張文婧 褚月嬌 王佳賀

[摘要] 神經(jīng)外科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室，且在不同的時間、地區(qū)或醫(yī)院，醫(yī)院感染具有不同的臨床特點。本文主要分析神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染的特征、危險因素、部位、常見的病原菌和耐藥情況，以及應(yīng)對措施，為臨床上預(yù)防和控制神經(jīng)外科醫(yī)院感染提供參考依據(jù)，從而降低感染對患者造成的不良影響。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)外科;醫(yī)院感染;感染部位;應(yīng)對措施

[中圖分類號] R651? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）07（b）-0038-04

Research progress on the status of nosocomial infection in neurosurgical inpatients

ZHANG Wenjing? ?CHU Yuejiao? ?WANG Jiahe

Department of Geriatrics， Shengjing Hospital of China Medical University， Liaoning Province， Shenyang? ?110004， China

[Abstract] Neurosurgery is a department with high incidence of nosocomial infection， and nosocomial infection has different clinical characteristics in different times， regions or hospitals. This paper mainly analyzes the characteristics， risk factors， location， common pathogenic bacteria and drug resistance of nosocomial infection in neurosurgical patients， as well as countermeasures， so as to provide reference for clinical prevention and control of nosocomial infection in neurosurgery， and thus reduce the adverse effects of infection on patients.

[Key words] Department of neurosurgery; Nosocomial infection; Infection sites; Countermeasures

近年來，醫(yī)院感染發(fā)生率逐年上升。醫(yī)院感染將導(dǎo)致患者住院時間延長，影響疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，嚴(yán)重時甚至造成患者死亡而引發(fā)醫(yī)患糾紛，增加個人及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)乃至影響整個社會的經(jīng)濟(jì)效益。因此，醫(yī)院感染的預(yù)防與控制正面臨更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1-2]。

外科住院患者因經(jīng)歷手術(shù)治療，機(jī)體不可避免地受到創(chuàng)傷[3]。由于住院患者本身免疫力低下，加之各種侵襲性操作，大量預(yù)防性抗生素的使用所致的菌群失調(diào)、細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)等原因，外科住院患者成為醫(yī)院感染的高發(fā)人群。與其他外科比較，神經(jīng)外科住院患者多病情危重、伴有程度不同的意識障礙。同時，由于手術(shù)精細(xì)復(fù)雜、操作時間長及難度大等原因，導(dǎo)致住院患者更易發(fā)生醫(yī)院感染[4]。

1 神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院感染發(fā)生率

神經(jīng)外科醫(yī)院感染機(jī)會大，其感染率在醫(yī)院感染中相對較高。一項醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀調(diào)查研究[5]顯示，2012年10 557例患者中發(fā)生醫(yī)院感染的感染率為2.16%，2013年11 028例患者醫(yī)院感染率為2.14%，發(fā)生醫(yī)院感染較高的科室依次為ICU、神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科等。劉海霞等[6]對4256例發(fā)生醫(yī)院感染的患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示醫(yī)院感染發(fā)生率為2.14%，神經(jīng)外科是第二大發(fā)生醫(yī)院感染的科室。有研究[7-8]結(jié)果與上述結(jié)果一致，均表明神經(jīng)外科是醫(yī)院感染的高發(fā)科室。

1.2 醫(yī)院感染的危險因素

王益麗等[9]研究結(jié)果提示，神經(jīng)外科手術(shù)患者的醫(yī)院感染發(fā)生率為17.97%，同時發(fā)現(xiàn)年齡、原發(fā)疾病、基礎(chǔ)疾病、住院時間、血糖、是否實施圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)等是神經(jīng)外科手術(shù)患者發(fā)生感染的危險因素。周航等[10]研究提示，年齡、手術(shù)時間、術(shù)后再次手術(shù)、伴慢性疾病、腦血管疾病、顱腦外傷與感染的關(guān)系密切。此外，Buchanan等[11]認(rèn)為，神經(jīng)外科患者術(shù)后感染的危險因素包括腫瘤手術(shù)方式、年齡、住院時間、糖尿病、引流管的放置等。由此可見，年齡、基礎(chǔ)疾病、住院時間等因素與神經(jīng)外科患者發(fā)生感染密切相關(guān)。但是，由于時期、地區(qū)及醫(yī)院的不同，神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染的臨床特點有很大的差異[10]。因此，需要臨床工作者及早調(diào)查本地區(qū)及本院的醫(yī)院感染特點，為臨床工作提供有價值的指導(dǎo)。

