張曉英 嵇朝暉

[摘要] 目的 觀察分析重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生的危險(xiǎn)因素及防治措施。 方法 選取我院2016年3月～2018年3月ICU收治的實(shí)施機(jī)械通氣治療患者為研究對(duì)象，根據(jù)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)分為觀察組（VAP患者）及對(duì)照組（未發(fā)生VAP患者），觀察并對(duì)比兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、病原菌具體分布情況及預(yù)后。 結(jié)果 觀察組留置胃管、深靜脈導(dǎo)管、抑酸劑與H2的應(yīng)用、高齡、機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、營(yíng)養(yǎng)不良、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用、慢性肺疾病等危險(xiǎn)因素占比均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;進(jìn)行多因素Logistic回歸分析表明，留置胃管、深靜脈導(dǎo)管、抑酸劑與H2的應(yīng)用、高齡、機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、營(yíng)養(yǎng)不良、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用、慢性肺疾病是ICU患者機(jī)械通氣VAP發(fā)生的獨(dú)立影響因素。觀察組患者病原菌培養(yǎng)菌株為235株，其中146株（62.1%）革蘭陰性菌（G-桿菌），37株（15.7%）革蘭陽(yáng)性菌（G+球菌），其余52株（22.1%）為真菌;觀察組死亡率（34.2%）高于對(duì)照組（2.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。G-桿菌對(duì)頭孢他啶、亞胺培南/西司他汀及哌拉西林/他唑巴坦有著相對(duì)較低的耐藥性。G+球菌中以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主，且二者對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感性為100.0%。 結(jié)論 ICU使用機(jī)械通氣治療患者VAP發(fā)生危險(xiǎn)因素多，應(yīng)根據(jù)患者具體情況盡量將機(jī)械通氣時(shí)間減少，對(duì)ICU內(nèi)消毒隔離等基礎(chǔ)措施進(jìn)行加強(qiáng)，以有效控制VAP發(fā)生，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎;機(jī)械通氣;危險(xiǎn)因素;預(yù)防措施

[中圖分類號(hào)] R563.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）20-0108-04

Risk factors and preventive measures of ventilator-associated pneumonia in ICU patients

ZHANG Xiaoying? ?JI Zhaohui

Department of Emergency， the First Peoples Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000，China

[Abstract] Objective To observe and analyze the risk factors and prevention measures of ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients in intensive care unit （ICU）. Methods Patients who underwent mechanical ventilation in ICU of our hospital from March 2016 to March 2018 were enrolled in the study. They were divided into observation group （VAP patients） and control group（no VAP patients） according to the VAP diagnostic criteria. The risk factors， clinical features， specific distribution of pathogens and prognosis of the two groups were observed and compared. Results In the observation group， proportions of risk factors including the application of gastric tube， deep vein catheter， antacid and H2， advanced age， mechanical ventilation time >3 d， malnutrition， application of adrenal cortex hormones， and chronic lung disease were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed indwelling gastric tube， deep vein catheter， antacid and H2 application， advanced age， mechanical ventilation time>3 d， malnutrition， adrenal cortical hormone application， and chronic lung diseases were independent influencing factors for the occurrence of mechanical ventilation VAP in ICU patients. The number of pathogen culture strains of the observation group was 235， of which 146（62.1%） were Gram-negative bacteria （G-bacillus）， 37 （15.7%） were Gram-positive bacteria （G+ cocci）， and the remaining 52 （22.1%） were fungus. The mortality rate of the observation group （34.2%） was higher than that of the control group （2.6%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. G-bacilli had relatively low resistance to ceftazidime， imipenem statin and piperacillin tazobactam. G+ cocci were mainly Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus， and their sensitivity to vancomycin was 100.0%. Conclusion There are many risk factors for VAP in patients using mechanical ventilation in ICU. The mechanical ventilation time should be reduced as much as possible according to the patients' specific conditions. The basic measures such as disinfection and isolation in the ICU should be strengthened to effectively control the occurrence of VAP and reduce the risk of death.

