黃 薇 張靜平

（中南大學(xué) 湘雅護理學(xué)院，湖南 長沙 410000）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（Objective Structure Clinical Examination，OSCE），又稱分站式臨床技能考試，是一種客觀、有序的臨床能力考核模式，通過模擬多種預(yù)設(shè)的臨床場景（考站），有針對性地對學(xué)生的臨床思維能力和技能水平展開多站式評估，達到綜合評價學(xué)生的理論知識、臨床技能和職業(yè)態(tài)度的目的，目前廣泛應(yīng)用于國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試及醫(yī)學(xué)本科院校的臨床課程專業(yè)實踐能力考核及畢業(yè)考核。由于我國護士執(zhí)業(yè)資格考試目前僅進行筆試（機考）等原因，國內(nèi)護理院校的OSCE 工作開展相對滯后?！敖】翟u估”是高職護理專業(yè)學(xué)生必修的專業(yè)核心課程，目標在于培養(yǎng)學(xué)生運用整體護理評估思維模式來確認病人的護理問題/護理診斷、監(jiān)測病情變化和預(yù)測疾病發(fā)展的能力[1]。評估作為護理程序的首要環(huán)節(jié)，健康評估能力對護理實施效果將產(chǎn)生直接影響。岳陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院（以下簡稱本院）在健康評估考核評價中，以護理崗位勝任力為導(dǎo)向，2018 年、2019 年將OSCE 模式試行于護理學(xué)院三年制高職2017 級、2018 級學(xué)生的實訓(xùn)考核，旨在探索該模式對“健康評估”實訓(xùn)考核評價的可行性及效果。

1 研究方法和對象

1.1 研究對象

按便利抽樣原則，隨機抽取本院護理學(xué)院三年制高職2017 級、2018 級學(xué)生各1 個班。每班50 人，共100 人，全部為女生。所有學(xué)生均通過全國普通高校招生統(tǒng)一考試錄取入學(xué)。學(xué)生年齡、高考錄取成績差異等無統(tǒng)計學(xué)意義。

考核教師共10 名，2018 年、2019 年均參與健康評估OSCE 考試。其中內(nèi)護教研室6 名專任教師擔(dān)任考官，由本院臨床技能實訓(xùn)中心4 名臨床專家擔(dān)任教師標準化病人（Teachers Standardize Patients，TSP），分別對學(xué)生進行考核。所有考核教師均為“雙師型”教師，中級及以上職稱，長期從事臨床護理教學(xué)及實踐工作，具有豐富的護理專業(yè)知識。

1.2 考站設(shè)置

有研究證明，對OSCE 的內(nèi)容和程序進行簡化，減少站點數(shù)量，縮短考核時間，同時補充護理操作技能和健康教育，其考核成績的客觀性、公平性和全面性得到考生的認可[2]?？己饲?，全體考核教師（包括TSP）參加集體備課，制定并研究護理標準化病例（Nursing Standardized Cases，NSC），結(jié)合“健康評估”教學(xué)及實訓(xùn)大綱設(shè)置考站內(nèi)容、考核方法及評分標準；依賴本院“全國標準化病人(SP)實踐教學(xué)示范基地”及承辦國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資實踐技能考試的經(jīng)驗優(yōu)勢，借鑒國內(nèi)外護理院校OSCE 考試的成功案例，結(jié)合本院實訓(xùn)場地、師資、教學(xué)資源庫等實際條件，設(shè)置4 個標準化考站。OSCE 全程均在臨床技能實訓(xùn)中心進行?？颊揪唧w設(shè)置如下：

第一站：問診。考核教師聯(lián)合本院臨床護理各教研室，設(shè)計包括急性闌尾炎、甲亢、糖尿病、原發(fā)性高血壓等20 個臨床常見疾病的護理標準化病例，病例內(nèi)容涉及考綱規(guī)定的癥狀評估模塊全部知識點（共24 項）。學(xué)生隨機抽簽選擇一份病例，對TSP 開展問診。TSP 與考官共同對其問診的內(nèi)容及技巧、語言表達能力、護患溝通交流能力以及評判性思維能力等進行評價（其中TSP 評分為50 分，考官評分為50 分，本站總分100 分）。

第二站：身體評估。將身體評估模塊設(shè)計為10 項綜合操作技能，包括血壓測量、甲狀腺檢查、心肺部聽診、腹部觸診等?？忌纯继栱樞颍瑑扇? 組互相檢查，根據(jù)第一站的NSC 內(nèi)容，合理選擇1-2 個項目進行重點評估，并回答考官相關(guān)提問。

