周欣　鄭佳玉　姚瑞雪

【摘要】 目的：探討腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（LM）與腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)聯(lián)合肌瘤切除術(shù)（LUAO-M）治療子宮肌瘤（UM）的臨床效果。方法：選取2016年5月-2018年7月于本院產(chǎn)科診斷為UM的患者98例。按照手術(shù)方式分為L(zhǎng)M組與LUAO-M組，各49例。比較兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果：LUAO-M組術(shù)中出血量少于LM組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于LM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;LUAO-M組并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%，低于LM組的28.57%（P<0.05）;隨訪過程中，LUAO-M組復(fù)發(fā)率為2.04%，低于LM組的16.33%（P<0.05）。結(jié)論：LUAO-M治療UM，不僅能夠有效減少術(shù)中出血量，還能縮短手術(shù)時(shí)間，加快術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡子宮動(dòng)脈阻斷術(shù); 腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù); 子宮肌瘤; 臨床效果; 肌瘤復(fù)發(fā)

Clinical Observation of Laparoscopic Uterine Arterial Occlusion plus Myomectomy for Uterine Myoma/ZHOU Xin，ZHENG Jiayu，YAO Ruixue.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：-120

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of laparoscopic myomectomy（LM）and laparoscopic uterine artery occlusion plus myomectomy（LUAO-M）in treatment of uterine leiomyoma（UM）.Method：A total of 98 patients with UM who were diagnosed in obstetrics department of our hospital from May 2016 to July 2018 were selected.According to the operation mode，they were divided into LM group and LUAO-M group，49 cases in each group.Relevant indexes during and after operation，incidence of complications and recurrence rate between two groups were compared.Result：The bleeding volume in LUAO-M group was less than that of LM group，the operation time，anal exhaust time and hospitalization time were shorter than those of LM group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications was 12.24% in LUAO-M group，which was lower than 28.57% of LM group（P<0.05）.During follow-up，the recurrence rate in LUAO-M group was 2.04%，which was lower than 16.33% of LM group（P<0.05）.Conclusion：LUAO-M treatment of UM can not only effectively reduce intraoperative bleeding，but also shorten the operation time，speed up the recovery，reduce the incidence of complications and recurrence rate，it has high clinical value.

【Key words】 Laparoscopic uterine arterial occlusion; Laparoscopic myomectomy; Uterine myoma; Clinical effect; Myoma recurrence

First-authors address：Jiamusi Maternal and Child Health Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.030