[Key words] Ventilator-associated pneumonia; Mechanical ventilation; Risk factors; Preventive measures

ICU是整個(gè)醫(yī)院部門中使用呼吸機(jī)最為頻繁的科室，因此也導(dǎo)致ICU成為整個(gè)醫(yī)院部門中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）發(fā)生最為密集的科室[1，2]。對(duì)于危重癥患者而言，臨床救治時(shí)使用呼吸機(jī)是治療的關(guān)鍵，然而呼吸機(jī)的長(zhǎng)時(shí)間使用也增加了患者VAP發(fā)生幾率，VAP是臨床上常見(jiàn)的也是最為嚴(yán)重的醫(yī)院感染性疾病之一，VAP患者發(fā)病率不斷上升使其成為首要的威脅機(jī)械通氣患者生命的重大問(wèn)題[3，4]。諸多臨床研究證實(shí)，使用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣患者發(fā)生VAP幾率為9%～70%，患者在救治期間一旦合并VAP，不僅增加臨床治療難度，更甚者將威脅患者生命安全，ICU患者若伴發(fā)VAP，其死亡率為15%～45%[5，6]。為對(duì)ICU使用呼吸機(jī)患者VAP發(fā)生情況進(jìn)行更好的防控，本研究對(duì)我院2016年3月～2018年3月收治的ICU機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d的患者臨床資料進(jìn)行分析，旨在觀察患者VAP發(fā)生危險(xiǎn)因素，并針對(duì)該危險(xiǎn)因素提出具體的預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月～2018年3月ICU收治的實(shí)施機(jī)械通氣治療患者為研究對(duì)象，機(jī)械通氣時(shí)間均≥2 d，選擇73例發(fā)生VAP為觀察組，77例未發(fā)生VAP患者為對(duì)照組。觀察組男43例，女30例;年齡32～80歲，平均（57.48±8.64）歲;機(jī)械通氣時(shí)間2～30 d，平均（16.74±6.51）d;基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑尾?0例，腦血管疾病21例，多發(fā)性創(chuàng)傷10例，腫瘤4例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者及其他疾病者8例。對(duì)照組男44例，女33例;年齡31～81歲，平均（58.41±8.74）歲;機(jī)械通氣時(shí)間2～30 d，平均（16.45±6.57）d;基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑尾?2例，腦血管疾病22例，多發(fā)性創(chuàng)傷12例，腫瘤4例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染者及其他疾病者7例。兩組患者在性別、年齡、機(jī)械通氣時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 調(diào)查方法

通過(guò)對(duì)患者性別、年齡、相關(guān)危險(xiǎn)因素、主要疾病基礎(chǔ)、病原菌分布、病原菌耐藥特點(diǎn)、臨床特點(diǎn)、疾病轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南（草案）》[7]確定VAP確診標(biāo)準(zhǔn)：①使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間≥2 d后發(fā)生的肺炎;②發(fā)生肺炎后的胸片檢查顯示，同發(fā)生VAP前胸片相比，患者出現(xiàn)新炎癥病灶或肺內(nèi)浸潤(rùn)性陰影;③濕性啰音或肺實(shí)變征。符合上述條件者需具備下列條件：①血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)（White blood cell，WBC）>10×1010/L或<4×1010/L;②伴或不伴核左移;③發(fā)病后經(jīng)氣管分泌物中發(fā)現(xiàn)新病原體;④體溫>37.5℃;⑤呼吸道分泌物明顯增多且呈膿性。

1.4 標(biāo)本采集

利用帶標(biāo)本的收集瓶及一次性無(wú)菌吸痰管，通過(guò)氣管導(dǎo)管對(duì)氣道內(nèi)分泌物進(jìn)行提取后，即刻送檢。

1.5 藥敏試驗(yàn)與鑒定

根據(jù)常規(guī)方法對(duì)細(xì)菌實(shí)施分離，利用法國(guó)梅里埃公司提供的API細(xì)菌鑒定板條及ATB-Expression分析儀進(jìn)行鑒定。使用英國(guó)Oxoid公司提供紙片，利用K-B法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。根據(jù)CLSI-NCCLStl2007年藥敏規(guī)定判斷藥敏結(jié)果。使用API系統(tǒng)進(jìn)行真菌鑒定，質(zhì)控菌株包括肺炎克雷伯菌（ATCC700603）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922）及金黃色葡萄球菌（ATCC25923）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)ICU患者機(jī)械通氣VAP發(fā)生的可能影響因素進(jìn)行單因素分析，采用Logistic回歸分析研究ICU患者機(jī)械通氣VAP發(fā)生的獨(dú)立影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

