hospital， Xining 810003， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of artificial joint replacement in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods A total of 193 patients admitted to our hospital from April 2013 to April 2017 were randomly divided into observation group（n=97） and control group （n=96）. The control group was treated with internal fixation and the treatment group was treated with artificial joint replacement. The Harris score， SF-36 score and postoperative complications were observed and compared. Results At 6 months after operation， the excellent and good rate of the observation group was 62.89%， which was significantly higher than that of the control group （51.05%， Z=-9.453， P=0.000）. The SF-36 score of both groups after treatment was significantly higher than that before treatment （t=12.412， P=0.000; t=10.755， P=0.000）. The SF-36 score （81.53±18.69） in the observation group was significantly higher than （74.14±15.29） in the control group （t=3.008， P=0.003）. The incidence of postoperative complications in the observation group was 4.12%， significantly lower than that（13.54%） in the control group（χ2=5.328， P=0.021）. Conclusion Artificial joint replacement is effective in the treatment of femoral intertrochanteric fractures in the elderly. It can effectively improve hip function， improve the quality of life of patients， and has high safety. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Femoral intertrochanteric fracture; Old age; Artificial joint replacement; Internal fixation; Harris score

股骨粗隆間骨折是臨床骨科常見疾病，好發(fā)于老年人群，所占比例高達(dá)80%[1]。該骨折類型多由間接外力所引起，且以粉碎性骨折居多[2]。近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)的不斷加重，老年人群多伴有骨質(zhì)疏松，老年股骨粗隆間骨折患者人數(shù)日益增多[3]。股骨粗隆間骨折患者局部明顯腫脹、疼痛、功能障礙;該部位血運(yùn)較為豐富，但老年人群由于身體機(jī)能的下降及生理負(fù)荷的加重，骨折后并發(fā)癥較多，髖內(nèi)翻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，恢復(fù)較慢，嚴(yán)重影響患者正常生活及生存質(zhì)量[4]。

臨床中，股骨粗隆間骨折的治療主要分為外固定及手術(shù)兩大類，在身體條件允許的前提下，更傾向于早期手術(shù)治療，內(nèi)固定及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床中被廣泛關(guān)注與應(yīng)用[5]。內(nèi)固定采用金屬螺釘、髓內(nèi)針等直接連接固定斷骨;人工關(guān)節(jié)置換術(shù)采用金屬、高分子聚乙烯等材料，制造人工關(guān)節(jié)假體并植入機(jī)體，進(jìn)而代替患病關(guān)節(jié)[6，7]。因此，如何選擇手術(shù)方式，以盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，糾正髖部畸形，改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量，成為臨床研究熱點(diǎn)內(nèi)容[8]。我院于2013年4月～2017年4月共收治老年股骨粗隆間骨折患者193例，采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，旨在為此類患者的臨床手術(shù)治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月～2017年4月來(lái)我院就診的老年股骨粗隆間骨折患者193例，所有患者按照就診順序采用隨機(jī)數(shù)字法按1：1比例隨機(jī)分為觀察組（n=97）與對(duì)照組（n=96）。觀察組，男42例，女55例;年齡61～85歲，平均（74.78±12.71）歲;Evans骨折分型：Ⅰ型19例，Ⅱ型29例，Ⅲ型21例，Ⅳ型18例，Ⅴ型10例;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)34例，Ⅳ級(jí)14例。對(duì)照組，男40例，女56例，年齡60～84歲，平均（74.01±15.57）歲;Evans骨折分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型24例，Ⅲ型26例，Ⅳ型17例，Ⅴ型12例;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)37例，Ⅳ級(jí)11例。兩組患者在性別、年齡等基礎(chǔ)資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診為股骨粗隆間骨折，且為閉合性骨折;②年齡≥60歲;③所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有病理性骨折者;②年齡<60歲者;③患有高血壓、糖尿病等不適宜進(jìn)行手術(shù)者;④患有心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

1.3方法

所有患者入院后常規(guī)全面檢查，控制其他內(nèi)科疾病后行手術(shù)治療。觀察組患者給予人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，根據(jù)患者實(shí)際狀況選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。囑患者健側(cè)側(cè)臥位，硬膜外麻醉，手術(shù)切口選自髖關(guān)節(jié)后外側(cè)。全髖關(guān)節(jié)置換中，鈍性分離肌肉組織，切開關(guān)節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方位置斜行截骨，截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，髖臼暴露，清除髖關(guān)節(jié)內(nèi)增生的炎性滑膜組織等，髖臼銼清理髖臼，去除軟骨，安放髖臼假體。復(fù)位關(guān)節(jié)，修復(fù)梨狀肌，固定縫合，負(fù)壓引流。半髖關(guān)節(jié)置換中，切開關(guān)節(jié)囊，離斷股骨頸，取出股骨頭后，髓腔擴(kuò)髓處理，安放假體，鋼絲克氏針固定骨折斷端，固定縫合，負(fù)壓引流。

