馮明華　陳志君　楊冰巖

【摘要】 目的：比較經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺表面活性物質(zhì)（LISA）技術(shù)與經(jīng)氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)（INSURE）技術(shù)分別聯(lián)合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的效果。方法：選取2016年1月-2018年1月本院收治的RDS患兒74例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B組，各37例。A組予以患兒LISA聯(lián)合NCPAP治療，B組給予患兒INSURE聯(lián)合NCPAP治療。比較兩組患兒的并發(fā)癥、死亡率、心動(dòng)過(guò)緩、脈搏血氧飽和度（SpO2）下降、再次使用PS率以及72 h機(jī)械通氣率等指標(biāo)情況。結(jié)果：A組患兒注入PS均成功，B組出現(xiàn)1例患兒需要二次置管;A組心動(dòng)過(guò)緩、脈搏SpO2下降、72 h機(jī)械通氣率均低于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組再次使用PS率、死亡率、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、氣胸、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率低于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與INSURE技術(shù)比較，LISA技術(shù)治療RDS效果更加明顯，可以作為安全有效的給藥途徑在臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 LISA技術(shù); INSURE技術(shù); 肺表面活性物質(zhì); 新生兒; 呼吸窘迫綜合征

Comparison of Efficacy between LISA Technique and INSURE Technique Combined with NCPAP in Treatment of Neonatal Respiratory Distress Syndrome/FENG Minghua，CHEN Zhijun，YANG Bingyan.//Medical Innovation of China，2019，16（06）：0-057

【Abstract】 Objective：To compare the efficacy of transnasal continuous positive airway pressure ventilation（NCPAP）in treatment of neonatal respiratory distress syndrome（RDS）by minimally invasive injection of pulmonary surfactant（LISA）via gastric tube and by infusion of pulmonary surfactant（INSURE）via tracheal intubation.Method：A total of 74 RDS children admitted to our hospital from January 2016 to January 2018 were selected.According to the random number table method，they were divided into A group and B group，37 cases in each group.A group was treated with LISA and NCPAP，while B group was treated with INSURE and NCPAP.The complications，mortality，bradycardia，decreased SpO2，re-use of PS and 72-hour mechanical ventilation between two groups were compared.Result：The PS was injected successfully in A group，and 1 patient needed two catheterization in B group，the bradycardia，decreased SpO2 and 72 h mechanical ventilation rate in A group were lower than those of B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The rates of re-use of PS，mortality，retinopathy of premature infants，pneumothorax，intracranial hemorrhage and necrotizing enterocolitis in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.The incidence of bronchopulmonary dysplasia in A group was lower than that of B group（P<0.05）.Conclusion：Compared with the INSURE technology，LISA technology is more effective in treatment of RDS，which can be used as a safe and effective way of drug administration in clinical promotion.

【Key words】 LISA technology; INSURE technology; Pulmonary surfactant; Newborn; Respiratory distress syndrome

First-authors address：Zhongshan Boai Hospital，Zhongshan 528403，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.06.014