第三站：輔查結(jié)果判讀。輔查結(jié)果判讀內(nèi)容包括常用實驗室檢查及結(jié)果判斷、心電圖結(jié)果判讀，由考生隨機抽取1 項進行答題。常用實驗室檢查項目要求學(xué)生結(jié)合NSC 內(nèi)容，選擇相應(yīng)的血常規(guī)、血糖、肝腎功能檢查等項目結(jié)果，并能根據(jù)考官展示的檢查結(jié)果進行初步判斷。心電圖項目由考生從課程教學(xué)資源庫素材中隨機抽取1 份心電圖，快速讀圖后進行結(jié)果判讀，并回答考官問題。

第四站：護理診斷。要求考生結(jié)合抽簽的標準化護理病歷中的問診內(nèi)容、體查及輔查結(jié)果等，提出該患者的護理診斷，并按優(yōu)先原則進行描述記錄。

上述四站分別用時8 分鐘、6 分鐘、6 分鐘、5分鐘（包括轉(zhuǎn)站時間）。各站均以滿分100分計分，分別折合8%、10%、7%、5%，得到OSCE 考核的最終成績（OSCE 考核成績總評分占期末成績總評的30%）。

1.3 考核項目

OSCE 各考站考核項目見表1。

1.4 研究方法

1.4.1 調(diào)研問卷

針對本院試行OSCE 模式“健康評估”實訓(xùn)技能考試，調(diào)查問卷由內(nèi)護教研室及臨床技能實訓(xùn)中心教師自行設(shè)計。采用統(tǒng)一解釋語進行填寫說明。其中對OSCE 模式滿意度調(diào)查問卷分別設(shè)置考生問卷和考官問卷。

表1 OSCE 各考站考核項目一覽表

1.4.1.1 考官對OSCE 模式考核滿意度評價問卷調(diào)查

內(nèi)容涉及OSCE 考核質(zhì)量及考核效能兩大方面。主要包括OSCE 的設(shè)計組織合理性、考核時間、考核難度及內(nèi)容安排合理度、質(zhì)量、效能等8 個項目。

1.4.1.2 考生對OSCE 模式考核滿意度評價問卷調(diào)查

除上述內(nèi)容外，還包括TSP 的真實性及應(yīng)用效果評價等。

經(jīng)SPSS19.0 軟件進行調(diào)查問卷的信度檢驗。Cronbachα=0.755，即問卷能獲得真實信息的能力為75.5%，表示該調(diào)查問卷各項目設(shè)計較合理，調(diào)查結(jié)果可信度高。方差分析表明，F(xiàn)=145.33，P＜0.0001，即該調(diào)查問卷的重復(fù)度量效果良好。經(jīng)HotellingT2 檢驗可知，F(xiàn)=136.448，P＜0.0001，提示該調(diào)查問卷的項目間平均得分的相等性較好，即項目具有內(nèi)在的相關(guān)性。

1.4.2 調(diào)研方法

考核結(jié)束后，使用自行設(shè)計的問卷調(diào)查表對師生進行調(diào)查。調(diào)查采取無記名形式填寫，師生分別獨立完成問卷，現(xiàn)場發(fā)放并收回，問卷有效回收率100%。其中2017 級、2018 級各發(fā)放考生問卷50 份，共100 份。2018 年、2019 年收回考核教師問卷20 份（其中考官問卷12 份，TSP 問卷8 份）。

1.4.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)通過SPSS19.0 版本軟件處理，計量資料采用描述性統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以構(gòu)成比表示。

2 結(jié)果

2.1 OSCE 考試成績

表2 OSCE 各站點考核結(jié)果（n=100） 人/%

由表2 可見，OSCE 總成績呈正態(tài)分布（P＞0.05）。說明此次考試難易度適中，符合考試考題設(shè)計的總體原則，試題設(shè)置合理，能體現(xiàn)考試的客觀性和公平性。

2.2 OSCE 各站點績結(jié)果比較

表3 OSCE 各站點成績結(jié)果分析

由表3 可見，OSCE 考核4 站總成績通過率為100%。在總成績較好的情況下，其中身體評估站平均成績最高，其次分別為問診考站、護理診斷考站，輔查結(jié)果判讀考站平均成績最低。