1.3 感染的主要部位

神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染的部位總體相同，但也有少許差異。陸錦琪等[7]研究提示，神經(jīng)外科感染部位以呼吸道為首，占48.72%;其次為泌尿道，占26.92%。劉新林[12]報道感染部位的分布以下呼吸道居首，占47.00%;其次為手術(shù)傷口感染，占17.51%。而江新等[13]研究結(jié)果顯示，感染部位前3位依次是下呼吸道、泌尿道和胃部，分別占56.3%、12.7%和7.7%?？傮w來看，神經(jīng)外科醫(yī)院感染主要以呼吸道、泌尿道及手術(shù)部位感染為主。

1.3.1 呼吸道感染? 神經(jīng)外科住院患者多為顱腦損傷患者，其次為腦血管病變患者。多數(shù)患者經(jīng)歷手術(shù)治療，或伴有不同程度肢體活動障礙，導(dǎo)致臥床時間較長，易發(fā)生墜積性肺炎[14]。神經(jīng)外科患者常有呼吸及吞咽功能受損，常伴有意識障礙甚至昏迷，而高顱壓可致患者出現(xiàn)惡心嘔吐，因此增加了患者誤吸及嗆咳的機(jī)會，從而使吸入性肺炎發(fā)生的概率增加[15]。顱腦損傷患者也易出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍，而臨床常使用質(zhì)子泵抑制劑降低了胃液酸度，從而也降低了胃酸的殺菌作用，細(xì)菌在胃內(nèi)大量繁殖再反流入呼吸道，增加了呼吸道感染的發(fā)生率。此外，神經(jīng)外科術(shù)后患者常需氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣、鼻飼等侵入性操作，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸道黏膜受損、濾過及濕化功能減弱、纖毛運動及咳嗽反射減弱等問題，從而增加了呼吸道感染的概率[16];由于近年來臨床上大量預(yù)防性及治療性抗生素的不合理應(yīng)用，亦使呼吸道及胃腸道正常菌群遭到破壞，導(dǎo)致條件致病菌大量繁殖而造成感染[17]。

1.3.2 泌尿道感染? 多個文獻(xiàn)研究顯示，神經(jīng)外科住院患者泌尿系感染率為12.70%～26.92%[7，18]。神經(jīng)外科患者多病情較重，長期昏迷及大小便失禁，加之手術(shù)治療，致導(dǎo)尿操作在神經(jīng)外科使用率較高。而尿道口鄰近肛門，易受腸道細(xì)菌的污染，使尿道口附近的細(xì)菌通過導(dǎo)尿管逆行入泌尿系統(tǒng)而直接引起泌尿系感染。此外，在留置尿管的過程中會損傷尿道黏膜，導(dǎo)致其抵抗力下降，使細(xì)菌的移行和生長繁殖成為可能。另外，抗菌藥物的長期不合理應(yīng)用是造成尿路真菌感染的危險因素之一，其原因是部分臨床工作者未能根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥性分析的結(jié)果，選擇合理有效的抗生素[18]。

1.3.3 手術(shù)部位感染? 神經(jīng)外科手術(shù)精細(xì)復(fù)雜、耗時長，手術(shù)部位感染亦成為較常見的醫(yī)院感染之一，可導(dǎo)致患者傷口愈合延緩、從而影響機(jī)體的術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重時還會危及患者生命。因此，確定手術(shù)部位感染的危險因素，可有效地降低患者的發(fā)病率、死亡率，提高患者的生活質(zhì)量[19]。研究[20]顯示，81%的患者在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生手術(shù)部位的感染，55%發(fā)生在出院后。神經(jīng)外科的表淺切口手術(shù)部位感染主要位于頭皮或皮下組織，深部切口手術(shù)部位感染主要位于硬膜下或硬膜外，器官/腔隙感染主要是指顱內(nèi)感染[9]。解剖上腦組織位于頭皮、顱骨和硬、軟腦膜之下，并受其保護(hù)，血腦屏障也對腦組織起著特殊的保護(hù)作用，這些均使顱內(nèi)感染發(fā)生率較其他組織低，一旦其保護(hù)組織尤其是血腦屏障遭到破壞，細(xì)菌將通過開放性傷口或通過血液循環(huán)造成顱內(nèi)感染[21];但是，由于血腦屏障對抗菌藥物的阻礙作用，導(dǎo)致臨床上治療顱內(nèi)感染的難度較大。研究[22]顯示，神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的重要危險因素是手術(shù)中的大量出血，出血致循環(huán)血量減少而引起的循環(huán)衰竭等會使機(jī)體免疫力降低，可增加患者感染的風(fēng)險。手術(shù)時間長短是手術(shù)切口感染的另一危險因素，手術(shù)時間越長，手術(shù)部位暴露的時間就越長，術(shù)野周圍細(xì)菌也會增多，從而增加致病菌侵入顱內(nèi)的機(jī)會，切口感染發(fā)生率隨之增高。而術(shù)后置管也是顱內(nèi)感染的危險因素之一，因其可增加致病菌侵入顱內(nèi)的機(jī)會和途徑[23]。顱內(nèi)感染在治療方面難度比較大，因此預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物對于術(shù)后患者尤為重要，可達(dá)到降低患者術(shù)后感染發(fā)生率的目的[24]。