近年，經(jīng)氣管插管注入肺表面活性物質(zhì)（INSURE）技術(shù)一直是臨床治療呼吸窘迫綜合征（RDS）的主要無(wú)創(chuàng)通氣方法，救治成功率也較高，但大量實(shí)踐及相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，INSURE技術(shù)在具體操作中，應(yīng)用氣管插管與正壓通氣治療可能會(huì)對(duì)患兒氣道造成損傷甚至?xí)?duì)患兒尚未成熟的肺部組織產(chǎn)生不良影響，同時(shí)也會(huì)增加患兒支氣管肺發(fā)育不良的概率，更會(huì)影響機(jī)體神經(jīng)發(fā)育[1-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷開(kāi)發(fā)，目前已經(jīng)有報(bào)道[4-5]，臨床使用經(jīng)胃管微創(chuàng)注入肺表面活性物質(zhì)（LISA）技術(shù)給藥，大大降低了對(duì)患兒造成的不良影響，技術(shù)上的可行性較高，而該方式在國(guó)內(nèi)的研究相對(duì)較少，鮮有報(bào)道，為此本研究專(zhuān)門(mén)探討了LISA技術(shù)治療RDS的效果及安全性并與INSURE技術(shù)比較，以期為臨床研究及治療提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年1月本院收治的RDS患兒74例為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：出生后12 h內(nèi)未使用氣管插管;均為早產(chǎn)兒;吸入氧濃度（FiO2）超過(guò)40%。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：先天肺炎以及肺發(fā)育不良;先天臍膨出、膈疝、畸形、氣管食管瘺等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B組，各37例。所有患兒家屬對(duì)本次分析內(nèi)容及目的知情且簽署知情書(shū)，本次研究符合醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)的要求并獲得批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)（PS）的標(biāo)準(zhǔn)為SpO2低于88%，F(xiàn)iO2超過(guò)40%且CPAP壓力值大于6 cm H2O，給予患兒PS，所有操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作。（1）A組患兒予以L(fǎng)ISA聯(lián)合NCPAP治療：使用注射器（5 mL）抽取PS并預(yù)留出2 mL的空氣，使用胃管（6F）并按預(yù)期標(biāo)記插入，插入深度依據(jù)患兒體重操作（體重低于1 kg插入1.5 cm，體重1～1.5 kg插入2 cm，體重1.5～2.5 kg插入2.5 cm），胃管插入操作需在直視喉鏡下進(jìn)行，在達(dá)到預(yù)期深度后予以固定并連接注射器，注入PS，注入完畢繼續(xù)予以NCPAP通氣。

（2）B組患兒給予INSURE聯(lián)合NCPAP治療：氣管插管，在導(dǎo)管固定后將PS一次性注入后予以3 min的正壓通氣，在拔管后行NCPAP。兩組再次運(yùn)用PS標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重代謝性酸中毒;SpO2低于88%;FiO2超過(guò)60%;反復(fù)呼吸暫停或者24 h內(nèi)發(fā)作超過(guò)6次以上。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 主要記錄并觀(guān)察用藥過(guò)程中心動(dòng)過(guò)緩情況（<100次/min）、SpO2下降（<85%）、72 h內(nèi)機(jī)械通氣率、再次使用PS率、并發(fā)癥以及死亡率等。其中并發(fā)癥主要包括氣胸、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、壞死性小腸結(jié)腸炎、顱內(nèi)出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線(xiàn)資料比較 A組男22例，女15例;胎齡27～34周，平均（31.02±1.04）周;剖宮產(chǎn)21例，自然分娩16例。B組男21例，女16例;胎齡28～34周，平均（32.01±1.06）周;剖宮產(chǎn)23例，自然分娩14例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患兒插管情況比較 A組插管均成功且一次性給藥，B組中出現(xiàn)1例患兒需要二次插管完成正確置管，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 兩組主要指標(biāo)變化情況比較 A組心動(dòng)過(guò)緩、脈搏SpO2下降、72 h機(jī)械通氣率均低于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;A組再次使用PS率為24.32%，稍低于B組的27.03%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.4 兩組死亡與并發(fā)癥情況比較 兩組死亡率、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、氣胸、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;A組支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率為5.41%，明顯低于B組的27.03%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