對(duì)照組給予內(nèi)固定，根據(jù)患者實(shí)際狀況選擇股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)或鋼板固定術(shù)。股骨近端髓內(nèi)釘固定術(shù)中，囑患者仰臥位，抬高患側(cè)髖關(guān)節(jié)，在牽引力的作用下，利用C臂X線透視進(jìn)行復(fù)位處理。手術(shù)切口選自大腿外側(cè)，大轉(zhuǎn)子切開，將導(dǎo)針置入大粗隆頂端1/3位置，沿股骨長(zhǎng)軸方向擴(kuò)髓，連接髓內(nèi)釘，觀察復(fù)位良好，插入螺旋刀片及鎖定針，螺釘加壓，固定縫合，負(fù)壓引流。鋼板固定術(shù)中，囑患者仰臥位，在牽引力的作用下，利用C臂X線透視進(jìn)行復(fù)位處理。手術(shù)切口選自大粗隆下端位置，導(dǎo)針置入，擴(kuò)髓，將動(dòng)力寬螺釘固定加壓，于骨板外接套筒鋼板，固定縫合，負(fù)壓引流。所有患者術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染，合適的康復(fù)鍛煉，科學(xué)飲食指導(dǎo)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）隨訪半年，采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)100%，無(wú)疼痛癥狀，生活自理;良：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)≥80%，可伴有輕微疼痛，生活基本自理;有效：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)≥50%，有明顯疼痛但可忍受，生活尚可自理;無(wú)效：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)<50%，有明顯疼痛，生活不能自理[9，10]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）觀察骨折愈合時(shí)間及并發(fā)癥等指標(biāo)情況。（3）生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）[11]對(duì)所有患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括軀體疼痛、生理功能、總體健康、生理職能、活力、社會(huì)功能、心理功能、情緒職能8個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較經(jīng)Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月，觀察組整體療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-9.453，P=0.000）。而觀察組優(yōu)良率62.89%與對(duì)照組51.05%比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=2.762，P=0.097）。見表1。

2.2 兩組SF-36評(píng)分比較

治療后，兩組SF-36評(píng)分與治療前比較均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.412，P=0.000;t=10.755，P=0.000）。其中兩組軀體疼痛、生理功能、生理職能、活力、社會(huì)功能、情緒職能與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組總體健康、心理功能與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組SF-36評(píng)分（81.53±18.69）分顯著高于對(duì)照組的（74.14±15.29）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.008，P=0.003），其中兩組軀體疼痛、生理功能、活力、社會(huì)功能、情緒職能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組總體健康、生理職能、心理功能比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.12%顯著低于對(duì)照組的13.54%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.328，P=0.021），見表3。

3 討論

股骨粗隆間骨折又稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是指股骨頸基部到小粗隆水平的骨折，是臨床中較為常見的骨折類疾病。該病發(fā)病率較高，約占所有髖部骨折的70%[11，12]。骨質(zhì)疏松是老年人群發(fā)生股骨粗隆間骨折的最大危險(xiǎn)因素。另一方面，股骨粗隆位于股骨頸和股骨干之間位置，需同時(shí)承受內(nèi)側(cè)壓應(yīng)力及外側(cè)張應(yīng)力，兩種作用力共同起效，產(chǎn)生剪應(yīng)力，受力存在特殊性。而且，附加局部旋轉(zhuǎn)力、拉伸力的共同作用，導(dǎo)致股骨粗隆間骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，嚴(yán)重影響患者正常生活。

臨床中，關(guān)于股骨粗隆間骨折的治療主要包括手術(shù)治療及保守治療兩大類。保守治療是臨床傳統(tǒng)治療模式，但該方法治療周期較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)持續(xù)制動(dòng)，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期牽引臥床，胃腸功能受到影響，膝關(guān)節(jié)僵硬、功能障礙，容易產(chǎn)生骨折愈合畸形、患肢萎縮等并發(fā)癥狀;且長(zhǎng)期臥床可導(dǎo)致失用性骨質(zhì)疏松，進(jìn)而引發(fā)下肢靜脈血栓、褥瘡、肺部感染等的發(fā)生，死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯上升[13]。因此，保守治療存在一定局限性;近年來(lái)，隨著手術(shù)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，手術(shù)治療被廣泛推薦使用，臨床效果明顯，可有效改善患者預(yù)后[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月觀察組Harris評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，與羅成輝[20]等的研究結(jié)果基本相符;提示人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高臨床治療效果，改善患者髖關(guān)節(jié)功能。而且，通過(guò)SF-36評(píng)估生活質(zhì)量發(fā)現(xiàn)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可以顯著提高術(shù)后患者生活質(zhì)量，尤其對(duì)于軀體疼痛、生理功能、活力、社會(huì)功能、情緒職能方面的恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

近年研究發(fā)現(xiàn)，由于骨質(zhì)疏松的存在，內(nèi)固定術(shù)導(dǎo)致患肢縮短畸形、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻的概率較高，術(shù)后可出現(xiàn)愈合不良、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥，最終影響手術(shù)效果，臨床使用受到一定局限性[15]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)通過(guò)機(jī)械固定，對(duì)損傷進(jìn)行復(fù)位調(diào)整，及時(shí)恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，不需要骨折愈合[16]。該手術(shù)可充分填壓骨質(zhì)，有效減少骨量流失，增加承受能力，最終有效發(fā)揮關(guān)節(jié)抗壓能力及抗旋轉(zhuǎn)能力[17]。另一方面，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可盡早下床進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，減少生理負(fù)荷，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)患者生存期限[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，考慮原因?yàn)橛^察組患者術(shù)后可以盡早下床康復(fù)鍛煉，有效減少了患肢萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);另一方面，盡早下床可有效避免長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的胃腸功能紊亂、感染、褥瘡等的發(fā)生率，安全性更高。值得注意的是，手術(shù)操作一定要輕柔，防止股骨穿孔及骨裂等的發(fā)生;認(rèn)真細(xì)致清理髖臼，避免碎骨片等掉落進(jìn)而影響髖關(guān)節(jié)功能;對(duì)骨折塊較大的部位，要爭(zhēng)取最大復(fù)位，減少髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡缺失;細(xì)致縫合，完整后部結(jié)構(gòu)[19，20]。

綜上所述，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效顯著，可有效改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，安全性高，值得推廣應(yīng)用。而且隨著3D打印技術(shù)在骨科中的應(yīng)用，可以極大提高個(gè)性化制定水平，以進(jìn)一步提高術(shù)后舒適度，并減少下肢縮短、骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

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