姜 霞 羅 窅2* 李 超 曾 星 任秀亞

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003

子宮內(nèi)膜異位性疾病包括子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMT)和子宮腺肌病(adenomyosis，AM)，子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮體以外的部位稱之為子宮內(nèi)膜異位癥，簡稱內(nèi)異癥；子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時則屬子宮腺肌病[1]。治療上目前主要采用激素類藥物改善內(nèi)異癥癥狀，但不良反應(yīng)較多，前景較差，停藥后易復(fù)發(fā)；手術(shù)切除卵巢的根治性治療，又會給育齡期患者帶來精神痛苦[2]。中醫(yī)學(xué)則認為病理實質(zhì)多為血瘀，故以活血化瘀為治則。由于該癥的病灶多在盆腔內(nèi)，故灌腸療法尤為有利，既可減少藥物對胃的刺激，又可通過腸壁直接滲透吸收藥液，避免了肝的首過效應(yīng)，使藥力直達病灶，直接改善盆腔內(nèi)的微循環(huán)[3]。目前，臨床采用中藥保留灌腸治療該類疾病取得一定療效，目前治療兩者孰優(yōu)孰劣還沒有定論，因此此文運用meta分析對該類治療手段的有效性研究做系統(tǒng)評價，旨在進一步為中藥保留灌腸治療子宮內(nèi)膜異位癥提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：RCT研究；研究對象：子宮內(nèi)膜異位癥患者，國籍、種族、性別等不限；干預(yù)措施：觀察組采用中藥保留灌腸治療；對照組采用口服藥物治療，包括: 痛可舒、孕三烯酮、米非司酮、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊。結(jié)局指標(biāo)：總有效率、復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)痛經(jīng)評分、血清CA125。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 無法獲取全文或數(shù)據(jù)缺失的文獻；動物試驗或人和動物對比的試驗；結(jié)局指標(biāo)不明確的文獻；綜述性文獻；非中、英文文獻。

1.2 方法

1.2.1 檢索方法 采用計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普(VIP)、Cochrane library、Pubmed、EMBASE 及Web of Science，數(shù)據(jù)檢索年限為2010年1月至2019年5月。

1.2.2 檢索策略 檢索式參照Cochrane Handbook，采用主題詞結(jié)合自由詞的方式。中文檢索詞包括：中藥保留灌腸；保留灌腸；直腸滴入；直腸灌入；灌腸；中藥；中藥灌腸；保守治療；子宮內(nèi)膜異位；內(nèi)異癥；子宮內(nèi)膜異位癥；子宮腺肌；子宮腺肌，英文檢索式包括：endometriosis、EMT、adenomyosis、AM、enema、drugs Chinese herbal等。

1.2.3 資料提取 文獻篩選：采用知網(wǎng)文獻管理軟件 E-Study4.0 版對初檢文獻進行整理、篩選去重；瀏覽初篩后文獻題目和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；余下的文獻再下載全文，進行詳細深入的閱讀，再次剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究；最后閱讀納入文獻后的引文，下載更多的相關(guān)文獻。整個過程由2名研究人員 (第一作者和第二作者)獨立完成，若有異議通過討論達成一致，若還存有歧義，則咨詢第3位評價人員(通信作者)[4]。

1.2.4 文獻質(zhì)量評價 按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)評價手冊，推薦的RCT文獻質(zhì)量評價方法，使用修改后Jadad量表進行評價，量表分為4項內(nèi)容：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法的使用、失訪與退出描述的情況。總分合計1～7分：1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究，評分標(biāo)準(zhǔn)為：不恰當(dāng)0分，不清楚1分，恰當(dāng)2分；未描述0分，描述了1分[5]。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review manager5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(Risk Ratio，RR)及其95%CI(confidence interval，CI)為療效分析統(tǒng)計量，檢驗水準(zhǔn)α=0.05；采用 Chi2檢驗(Q檢驗)對各研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，采用I2值進行評估，I2<50%說明異質(zhì)性在可以接受的范圍之內(nèi)，則采用固定效應(yīng)模型進行合并統(tǒng)計量。當(dāng)異質(zhì)性較大時，需分析導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，并用亞組分析合并統(tǒng)計量；若經(jīng)過亞組分析后，仍存有異質(zhì)性時，則采用隨機效應(yīng)模型進行合并統(tǒng)計量，必要時則需進行敏感性分析。若納入數(shù)據(jù)不能進行meta分析則行描述性分析[6]。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 本研究初檢獲取文獻258篇，經(jīng)過逐層篩選最終納入9篇RCT文獻[7-15]，共計772例患者，篩選流程圖如圖1。

