陳麗娜 韓子華 柯莽

[摘要] 目的 探討認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)老年膀胱癌造口患者自我效能、應(yīng)對(duì)能力及心理健康狀況的影響。 方法 選取2015年6月～2018年6月期間在本院就診的老年膀胱癌行尿道改道腹壁造口術(shù)患者共58例。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各29例。兩組患者均予以常規(guī)的術(shù)后治療與干預(yù)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上予以認(rèn)知行為干預(yù)。兩組患者均干預(yù)3個(gè)月，分別在干預(yù)前后對(duì)患者進(jìn)行自我效能、應(yīng)對(duì)能力及心理健康狀況評(píng)估。 結(jié)果 干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者GSES評(píng)分、SCSQ積極應(yīng)對(duì)總分與消極應(yīng)對(duì)總分均較前有所改善（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者改善的幅度較對(duì)照組更為顯著（P<0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均較治療前有所下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者下降的幅度較對(duì)照組更為顯著（P<0.05）。 結(jié)論? 認(rèn)知行為干預(yù)老年膀胱癌造口患者能有效改善其自我效能與積極應(yīng)對(duì)方式，緩解患者負(fù)性情緒與消極應(yīng)對(duì)方式。

[關(guān)鍵詞] 膀胱癌造口;認(rèn)知行為干預(yù);自我效能;應(yīng)對(duì)能力;心理健康狀況

[中圖分類號(hào)] R473.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）21-0109-04

Influence of cognitive behavioral intervention on self-efficacy， preparedness and response capacity and mental health condition of senile patients with bladder ostomy

CHEN Lina? ?HAN Zihua? ?KE Mang

Department of Urology， Enze Hospital of Taizhou Enze Medical Center （Group） in Zhejiang Province， Taizhou? ?318050， China

[Abstract] Objective To discuss the influence of cognitive behavioral intervention on self-efficacy， preparedness and response capacity and mental health condition of senile patients with bladder ostomy. Methods 58 cases of senile patients with bladder cancer， who were given the urethral retrosternal incision in the hospital during the period from June 2016 to June 2018， were selected and divided into observation group and control group at random， with 29 cases of patients in either group. The patients in two groups were given routine medical treatment and intervention after the operation， and the patients in observation group were given cognitive behavioral intervention， for 3 months for patients in two groups. The self-efficacy， preparedness and response capacity and mental health condition of patients in two groups were evaluated respectively before and after intervention. Results After 3 months' intervention，the GSES， SCSQ positive coping and negative coping scores of patients in two groups were improved（P<0.05 or P<0.01）， and the improvement rates of patients in observation group were much higher than those in control group（P<0.05）. After 3 months' intervention， the SAS and SDS of patients in two groups were declined than before（P<0.05 or P<0.01）， and the declining rates of patients in observation group were higher than those in control group（P<0.05）. Conclusion The cognitive behavior intervention on senile patients with bladder ostomy can effectively improve self-efficacy and positive coping mode and release negative attitude and negative coping mode.

[Key words] Bladder ostomy; Cognitive behavior intervention; Self-efficacy; Coping capacity; Mental health condition

膀胱癌好發(fā)于老年男性，手術(shù)是治療膀胱癌的首選，膀胱全切聯(lián)合尿道改道是最常用的手術(shù)方式，其療效肯定[1-2]。但由于術(shù)后尿道的改變，患者需長(zhǎng)期攜帶尿袋，給其生活和心理造成嚴(yán)重的影響，部分患者會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[3-4]。因此術(shù)后進(jìn)行有效的干預(yù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。認(rèn)知行為干預(yù)能夠通過改變患者的不良認(rèn)知來(lái)達(dá)到提高患者自信心、激發(fā)患者自我效能及應(yīng)對(duì)能力的作用[5-6]。本研究觀察了認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)老年膀胱癌造口患者的自我效能、應(yīng)對(duì)能力及心理健康等情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月～2018年6月期間在本院就診的老年膀胱癌患者共58例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）所有患者均采用手術(shù)治療并通過術(shù)后病理診斷確診為膀胱癌;（2）均接受尿道改道手術(shù)并于腹壁造口。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：（1）伴有其他泌尿系統(tǒng)疾病，如膀胱結(jié)石、膀胱炎等;（2）伴有全身其他部位惡性腫瘤;（3）伴有認(rèn)知功能障礙或精神障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各29例。兩組患者的性別、年齡、病程時(shí)間、腫瘤臨床分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