包括宿主防御機(jī)制減弱、病原菌侵襲風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)會(huì)上升等。ICU機(jī)械通氣患者危險(xiǎn)因素包括留置胃管、深靜脈導(dǎo)管、抑酸劑與H2的應(yīng)用、高齡、機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、營(yíng)養(yǎng)不良、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用、慢性肺疾病等，觀察組患者各危險(xiǎn)因素發(fā)生情況占比均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2多因素分析

將單因素分析P<0.05的因素作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，方法選擇逐步進(jìn)入法，進(jìn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05和0.10，留置胃管、深靜脈導(dǎo)管、抑酸劑與H2的應(yīng)用、高齡、機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、營(yíng)養(yǎng)不良、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用、慢性肺疾病是ICU患者機(jī)械通氣VAP發(fā)生的獨(dú)立影響因素。見(jiàn)表2。

2.3 病原菌分布

對(duì)觀察組73例VAP患者呼吸道分泌物標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)共培養(yǎng)出235株病原菌，其中146株革蘭陰性菌（G-桿菌），占62.1%;37株革蘭陽(yáng)性菌（G+球菌），占15.7%;其余52株為真菌，占22.1%，且真菌同其他陰性菌共存。見(jiàn)表3。

2.4 病原菌耐藥性

G-桿菌對(duì)頭孢他啶、亞胺培南/西司他汀及哌拉西林/他唑巴坦有著相對(duì)較低的耐藥性。G+球菌中以表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主，且二者對(duì)萬(wàn)古霉素的敏感性為100.0%，見(jiàn)表4、5。150例患者治療時(shí)使用抗菌藥物均≥2種，其中111例患者使用2種抗菌藥，39例使用3種，抗菌藥物的使用時(shí)間均>20 d，其中時(shí)間最長(zhǎng)為72 d。

2.5 治療結(jié)果、死亡原因

73例VAP患者中，25例（34.2%）死亡，其中8例（32.0%）為原發(fā)病死亡，13例（52.0%）為多器官衰竭，3例（12.0%）感染性休克，1例（4.0%）放棄治療。而對(duì)照組77例未發(fā)生VAP患者中有2例（2.6%）死亡，均為原發(fā)病死亡。觀察組死亡率（34.2%）高于對(duì)照組（2.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.549，P<0.05）。