子宮肌瘤（uterine myoma，UM）是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，在臨床中具有較高的發(fā)病率，該病的主要發(fā)病人群為年齡30～50歲女性。下腹部疼痛、月經(jīng)量多是UM患者的主要臨床表現(xiàn)，如果患者病情比較嚴(yán)重，則會(huì)出現(xiàn)貧血的癥狀[1-3]。當(dāng)前，在人們生活水平不斷提高的影響下，大部分患者對(duì)子宮生理功能和器官完整性保留的重視度越來越高，因此為使患者的相關(guān)需求得到充分滿足，必須加強(qiáng)對(duì)有效治療方法的積極探究[4]。目前，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)（laparoscopic myomectomy，LM）是臨床上應(yīng)用較多的一種UM治療手段，已經(jīng)成為婦科疾病處理的主流方式[5]。本研究擬采用對(duì)照研究LM與腹腔鏡下子宮動(dòng)脈阻斷聯(lián)合肌瘤切除術(shù)（laparoscopic uterine artery occlusion plus myomectomy，LUAO-M）治療UM的臨床效果，并分析兩種方法治療UM的可行性及優(yōu)缺點(diǎn)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月-2018年7月于本院產(chǎn)科診斷為UM的患者98例為研究對(duì)象。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①20～55歲女性;②符合《子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)》中UM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)婦科檢查和陰道彩色超聲檢查確診;③有癥狀的UM患者（月經(jīng)改變、壓迫癥狀或不孕）;④最大瘤體直徑≤10 cm;⑤無盆腹腔手術(shù)史;⑥有UM剔除意愿，且無手術(shù)禁忌證者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、難以耐受腹腔鏡手術(shù)者;②妊娠期或哺乳期婦女;③既往有盆腹腔手術(shù)史;④子宮附件有其他惡性病變者;⑤以往曾接受化療或盆腔放療者;⑥生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)或全身感染的活動(dòng)期;⑦凝血功能障礙或者正在接受治療性抗凝藥物者。按照手術(shù)方式分為L(zhǎng)M組與LUAO-M組，各49例。本研究方案已通過本院倫理委員會(huì)審查，患者均同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者均于合理時(shí)間選擇手術(shù)，通常在月經(jīng)干凈后的3～7 d內(nèi)實(shí)施手術(shù)。首先對(duì)患者進(jìn)行氣管插管，予以全身麻醉，協(xié)助患者采取合理體位，臨床一般取膀胱截石位，陰道內(nèi)放置舉宮器。成功穿刺后，連接氣腹管建立人工氣腹，將鏡頭置入，對(duì)患者盆腔、附件及子宮等相關(guān)情況進(jìn)行仔細(xì)檢查。（1）LUAO-M組手術(shù)方法：首先對(duì)患者實(shí)施子宮動(dòng)脈阻斷術(shù)，選擇子宮圓韌帶、骨盆漏斗韌帶方向?qū)⒒颊邆?cè)腹膜剪開，向外、向下分離，使患者的髂外靜脈和髂外動(dòng)脈充分暴露，顯露髂內(nèi)動(dòng)脈前干。對(duì)患者子宮動(dòng)脈起始段進(jìn)行充分游離，使用PK刀對(duì)患者的子宮動(dòng)脈進(jìn)行有效閉合，電凝寬度1.0 cm。然后對(duì)患者進(jìn)行LM，方法同LM組。（2）LM組手術(shù)方法：通過超聲刀或單極電刀在肌瘤突出最明顯的部位將子宮及假包膜至肌瘤表面切開，對(duì)肌瘤進(jìn)行牽引，然后沿著假包膜將肌瘤剝離開來，使用PK刀將蒂部凝固，并將其剪斷。如果患者存在比較活躍的創(chuàng)面出血情況，那么需要通過PK刀對(duì)其實(shí)施電凝止血處理。使用2號(hào)可吸收線對(duì)肌瘤剔除的殘腔進(jìn)行縫合，然后將瘤腔關(guān)閉，在腹腔鏡下進(jìn)行打結(jié)。如果肌瘤過大，影響手術(shù)視野，可對(duì)全部肌瘤實(shí)施體內(nèi)旋切粉碎，從左下腹10 mm Trocar中將粉碎的肌瘤取出，然后將引流管放置在右下腹5 mm切口部位[7]。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間;記錄兩組術(shù)后發(fā)熱、感染、閉經(jīng)、陰道出血及腹痛等并發(fā)癥發(fā)生情況;患者均進(jìn)行術(shù)后定期隨訪，通過電話、門診等形式隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組肌瘤復(fù)發(fā)情況。UM術(shù)后復(fù)發(fā)是指術(shù)后6個(gè)月新發(fā)現(xiàn)UM（直徑>1 cm）[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 LUAO-M組年齡20～55歲，平均（35.95±10.48）歲;病程6～16個(gè)月，平均（10.65±3.26）個(gè)月;肌瘤直徑4～8 cm，平均（6.10±1.38）cm;肌瘤類型：肌壁間肌瘤25例，漿膜下肌瘤24例;肌瘤數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)肌瘤38例，多發(fā)肌瘤11例。LM組年齡20～53歲，平均（36.73±10.17）歲;病程6～15個(gè)月，平均（10.85±2.95）個(gè)月;肌瘤直徑4～9 cm，平均（6.40±1.71）cm;肌瘤類型：肌壁間肌瘤26例，漿膜下肌瘤23例;肌瘤數(shù)目：?jiǎn)伟l(fā)肌瘤37例，多發(fā)肌瘤12例。兩組平均年齡、平均病程、平均肌瘤直徑、肌瘤類型及肌瘤數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/字2=0.374、0.318、0.956、0.041、0.057，P=0.709、0.751、0.341、0.839、0.811），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 LUAO-M組術(shù)中出血量少于LM組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于LM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較 LUAO-M組并發(fā)癥發(fā)生率為12.24%（發(fā)熱1例、閉經(jīng)2例、陰道出血1例、腹痛2例），低于LM組的28.57%（發(fā)熱3例、閉經(jīng)4例、陰道出血3例、腹痛4例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.021，P=0.044）;本研究隨訪截止時(shí)間為2019年3月31日，隨訪過程中，LUAO-M組復(fù)發(fā)率為2.04%（1/49），低于LM組的16.33%（8/49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.995，P=0.014）。