2.3 考生對OSCE 模式考核的評價

2.3.1 考生對OSCE 模式考核滿意度評價

考生對OSCE 模式考核滿意度評價見表4。

表4 考生對OSCE 模式考核滿意度評價 例/%

2017 級、2018 級2 個班級考生對0SCE 模式滿意度分別為88%、92%，考生普遍表示愿意接受OSCE 考核模式。

2.3.2 考生對OSCE 模式考核的評價

考生對OSCE 模式考核的評價見表5。

表5 考生對OSCE 模式考核的評價

學(xué)生在在“OSCE 考核總時間”“考核難度”“考站設(shè)置合理性”“TSP 模擬的真實性”“公平性及保密性”等方面都給予了肯定；76%考生認為TSP 表現(xiàn)真實，應(yīng)用效果好；87%考生認為OSCE考試能較綜合、全面的掌握健康評估實踐技能；80%考生認為OSCE 模式有利于職業(yè)能力形成；絕大部分考生認為通過備考、參考OSCE 可以使課程相關(guān)理論知識得以鞏固。

2.4 考官對OSCE 模式考核滿意度評價

2018 年、2019 年各發(fā)放考官調(diào)查問卷6 份，共12 份，收回12 份，有效回收率100%?？脊賹SCE 模式考核滿意度評價見表6。

表6 考官對OSCE 模式考核滿意度評價 人/%

從表6 看，100%考官對OSCE 設(shè)置及考核方案滿意。

2.5 教師標準化病人（TSP）對問診及護理診斷考站滿意度評價

2018 年、2019 年每年發(fā)放教師標準化病人滿意度評價問卷4 份，共8 份?；厥? 份，有效回收率100%。75%以上的TSP 對本站考核難度、公平性及保密性等滿意，認為學(xué)生在問診過程中能體現(xiàn)一定的愛傷觀。100%的教師標準化病人對該站時間設(shè)置、標準化案例設(shè)置合理性等滿意，認為能實現(xiàn)對學(xué)生綜合能力的考核。

教師標準化病人（TSP）對問診及護理診斷考站滿意度評價見表7。

表7 教師標準化病人（TSP）對問診及護理診斷考站滿意度評價 人/%

3 討論

3.1 OSCE 模式有利于護生崗位勝任力的培養(yǎng)與提高

良好的護理實踐能力是護生擔(dān)任繁雜臨床工作的根本保證[4]。職業(yè)院校作為培養(yǎng)護理人才的搖籃，對專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)標準也應(yīng)隨之提高[5]。培養(yǎng)護生的崗位勝任力，旨在使其能夠履行崗位職責(zé)，運用護理程序，完成工作任務(wù)。OSCE 模式打破了本院“健康評估”課程實訓(xùn)考核傳統(tǒng)的僅對“身體評估”模塊進行抽取項目考核的固有模式，參考健康評估課程特點，基于臨床護理崗位工作過程，結(jié)合臨床護理真實案例，確立工作情境。要求護生通過開展問診、身體評估、實驗室檢查及心電圖檢查等多項目評估，獨立提出護理診斷，使護生在情境中完成分析、思考。通過引入TSP，并將TSP 評分納入評價系統(tǒng)，對護生人文關(guān)懷能力、溝通交流能力、評判性思維能力等傳統(tǒng)方法難以考核的項目實現(xiàn)了考核評價，達到綜合評價學(xué)生的理論知識、臨床技能和職業(yè)態(tài)度的目的。從問卷調(diào)查結(jié)果來看，師生普遍對OSCE 模式評價良好。OSCE 模式在培養(yǎng)和提高護生護理綜合能力上，與本院護理專業(yè)“健康評估”課程改革中對“護理崗位勝任能力“的考核要求保持了一致。

3.2 OSCE+TSP 模式有助于促進教師雙師素質(zhì)提升

結(jié)合本院實際情況，OSCE 問診站由教師擔(dān)任標準化病人。為更貼近護理工作實際，TSP 從本院臨床技能實訓(xùn)中心優(yōu)先遴選護理專業(yè)教師及臨床專家擔(dān)任。被遴選的TSP 由標準化病人培訓(xùn)師進行院內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)?？己私處熞罁?jù)“健康評估”實訓(xùn)教學(xué)大綱，全程參與OSCE 考站構(gòu)建、臨床案例編寫、問診腳本設(shè)計、評分標準確定。TSP通過深入臨床實踐，研究臨床真實案例，在整個問診考核過程中，最大程度上從語言、癥狀、體征等方面，準確并穩(wěn)定模擬患者，同時還可作為實訓(xùn)過程的考核者和反饋者，對考生進行各項臨床實踐技能和多種臨床綜合能力進行及時反饋、指導(dǎo)、評價，從而起到更積極的作用，這無形中要求參與OSCE 的全體教師不僅要具有較豐富的教學(xué)和臨床護理工作實踐經(jīng)驗，還應(yīng)具備考核項目的開發(fā)、實施、評價、指導(dǎo)等方面的能力，在組織、實施、研究OSCE 考核方法和效果的同時，達到促進教師雙師素質(zhì)的培養(yǎng)與提升。