臨床已經(jīng)證實(shí)PS治療RDS能夠降低氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率，但給藥方式以及最佳的給藥時(shí)間仍舊是目前在不斷探索的問(wèn)題[6-7]。近年隨著經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣在臨床的廣泛運(yùn)用，尤其是對(duì)早產(chǎn)兒的治療，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣效果較好，得到了廣大醫(yī)患的認(rèn)可，同時(shí)應(yīng)用PS替代療法進(jìn)而使用氣管插管的方法被各方質(zhì)疑，而經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣能夠減少患兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率，但單純的氣道正壓通氣可能會(huì)增加患兒氣胸的發(fā)生率，因此結(jié)合了氣道正壓通氣與PS的INSURE技術(shù)成為了近年治療RDS的新策略，目的是為了減少機(jī)械通氣，但仍存在部分患者在INSURE技術(shù)支持下需要機(jī)械通氣干預(yù)，且INSURE技術(shù)也存在著一些弊端，主要為：（1）INSURE技術(shù)操作中必須使用氣管插管，而這種操作會(huì)對(duì)氣道造成損傷，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛應(yīng)激反應(yīng)[8-9];（2）在使用PS時(shí)予以正壓通氣可能會(huì)對(duì)患兒的肺部組織造成一定損傷進(jìn)而會(huì)增加支氣管肺發(fā)育不良的概率;（3）用藥中患兒心率、脈搏SpO2等指標(biāo)波動(dòng)較大會(huì)增加患兒顱內(nèi)出血等風(fēng)險(xiǎn);（4）行氣管插管時(shí)可能會(huì)因使用鎮(zhèn)靜劑而抑制患兒自主呼吸，影響后續(xù)拔管;（5）INSURE技術(shù)存在較大的失敗率[10-11]。

為此近年國(guó)內(nèi)外開(kāi)始探討其他PS給藥方式，從而減少氣管插管所造成的損傷，如選擇霧化吸入給藥、喉罩給藥以及LISA技術(shù)，前兩種目前的安全及有效性尚無(wú)定論，而LISA技術(shù)是目前已經(jīng)得到認(rèn)可的熱門(mén)技術(shù)之一，其又被稱(chēng)為MIST技術(shù)，在國(guó)外已經(jīng)開(kāi)展多年并取得一定效果[12-13]。LISA技術(shù)操作能夠在患兒自主呼吸下注入PS從而減少插管可能造成的各種損傷，同時(shí)也可以降低機(jī)械通氣率。LISA技術(shù)無(wú)須使用阿托品及鎮(zhèn)靜藥物等，能夠在CPAP下注入藥物，自主呼吸下給藥更有利于PS在肺部組織的分布進(jìn)而改善肺組織的順應(yīng)能力[14-15]。

在本研究中，予以L(fǎng)ISA技術(shù)的A組患兒置管成功率100%，予以INSURE技術(shù)的B組中1例需要二次置管，由此也顯示LISA技術(shù)的可操作性，在予以氣管插管時(shí)，很容易導(dǎo)致患兒心動(dòng)過(guò)緩或者脈搏SpO2降低，本研究發(fā)現(xiàn)A組患兒給予NCPAP持續(xù)治療時(shí)，在自主通氣情況下注藥，該過(guò)程中，患兒心動(dòng)過(guò)緩、脈搏SpO2下降發(fā)生率均低于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;此外，A組患兒的72 h內(nèi)機(jī)械通氣率明顯低于B組，支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率也明顯低于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），由此提示LISA技術(shù)有效改善了患兒的肺部組織發(fā)育，而兩組患兒的死亡率、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、氣胸、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這一結(jié)論也與相關(guān)類(lèi)型研究報(bào)道結(jié)論相符[16]，在其研究中認(rèn)為，LISA與INSURE技術(shù)在RDS的治療中，死亡率差異較小，統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義，但研究發(fā)現(xiàn)LISA技術(shù)在治療RDS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面，明顯低于INSURE組，表明LISA技術(shù)能夠明顯降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，由此也證實(shí)LISA技術(shù)不會(huì)增加RDS患兒的死亡率，并發(fā)癥發(fā)生率較低，也提示了LISA技術(shù)的安全性較高。此外有相關(guān)研究表明LISA技術(shù)的再次使用PS率要高于INSURE技術(shù)[17]，但本次觀(guān)察發(fā)現(xiàn)A組患兒的再次使用PS率與B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這可能與PS劑量使用不同有關(guān)。此外需要指出的是在本文兩種技術(shù)操作中，需要經(jīng)驗(yàn)豐富且能夠熟練使用經(jīng)鼻或者經(jīng)口行氣管插管的醫(yī)師，再者，患兒的胃管十分柔軟，因此在胃管選擇上需要注意選擇一定硬度的胃管從而便于通過(guò)聲門(mén)，而近年也有研究可以借助一種不需要彎鉗操作的方法[18]，在喉鏡直視下直接插入聲門(mén)的半剛性導(dǎo)管，在未來(lái)也會(huì)不斷改進(jìn)相關(guān)導(dǎo)管，進(jìn)而方便給藥，使得操作更加簡(jiǎn)單。