兩組患者均予以膀胱癌手術(shù)治療并行尿道改道腹壁造口，術(shù)后予以常規(guī)的護(hù)理及干預(yù)，包括術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征、健康知識(shí)宣教、造口護(hù)理、合理飲食、早期康復(fù)指導(dǎo)等。觀察組患者在此治療的基礎(chǔ)上予以認(rèn)知行為干預(yù)，包括：（1）認(rèn)知評(píng)估：采取一對(duì)一的方式評(píng)估患者對(duì)于疾病和預(yù)后的認(rèn)知，觀察患者情緒，了解其心理狀態(tài)、真實(shí)感受和遇到的困難。（2）認(rèn)知干預(yù)：向患者詳細(xì)介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并與患者分享治療成功的病例，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。從家庭及社會(huì)方面等方面給予患者幫助和鼓勵(lì)，緩解患者的負(fù)性情緒。同時(shí)根據(jù)每位患者的心理狀態(tài)及不良認(rèn)知進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，并進(jìn)行再次評(píng)估，對(duì)于未能及時(shí)糾正的錯(cuò)誤認(rèn)知的患者應(yīng)進(jìn)行重復(fù)性的干預(yù)直至其重塑正確的認(rèn)知方式，對(duì)于疾病能夠進(jìn)行正確的應(yīng)對(duì)。（3）行為干預(yù)：指導(dǎo)患者建立健康的飲食習(xí)慣和生活方式，根據(jù)個(gè)體情況制定行為訓(xùn)練方式及訓(xùn)練時(shí)間：包括放松練習(xí)、音樂療法、不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)干預(yù)等，每天2～3次，每次15～30 min。（4）心理治療：由心理醫(yī)師評(píng)估患者的不良情緒和心理障礙，根據(jù)患者情況制定心理干預(yù)措施方案，采用親切的交談方式與患者溝通，緩解患者焦慮、抑郁、恐懼的情緒。兩組患者均干預(yù)3個(gè)月，分別在干預(yù)前與干預(yù)3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行自我效能、應(yīng)對(duì)能力及心理健康狀況評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我效能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]? 采用自我效能量表（General self-efficacy scale，GSES）進(jìn)行自我效能評(píng)估，包括：10個(gè)有關(guān)自我信念的句子，根據(jù)回答情況進(jìn)行評(píng)分，完全不正確為1分、尚可正確為2分、多數(shù)正確為3分、完全正確為4分?？偡?0～40分，得分越高表示患者的自我效能越好。

1.3.2 應(yīng)對(duì)能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[10]? 采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問卷（Simplified coping style questionnaire，SCSQ）進(jìn)行應(yīng)對(duì)能力評(píng)估，包括：20個(gè)有關(guān)應(yīng)對(duì)方式的句子，1～12條反應(yīng)積極應(yīng)對(duì)特點(diǎn)，13～20條反應(yīng)消極應(yīng)對(duì)特點(diǎn)，根據(jù)回答情況進(jìn)行評(píng)分，不采取為1分，偶爾采取為2分，有時(shí)采取為3分，經(jīng)常采取為4分。

1.3.3 心理健康評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[11]? 采用Zung制定的焦慮自評(píng)量表（Self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）進(jìn)行焦慮、抑郁程度評(píng)定。SAS共20小項(xiàng)，按癥狀分為1～4分，20項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加乘以1.25為總分，總分≥50分為焦慮，分?jǐn)?shù)越高焦慮程度越重。SDS共20小項(xiàng)，按癥狀分為1～4分，20項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加乘以1.25為總分，總分≥51分為抑郁，分?jǐn)?shù)越高表示患者的抑郁程度越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間差異與組內(nèi)差異比較分別采用成組t檢驗(yàn)與配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)據(jù)用以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后GSES、SCSQ評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者GSES評(píng)分、SCSQ積極應(yīng)對(duì)總分與消極應(yīng)對(duì)總分比較相接近（P>0.05）。兩組患者GSES評(píng)分、SCSQ積極應(yīng)對(duì)總分與消極應(yīng)對(duì)總分均較前有所改善（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者改善的幅度較對(duì)照組更為顯著（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后心理健康狀況SAS、SDS評(píng)分的比較

干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較相接近（P>0.05）。干預(yù)3個(gè)月后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均較治療前有所下降（P<0.05或P<0.01），且觀察組患者下降的幅度較對(duì)照組更為顯著（P<0.05）。見表3。