1.4 神經(jīng)外科住院患者醫(yī)院感染病原菌及其耐藥性分析

神經(jīng)外科住院患者感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌和真菌。革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌為主;而革蘭陽性菌主要是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和腸球菌[8，23]。然而，一項前瞻性研究[19]調(diào)查了28家醫(yī)院神經(jīng)外科病房術(shù)后的患者，結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌的感染率最高，占41%，最常見的革蘭陰性桿菌是粘質(zhì)沙雷菌。神經(jīng)外科住院患者是我國醫(yī)院感染的高危人群，且細(xì)菌耐藥情況日趨嚴(yán)重。革蘭陰性菌中的肺炎克雷伯桿菌對亞胺培南、厄他培南等碳青霉烯類抗生素敏感性達(dá)100%，而對β-內(nèi)酰胺類及頭孢類抗生素明顯耐藥。大腸埃希菌對厄他培南、美羅培南等碳青霉烯類抗菌藥物及頭孢類、氨基糖苷類等抗生素均較敏感[20]。同時，給藥濃度和時間也會影響藥物的療效，一項研究[25]顯示，給予神經(jīng)外科腦膜炎的患者美羅培南1 g每6小時1次，或2 g每8小時1次靜點產(chǎn)生的藥物滲透率高于1 g每8小時1次，可達(dá)到顯著的臨床效果。此外，孟慶明等[26]通過多中心回顧性研究，證實了在神經(jīng)外科感染患者中應(yīng)用比阿培南可取得良好的療效，尤其是對于顱內(nèi)感染患者，療效更為顯著。由于比阿培南療效較為明確，且不良反應(yīng)較少，可作為臨床上的首選用藥。近年來，出現(xiàn)了耐碳青霉烯的腸桿菌科細(xì)菌和鮑曼不動桿菌，伍艷蘭等[27]的結(jié)果顯示，鮑曼不動桿菌對亞胺培南和美羅培南的平均耐藥率為54.71%，可選擇多黏菌素B和替加環(huán)素作為有效的抗菌藥物。革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物如青霉素、頭孢菌素及喹諾酮類耐藥率均較高，僅對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧較敏感[23]。因此，神經(jīng)外科醫(yī)生在選擇抗菌藥物時應(yīng)及時采集標(biāo)本，并根據(jù)藥敏實驗結(jié)果合理選擇抗生素，以避免或延緩耐藥菌的產(chǎn)生。

2 醫(yī)院感染的應(yīng)對措施

首先要加強(qiáng)對醫(yī)院感染的管理，每天做好地面清潔工作，定期對科室空氣、血壓計袖帶、聽診器等醫(yī)療用品進(jìn)行消毒，盡量避免出現(xiàn)交叉感染。對長期臥床、伴有意識障礙及應(yīng)用激素、免疫抑制劑等存在高感染風(fēng)險的患者進(jìn)行重點護(hù)理，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作以減少其住院期間感染的發(fā)生率[5]。其次對于術(shù)后患者應(yīng)預(yù)防性使用抗生素以預(yù)防術(shù)后感染，減少手術(shù)部位感染的發(fā)生率[28];手術(shù)過程中嚴(yán)格遵循無菌操作，術(shù)后保持傷口的干燥清潔，定時換藥。對于免疫力低下的患者可適當(dāng)應(yīng)用提高免疫力藥物，以盡可能增強(qiáng)患者的抗感染能力;另外術(shù)后還需要及時對患者痰液、切口分泌物或尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果及時、正確地應(yīng)用抗生素，以防感染加重，使患者的損傷減到最小。

總之，通過采取有針對性、有效的干預(yù)措施，可以顯著降低神經(jīng)外科醫(yī)院感染的發(fā)生率[29]。為有效控制神經(jīng)外科感染的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測和管理。通過藥敏試驗及臨床應(yīng)用療效研究，確認(rèn)抗菌作用明顯、不良反應(yīng)較低、安全性較高的抗菌藥物，從而有效地控制患者的病情變化，改善患者的預(yù)后。

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