綜上所述，采取LISA技術(shù)聯(lián)合NCPAP治療RDS的臨床效果較佳且具有一定安全性，優(yōu)于INSURE技術(shù)，但本次觀(guān)察中均使用小樣本，因此還需要未來(lái)的大樣本分析以及多中心研究，進(jìn)一步確定結(jié)論。

參考文獻(xiàn)

[1]徐嘉莉，鐘曉云.肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的療效觀(guān)察[J].兒科藥學(xué)雜志，2015，21（10）：18-20.

[2]孫祎璠.新生兒呼吸窘迫綜合征無(wú)創(chuàng)通氣治療的研究進(jìn)展[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志，2016，43（10）：803-806.

[3]邰海服，張士發(fā)，茅雙根，等.兩種機(jī)械通氣模式治療新生兒呼吸窘迫綜合征的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，36（19）：3018-3021.

[4] Cummings J J，Polin R A.Noninvasive Respiratory Support[J].Pediatrics，2016，137（1）：1-11.

[5] Polin R A，Carlo W A.Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress[J].Pediatrics，2014，133（1）：156-163.

[6]李婷，姜紅，劉冬云，等.InSure技術(shù)治療極早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征失敗的高危因素分析[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2014，16（6）：610-613.

[7]李建業(yè)，劉偉，張彥倫.INSURE策略與機(jī)械通氣治療新生兒呼吸窘迫綜合征療效對(duì)照分析[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2016，18（2）：273-275.

[8]霍志艷.NCPAP序貫高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療治療新生兒呼吸窘迫綜合征臨床研究[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（19）：107，115.

[9]王昌燕，裴懷騰，余曉娟.不同劑量PS治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].中國(guó)婦幼健康研究，2015，26（2）：264-268.

[10]龔兆榮，王艷麗，陳運(yùn)彬，等.不同機(jī)械通氣方式治療重癥新生兒呼吸窘迫綜合征近遠(yuǎn)期效果觀(guān)察[J].中國(guó)新生兒科雜志，2015，30（4）：277-281.

[11]盧國(guó)慶，龔愛(ài)蘭.新生兒呼吸窘迫綜合征57例臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2016，1（5）：30.

[12]李梅君，張紅.PS聯(lián)合NCPAP在新生兒呼吸窘迫綜合征治療中的價(jià)值[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，1（2）：38-40.

[13]蘇小紅.新生兒呼吸窘迫綜合征不間斷 NCPAP通氣下應(yīng)用固爾蘇的療效及護(hù)理[J].海峽藥學(xué)，2016，28（11）：201-202.

[14]張麗華，薛蓮，王娟.nCPAP聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的護(hù)理[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2014，22（16）：208-209.

[15]王紅霞，徐心坦，張曉慧.不同時(shí)機(jī)應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床療效觀(guān)察[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（7）：1565-1568.

[16]王力偉.PS聯(lián)合NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合癥療效觀(guān)察[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2015，26（11）：1371-1373.

[17]馬曉蕾.NCPAP治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的綜合療效及對(duì)血?dú)庵笜?biāo)和肺部感染率的影響[J].河北醫(yī)學(xué)，2015，21（9）：1426-1429.

[18]鄧偉馳.經(jīng)鼻雙水平正壓通氣聯(lián)合Insure技術(shù)治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的臨床研究[J].白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2016，14（1）：101-103.