3.3 OSCE 反饋信息明確了課堂教學(xué)的改進內(nèi)容

通過對OSCE 各站及總評成績分析，學(xué)生實訓(xùn)考核的通過率為100%。身體評估站作為傳統(tǒng)的實訓(xùn)考核內(nèi)容，成績整體良好，平均成績在4 個考站中得分最高。問診及護理診斷考站次之，輔查結(jié)果判讀考站成績最差。問診考站中，大部分學(xué)生能夠通過對標準化病例進行閱讀，按照健康史采集要求主要內(nèi)容進行問詢并記錄?？傮w來看學(xué)生對問診內(nèi)容的熟練程度優(yōu)于問診技巧。問診內(nèi)容方面的主要問題包括問診順序缺乏條理性、問診思路混亂等。問診技巧方面的主要問題包括與TSP 溝通態(tài)度生硬、交流中不會應(yīng)用贊場或鼓勵等支持性言語等，這一方面反映了學(xué)生因尚未建立與患者溝通的經(jīng)驗，面對TSP 時導(dǎo)致過于緊張或冷場，另一方面反映學(xué)生對問診技巧的重視程度不夠等有關(guān)；身體評估站問題主要表現(xiàn)為部分學(xué)生觸診、叩診手法不夠規(guī)范，復(fù)雜部位的檢查程序不夠嚴謹、內(nèi)容不完整（如心臟檢查、腹部檢查），反映實訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)增加上述部分的課時、訓(xùn)練頻次、重視程度；輔查結(jié)果判讀考站中，大多數(shù)學(xué)生能夠描述檢查方法及參考值，熟悉正常竇性心電圖特點，但在使用基本理論知識進行異常檢查結(jié)果及意義的判斷時，存在明顯困難，反映學(xué)生仍沿用基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)方法，習(xí)慣硬背參考值而忽略知識的靈活運用。護理診斷考站中，學(xué)生大多能獨立提出護理問題，但對其相關(guān)因素陳述不清甚至不能陳述，反映學(xué)生綜合運用理論知識的能力欠缺，臨床思維能力有待提升。以上情況均說明高職護理教育一直著力于培養(yǎng)學(xué)生技能操作和知識的灌輸，而對學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)環(huán)節(jié)相對薄弱。以上均提示“健康評估”課程教學(xué)改革中，既要重視護理技能培訓(xùn)及理論知識理解，更應(yīng)提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)、職業(yè)修養(yǎng)、人文關(guān)懷、溝通交流、法律法規(guī)等方面的能力。

4 思考與建議

技能考核作為綜合評價學(xué)生對理論知識的應(yīng)用能力和技能掌握程度的有效手段，是“健康評估”課程考核的重要組成部分。受實訓(xùn)課時、師資、經(jīng)費等限制，本研究僅抽樣2017 級、2018 級各1個教學(xué)班級進行OSCE 考核并進行分析。由于樣本量少，在反映OSCE 考核的總體信度、效度上仍有局限性。在后期的研究中，筆者所在團隊將進一步細化對考站、考試結(jié)果、滿意度等進行問卷調(diào)查，結(jié)合授課教師、學(xué)生、考官、TSP、醫(yī)院臨床專家的意見，在人力、時間等因素允許的情況下，對OSCE 考站設(shè)置、考核內(nèi)容、考核時間、評價細則進行相應(yīng)的調(diào)整。將“健康評估”課程教學(xué)與OSCE 模式接軌，開發(fā)設(shè)計融合護理崗位勝任力的課程教學(xué)，并通過豐富案例庫，規(guī)范TSP 培訓(xùn)、優(yōu)化考站組織形式等方式，不斷促進實訓(xùn)教學(xué)與OSCE 體系的完善和提高，充分發(fā)揮OSCE 對護生健康評估能力的評價效能，為其在后續(xù)臨床護理課程教學(xué)、實訓(xùn)、考核及護理技能大賽培訓(xùn)中的應(yīng)用打下基礎(chǔ)。