3 討論

VAP屬于特殊且常見(jiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎的一種，是指患者在使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣>2 d后出現(xiàn)的非實(shí)質(zhì)性炎癥，屬于常見(jiàn)的機(jī)械通氣治療并發(fā)癥[8]。對(duì)患者實(shí)施機(jī)械通氣，需為患者進(jìn)行人工氣道的建立，實(shí)施氣管切開、氣管插管等諸多侵入性的有創(chuàng)操作，有創(chuàng)操作的實(shí)施極易對(duì)黏膜上皮造成損傷，使得黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)功能明顯降低，致使上呼吸道防御功能明顯下降，從而方便病原菌的侵入與感染[9，10]。此外，因開放的人工氣道，將導(dǎo)致氣道內(nèi)原有的正常生理環(huán)境出現(xiàn)變化，患者咽反射減弱，上氣道溫濕功能及屏障將明顯減弱甚至喪失，嚴(yán)重破壞上氣道天然屏障，氣道內(nèi)正常環(huán)境將發(fā)生異樣改變;與此同時(shí)插管帶來(lái)的損傷將對(duì)氣道黏膜防御機(jī)制產(chǎn)生破壞作用，纖毛清除能力及吞咽功能被削弱，細(xì)菌可沿氣管插管與氣道間間隙或直接進(jìn)入下呼吸道從而誘發(fā)感染[11，12]。本研究進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示留置胃管、深靜脈導(dǎo)管、抑酸劑與H2的應(yīng)用、高齡、機(jī)械通氣時(shí)間>3 d、營(yíng)養(yǎng)不良、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用、慢性肺疾病均是ICU患者機(jī)械通氣VAP發(fā)生的獨(dú)立影響因素。因此在在實(shí)施治療時(shí)最大限度避免額外的侵入性操作，能夠明顯預(yù)防AVP發(fā)生。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，73例VAP感染患者中致病菌主要包括G+、G-及真菌，其中G-桿菌占優(yōu)勢(shì)，其次為G+球菌及真菌，同李淑媛等[13]研究結(jié)果相一致。G-桿菌中最為常見(jiàn)的病原菌類型為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及大腸埃希菌，隨著研究的深入并結(jié)合其他研究發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌不斷的占據(jù)主要地位且有將銅綠假單胞菌取代而成為VAP患者主要致病病原菌的趨勢(shì)，該結(jié)果同諸多報(bào)道中的VAP患者以銅綠假單胞菌為主要致病菌的結(jié)論并不相符[14]。G-桿菌中諸多病原菌均為耐藥菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦等均敏感性較好，且鮑曼不動(dòng)桿菌在臨床上感染率有不斷上升的趨勢(shì)，考慮其原因在于：①臨床上治療疾病時(shí)廣泛使用廣譜抗生素，使得大量的敏感致病菌被殺滅，而鮑曼不動(dòng)桿菌有著較強(qiáng)耐藥性卻存活下來(lái);②95%的鮑曼不動(dòng)桿菌將生成頭孢菌素酶，致使頭孢菌素出現(xiàn)廣泛耐藥情況[15]?；颊哒婢腥景l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升考慮與以下幾方面有關(guān)：①患者抵抗能力差、機(jī)體狀態(tài)不佳、長(zhǎng)時(shí)間住院治療導(dǎo)致其發(fā)生交叉感染風(fēng)險(xiǎn)增加;②患者治療過(guò)程中長(zhǎng)時(shí)間大量使用激素及抑制劑，使得機(jī)體抵抗能力變?nèi)?③實(shí)施氣管插管等侵入性有創(chuàng)操作，損傷局部防御機(jī)制，使得病原菌由上呼吸道向下呼吸道蔓延更加容易;④治療過(guò)程中患者長(zhǎng)時(shí)間大量使用廣譜抗生素，致使擁有耐藥條件的致病病原菌不斷增殖，導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào)，從而致使真菌感染風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。劉華龍等[17]研究結(jié)果指出，諸多G-桿菌均對(duì)阿米卡星有著極佳的敏感性，考慮可能與阿米卡星近幾年在臨床上應(yīng)用較少有一定關(guān)聯(lián)性，因此在對(duì)患者實(shí)施經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)可與氨基糖苷類抗生素聯(lián)合使用，以促進(jìn)臨床治療耐藥性降低，使得治療效果提升。此外本研究結(jié)果顯示，耐藥球菌出現(xiàn)耐藥性幾率極高，且多屬于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥、喹諾酮類抗菌藥及青霉素類抗菌藥均有著極高的耐藥性，而對(duì)萬(wàn)古霉素等抗菌藥較敏感，且研究中未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌株。針對(duì)甲氧西林金黃色葡萄球菌感染患者必須實(shí)施嚴(yán)格的隔離治療，并給予患者萬(wàn)古霉素等敏感性高耐藥性低的抗菌藥物治療，在實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)對(duì)抗菌藥物的選擇必須考慮到該細(xì)菌感染疾病。在得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果之前，早期最初的經(jīng)驗(yàn)性治療及抗菌藥物治療均能夠促進(jìn)患者預(yù)后明顯改善，而當(dāng)臨床獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后，則需結(jié)合患者病情及實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者臨床抗菌藥物的使用范圍針對(duì)性的縮小，必要時(shí)可聯(lián)合1種甚至2種及以上抗菌藥物實(shí)施不同抗菌機(jī)制治療，以促進(jìn)治療結(jié)果提升[18-20]。

綜上所述，ICU機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP相關(guān)危險(xiǎn)因素多種多樣，在實(shí)施治療時(shí)最大限度將危險(xiǎn)性降低，避免額外的侵入性操作，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素并對(duì)抗生素用藥情況進(jìn)行調(diào)整、控制患者糖皮質(zhì)激素及抑酸藥的使用、給予患者營(yíng)養(yǎng)支持、采用綜合性的防治措施可減少VAP的發(fā)生，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

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