2.2 納入分析的文獻

2.2.1 基本情況 本研究共納入9篇RCT[7-15]，合計772例子宮內(nèi)膜異位癥患者。9篇RCT均可獲取全文，文獻中人口學(xué)基線資料在試驗組組(Trial，T)與對照組(Control，C)之間均衡可比，見表1。

2.2.2 文獻質(zhì)量評估 納入的9篇文獻均描述采用了隨機分組方法，有4篇說明了具體所采用隨機分組的方法。按照Jadad評分所納入的文獻，其中4篇文獻為高質(zhì)量研究，5篇文獻為低質(zhì)量研究。表2為具體評價指標(biāo)和評分結(jié)果。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 9篇RCT研究統(tǒng)計分析了總有效率，通過meta分析得到檢驗異質(zhì)性P=0.05，I2=49%，I2<50，說明低度異質(zhì)性，可使用固定效應(yīng)模型分析，得到RR=1.21，95%CI(1.14～1.29)，總效應(yīng)檢驗Z=5.91，P<0.0001，說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明中藥保留灌腸組總有效率高于其他藥物治療組。見圖2。

表1 納入研究基本情況

備注：對照組：a.痛可舒；b.孕三烯酮；c.米非司酮；d.散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊。結(jié)局指標(biāo)：①總有效率；②痛經(jīng)評分；③血清CA125；④復(fù)發(fā)率；⑤不良反應(yīng)。

表2 文獻偏倚和Jadad評分

2.3.2 遠期復(fù)發(fā)率 共5個研究[7，9，10，11-13 ]通過隨訪患者1年，評價其遠期復(fù)發(fā)率，研究[7，9，10，11-13 ]間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.55，I2= 0%),采用固定效應(yīng)模型行meta分析。結(jié)果顯示，中藥灌腸組1年后復(fù)發(fā)率率低于口服藥物組組[RR=0.31，95%CI(0.19，0.50)，P<0.0001]。見圖3。

2.3.3 不良反應(yīng)發(fā)生率 共4個研究[8，11-12，14]報道了不良反應(yīng)發(fā)生率，4個研究[8，11-12，14]間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P=0.72，I2= 0%)，采用固定效應(yīng)模型行Meta分析。結(jié)果顯示，中藥灌腸組發(fā)生不良反應(yīng)率低于對照組[RR=0.05，95%CI(0.02，0.14)，P<0.0001](見圖4)。

3 結(jié)論

單純的中藥保留灌腸治療子宮內(nèi)膜異位性疾病在總有效率方面優(yōu)于其他口服藥物組，而且不良反應(yīng)發(fā)生率及1年后隨訪復(fù)發(fā)率中藥灌腸組均低于口服藥物組。

4 討論

歷代中醫(yī)古籍中無“子宮內(nèi)膜異位癥”的病名記載，但根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“癥瘕”“不孕”“痛經(jīng)”“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。中醫(yī)認為其病因是離經(jīng)之血蓄積于下焦而致病，此離經(jīng)之血即為瘀血。中醫(yī)多以活血化瘀為治則，又因該類疾病病灶多在盆腔內(nèi)，中藥保留灌腸將一定量的中藥經(jīng)肛門通過直腸灌入直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過腸粘膜吸收達以達到治療的目的[16]。

通過本文所納入的文獻分析，中藥保留灌腸在治療子宮內(nèi)膜異位性疾病的總有效率上優(yōu)于口服藥物組，且不良反應(yīng)及1年隨訪復(fù)發(fā)率均低于口服藥物組，但本研究存在很多的不足，首先文獻檢索方面：只針對中英文文獻，缺乏多種族研究，多數(shù)屬于低質(zhì)量文獻納入，且樣本量??；其次干預(yù)方法方面：所使用的中藥灌腸方劑、劑量、藥液溫度、插管長度、每日灌腸次數(shù)，每次保留時間不盡相同或未詳細說明；受試者納入標(biāo)準(zhǔn)不一：受試者年齡、病程、內(nèi)膜異位部位等也不完全相同，所以結(jié)局指標(biāo)存在一定的偏倚，還有待提供進一步的大樣本、高質(zhì)量文章的支持與循證。