3 討論

UM的術(shù)式選擇中，主要有子宮肌瘤切除術(shù)、子宮切除術(shù)（全切、次切）。手術(shù)途徑有經(jīng)陰道、宮腔鏡、腹腔鏡、經(jīng)腹等，其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)是以往對(duì)UM患者進(jìn)行治療的主要手段[9-10]。近年來，在不斷發(fā)展腹腔鏡技術(shù)的影響下，使得腹腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科疾病的治療中，同時(shí)治療效果較理想，特別在UM治療中，腹腔鏡技術(shù)發(fā)揮了顯著優(yōu)勢(shì)[11]，例如能夠完整地保留盆底功能、子宮保留率較高及手術(shù)創(chuàng)傷較小等，同時(shí)能夠在很大程度上保證患者術(shù)后的生活質(zhì)量，因此腹腔鏡技術(shù)得到了醫(yī)務(wù)工作者的青睞[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，UM患者具有較多的子宮血管網(wǎng)，但在肌瘤內(nèi)部存在較少的血管數(shù)量，因此手術(shù)過程中如果對(duì)相關(guān)血管產(chǎn)生了損傷，則較易導(dǎo)致正常的子宮肌壁出現(xiàn)缺血情況[14]。在不斷提高醫(yī)療水平的影響下，UM患者越來越重視對(duì)子宮的完整保留，然而大部分UM不具備假包膜，且和子宮肌層之間存在較模糊的分界，因此不能夠?qū)⒓×鰪氐浊谐齕15]。手術(shù)過程中如果為了將肌瘤切除而對(duì)相關(guān)血管產(chǎn)生損傷，那么將會(huì)使得患者出現(xiàn)過多的出血量，導(dǎo)致手術(shù)視野的清晰程度受到嚴(yán)重影響，因此在手術(shù)期間較易出現(xiàn)對(duì)其他鄰近組織和器官誤傷的情況。為了實(shí)現(xiàn)止血的目的，如果對(duì)患者進(jìn)行多次電凝止血，則會(huì)使切口出現(xiàn)愈合不良的情況[16]。所以，部分學(xué)者提出了一種治療手段，即LUAO-M，該手術(shù)方法的運(yùn)用，能夠使術(shù)中出血量有效減少，使手術(shù)視野的清晰度得到保證，從而實(shí)現(xiàn)徹底切除肌瘤，同時(shí)術(shù)后有利于促進(jìn)創(chuàng)面得到有效愈合[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，LUAO-M組術(shù)中出血量少于LM組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均短于LM組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與既往的研究結(jié)果一致[19-20]，表明LUAO-M治療方法的運(yùn)用，能夠減少術(shù)中出血量，同時(shí)還可以提高手術(shù)質(zhì)量，有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，LUAO-M組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率分別為12.24%、2.04%，均低于LM組的28.57%、16.33%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且稍低于文獻(xiàn)[21]報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率（20.00%）及復(fù)發(fā)率（3.33%），表明LUAO-M用于治療UM是安全可行的，并且比LM具有并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率更低等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，UM患者運(yùn)用LUAO-M治療的臨床價(jià)值非常顯著，除了可以降低術(shù)中出血量以外，還可以縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，因此應(yīng)當(dāng)在臨床中積極推廣和應(yīng)用該治療方法。

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（收稿日期：2019-05-06） （本文編輯：董悅）