3 討論

膀胱癌是泌尿系最常見的惡性腫瘤，也是全身常見的十大腫瘤之一，是我國(guó)發(fā)病率最高的泌尿生殖系腫瘤[12]。膀胱癌發(fā)病原因尚不明確，與外界環(huán)境、生活習(xí)慣及遺傳等因素相關(guān)，近年來(lái)，由于環(huán)境污染的增多和生活習(xí)慣的改變，我國(guó)的膀胱癌發(fā)病率逐漸升高[13]。手術(shù)是治療膀胱癌的有效手段，能夠有效延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間。膀胱癌尿道改流術(shù)式較多，其中原位尿流改道是膀胱全切術(shù)后下尿路重建的金標(biāo)準(zhǔn)[14-15]，手術(shù)后會(huì)改變患者的排尿方式及腹部形態(tài)，并需要隨身攜帶尿袋，這會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者對(duì)自我形象的評(píng)價(jià)，有研究顯示膀胱癌術(shù)后患者自我形象的評(píng)價(jià)與腸造口患者相近，處于較低的水平[16-17]。而較差的自我形象評(píng)價(jià)會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)一定的心理健康問題，有研究顯示這些問題在焦慮、抑郁、強(qiáng)迫癥狀因子、軀體化及人際關(guān)系敏感上表現(xiàn)最為突出[18-19]。而部分嚴(yán)重患者會(huì)出現(xiàn)自我效能的改變及消極應(yīng)對(duì)疾病等情況，患者會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)悲觀、絕望的情緒從而排斥正常的社會(huì)活動(dòng)，甚至出現(xiàn)自暴自棄放棄后續(xù)治療從而影響手術(shù)治療效果，降低患者生存質(zhì)量[20]。因此對(duì)膀胱癌術(shù)后患者采取有效的干預(yù)措施提高患者自我效能及積極應(yīng)對(duì)能力，減輕患者負(fù)性情緒的出現(xiàn)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

認(rèn)知行為干預(yù)是一種新型的心理-社會(huì)干預(yù)模式，起源于心理學(xué)、行為學(xué)及教育學(xué)，其核心內(nèi)容是將行為和認(rèn)知心理學(xué)的基本原理相結(jié)合，通過分析并糾正患者對(duì)疾病及治療相關(guān)知識(shí)的錯(cuò)誤認(rèn)知，建立正確的認(rèn)知方式，并通過開展行為訓(xùn)練來(lái)緩解患者生理、心理等方面的壓力[21]。以往認(rèn)知行為干預(yù)常常使用于學(xué)生的學(xué)習(xí)障礙治療中，近年來(lái)，其逐漸應(yīng)用于一些慢性疾病導(dǎo)致的負(fù)性情緒的干預(yù)治療中，負(fù)性情緒會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)免疫功能下降，造成炎性因子水平升高及兒茶酚胺的過量分泌從而出現(xiàn)一系列的心腦血管不良事件，而認(rèn)知行為干預(yù)能通過減輕患者的情緒障礙從而減少心腦血管不良事件的發(fā)生[22-23]。但認(rèn)知行為干預(yù)較少應(yīng)用于惡性腫瘤患者的干預(yù)治療中，本研究結(jié)果顯示干預(yù)3個(gè)月后觀察組患者的GSES評(píng)分、SCSQ積極應(yīng)對(duì)總分與消極應(yīng)對(duì)總分改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組。這表明通過認(rèn)知行為干預(yù)能夠糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，重塑正確的認(rèn)知行為方式，因此患者的自我效能情況能夠得到大幅度的提升，患者能夠更加認(rèn)同自己的行為和生活。而行為訓(xùn)練通過放松訓(xùn)練、家庭與社會(huì)支持等方式能使患者處于較為放松的狀態(tài)，患者交感神經(jīng)興奮性降低，通過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)緩解應(yīng)激引起的不良心理反應(yīng)，使患者能積極的應(yīng)對(duì)疾病，減少消極事件的發(fā)生。同時(shí)患者錯(cuò)誤認(rèn)知行為的糾正也能使患者更好的融入家庭與社會(huì)，減少負(fù)性情緒的發(fā)生，因此干預(yù)后觀察組患者的SAS、SDS評(píng)分改善更為明顯。

總之，采用認(rèn)知行為干預(yù)老年膀胱癌造口患者能有效改善其自我效能與積極應(yīng)對(duì)方式，緩解患者負(fù)性情緒與消極應(yīng)對(duì)方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王曉東，王元林，石華，等.腹腔鏡與開放手術(shù)方式根治性膀胱切除術(shù)治療膀胱癌的臨床研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（2）：42-45.

[2] 王文佳，李勝文.膀胱癌術(shù)后尿道改道與膀胱替代的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2015，9（2）：188-191.

[3] Margaret L，Geraldine M，Vicki L，et al. Patients bowel symptom experiences and self-care strategies following sphinctersaving surgery for rectal cancer[J]. J Clin Nursing，2014，23（15-16）：2343-2354.

[4] 張紅琴.個(gè)體化心理干預(yù)對(duì)腹壁造口尿流改道患者生活質(zhì)量的影響[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，40（1）：124-126.

[5] Zaman MJ，Philipson P，Chen R，et al. South Asians and coronary disease：Is there discordance between effects on incidence and prognosis？[J]. Heart，2013，99（10）：729-736.

[6] Yan Y，Sun YG，Xue -Ping DU. Evaluation of the effect of calcaneus quantitative ultrasound bone mineral densitytest on the screening of osteoporosis in postmenopausal women[J]. Chinese? General Practice，2016，24（13）：185-186.

[7] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：61-62.

[8] 趙繼明，祝筠.膀胱癌患者手術(shù)前后生命質(zhì)量變化及影響因素分析[J].中華腫瘤防治雜志，2017，24（15）：1030-1034.

[9] 陳雪萍，張金菊.自我效能教育對(duì)膀胱癌腹壁造口患者生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53（6）：121-124.

[10] 明瑩瑩，郭艷俠.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)老年膀胱癌造口患者自我效能及應(yīng)對(duì)能力的影響[J].中國(guó)醫(yī)刊，2018，53（3）：327-330.

[11] 項(xiàng)偉，黃宇理，馬賓，等.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)伴發(fā)焦慮抑郁急性冠脈綜合征患者生活質(zhì)量及預(yù)后的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2018，16（2）：207-209.

[12] 孫志平，王婷.社會(huì)支持度對(duì)膀胱癌尿流改道腹壁造口患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2017， 24（6）：761-764.

[13] Siddiqui KM，Izawa JI. Ileal conduit：Standard urinary diversion for elderly patients undergoing radical cystectomy[J].World J Urol，2016，34（1）：19-24.

[14] 趙中逍.全膀胱切除術(shù)不同尿流改道術(shù)式在膀胱癌治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2017，9（24）：125-126.

[15] Jin BC，Ji YL，Kim SW，et al. Patient selection of urinary diversion methods among patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer[J].Int J Urol，2016，23（4）：49.

[16] 陳滿宇，呂龍，何秋山.直腸癌造口患者術(shù)后心理健康、應(yīng)對(duì)方式與生存質(zhì)量的影響[J].中國(guó)腫瘤，2016，25（2）：103-106.

[17] 薛勝，汪盛，李慶文，等.膀胱全切不同尿道改道術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估分析[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29（4）：300-303.

[18] 雷奕，黃英凡，吳蕓，等.認(rèn)知行為療法對(duì)膀胱癌根治術(shù)后患者睡眠質(zhì)量的影響[J].中國(guó)癌癥防治雜志，2018， 10（3）：244-247.

[19] 李欣慰，張紅，商嬌燕，等.膀胱癌造口患者心理健康狀況和生存質(zhì)量的關(guān)系[J].中國(guó)健康心理學(xué)雜志，2018， 26（3）：344-348.

[20] 褚曉娜.健康信念模式對(duì)老年膀胱癌尿道改流患者自護(hù)能力及生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2017，25（11）：869-872.

[21] Shimodera S，Watanabe N，F(xiàn)urukawa TA，et al. Change in quality of life after brief behavioral therapy for insomnia in concurrent depression：Analysis of effects of a randomized controlled trial[J].J Chin Sleep Med，2014，10（4）：433-439.

[22] Fiedorowicz JG，He J，Merikangas KR. The association between mood and anxiety disorders with vascular diseases and risk factors in a nationally representative sample[J].J Psychosom Res，2011，70（2）：145-154.

[23] 季燕華.認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)冠心病患者負(fù)性心理和生活質(zhì)量的研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（4）：542-544.