陳俊,馬鐵軍,石建國,陳想貴

急性膽源性胰腺炎屬于目前臨床診療中較為常見的病癥，主要是在膽道部位結(jié)石、出現(xiàn)蛔蟲亦或是乳頭狹窄之后誘發(fā)的病癥[1]。目前，人們的生活水平不斷提升，飲食結(jié)構(gòu)出現(xiàn)了變化，導(dǎo)致重癥急性膽源性胰腺炎的發(fā)病率逐漸提升。根據(jù)研究得知[2]，我國相關(guān)膽疾病患者因合并膽道梗阻及感染，其發(fā)病急、進(jìn)展快、病情危重、并發(fā)癥多、病死率高達(dá)25%。以內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影屬于內(nèi)鏡治療模式中最為基礎(chǔ)的內(nèi)容以及形式，其中主要包括內(nèi)窺鏡括約肌切開術(shù)手段、乳頭氣囊擴(kuò)張術(shù)手段、取石手段、內(nèi)鏡下逆行膽道支架引流手段、內(nèi)鏡下逆行胰管支架引流手段和營養(yǎng)管置入等，不僅能很好的解決膽道、胰管的梗阻、引流問題，還能取出膽管結(jié)石、置入營養(yǎng)管早期腸內(nèi)營養(yǎng)[3]。而且創(chuàng)傷小、痛苦少、并發(fā)癥少，尤其對(duì)老年患者，具有極其重要的意義。內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡是臨床上常用的治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、能為患者提供的營養(yǎng)支持干預(yù)。但是，該治療方法在重癥急性膽源性胰腺炎患者中的應(yīng)用研究較少[4]。因此，本文以重癥急性膽源性胰腺炎患者作為對(duì)象開展研究，探討內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療重癥急性膽源性胰腺炎的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

于2015年1月到2018年6月時(shí)間段我院收治的重癥急性膽源性胰腺炎患者中，選入70例作為此次的研究對(duì)象，內(nèi)鏡組(35例)、對(duì)照組(35例)，本研究患者及家屬知情，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組性別、年齡、APACHE-Ⅱ評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組組基本資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①血清淀粉酶：膽源性胰腺炎時(shí)淀粉酶升高迅速且較其他原因所致胰腺炎敏感，一般均>1 000 U/L，而下降速度也快，診斷符合率可達(dá)95.2%；②肝功能不正常是診斷膽源性胰腺炎的重要線索，ALT越高，診斷膽源性胰腺炎可能性越大，ALT 3倍于正常值(>150 U/L)膽源性胰腺炎可能性為95%；③AST作用近于ALT；④血清膽紅素和堿性磷酸酶(AKP)是膽道梗阻的敏感指標(biāo)[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合重癥急性膽源性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)手術(shù)檢查確診；②發(fā)病時(shí)間距離就診時(shí)間<72 h；③血清淀粉酶達(dá)正常上限值3倍以上；④患者伴有胰周多個(gè)積液區(qū)伴或不伴胰腺壞死，Balthazar CT評(píng)分>3分；⑤B超或CT發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張；⑥年齡在75周歲以下。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并精神異常、凝血功能異常或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；②檢查證實(shí)非膽源性胰腺炎(如乙醇、高脂血癥或外傷引起胰腺炎)；③有ERCP手術(shù)禁忌(如合并呼吸衰竭、重度凝血功能不全、血友病、消化道梗阻內(nèi)鏡難以進(jìn)入等)；④碘造影劑過敏。

1.3 方法

兩組入院后均給予常規(guī)方法治療，包括[7]：禁食工作、胃腸道減壓、預(yù)防感染及解痙攣，形成肝臟、胃部保護(hù)模式，幫助患者糾正水電解質(zhì)、抑制胰腺分泌及營養(yǎng)支持治療。并予玄明粉腹部外敷。

1.3.1 對(duì)照組 本組患者給予外科手術(shù)治療。術(shù)前禁食禁飲12 h，留置導(dǎo)尿管、胃管，術(shù)前完善有關(guān)檢查，所有患者均擬行氣管插管全身麻醉，完成膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)治療，術(shù)后1周完成T管造影，確定無結(jié)石殘留后4周拔除T管，對(duì)于伴有結(jié)石殘留者術(shù)后6周給予膽道鏡取石[8]。

1.3.2 內(nèi)鏡組 本組患者行內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療，如膽管結(jié)石<1.2 cm，術(shù)中同時(shí)予EPBD+取石；如結(jié)石過大，取石困難，為避免操作時(shí)間過長，加重患者病情，不予取石，僅行支架置入，3月后再次取石。內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療后，將胰腺斷端與空腸先后壁間斷縫合，長度為40 cm、2 mm硅橡膠管1根；一端置入胰管內(nèi)，長度4 cm，并利用細(xì)線縫合在胰腺斷面、固定；盡可能減少胰腺組織縫合，便于術(shù)后拔除導(dǎo)管。另一端融入空腸吻合口15 cm部位，從腸壁引出腸管外，間斷縫合，使得硅橡膠管縫合在腸壁墜道內(nèi)，經(jīng)腹壁另一側(cè)作切口，并引出體外，胰腸吻合根據(jù)常規(guī)進(jìn)行，將腸管套入胰腺組織中，避免吻合口產(chǎn)生張力。總膽管與空腸根據(jù)常規(guī)吻合，置入導(dǎo)尿管1根(8號(hào))，一端深入總膽管，并且在距離吻合口8 cm部位進(jìn)腹壁引出體外，導(dǎo)尿管在腸壁部位給予同樣的方法縫成墜到引出體外，空腸置入長營養(yǎng)管40 cm，并引出體外。術(shù)后常規(guī)禁食，抗炎解痙抑酶護(hù)胃對(duì)癥治療，并早期能全力管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般指標(biāo) ①腹痛情況。入院時(shí)均對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，采用數(shù)字分級(jí)法 (numerical rating scale，NRS)[9]進(jìn)行評(píng)定(將疼痛程度分為 0～10 分。0 分：無痛，1～3 分：為輕度疼痛，即雖有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干擾；4～6 分：為中度疼痛，疼痛明顯不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受干擾；7～10 分：為重度疼痛，疼痛劇烈，可伴植物神經(jīng)功能紊亂，睡眠受到嚴(yán)重干擾，須服用止痛劑)，此后每天進(jìn)行疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)分<2分后定義為緩解[10]。②胰周積液好轉(zhuǎn)時(shí)間。通過每5～7 d復(fù)查腹部CT對(duì)胰周積液的數(shù)量及嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，胰周積液基本消失或范圍明顯縮小定義為好轉(zhuǎn)。③住院時(shí)間。指本次住院的總時(shí)間。④并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1周白細(xì)胞、ALT、總膽紅素、血淀粉酶、CRP指標(biāo)等[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療過程

內(nèi)鏡組35例中20例在入院12 h內(nèi)行ERCP治療，15例在入院12～24 h行ERCP治療。所有病人均造影成功，其中5例有導(dǎo)絲進(jìn)胰管操作，3例使用胰管導(dǎo)絲占據(jù)法插管成功，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)2例無明顯結(jié)石。其中15例因情況尚可，結(jié)石<1.2 cm，導(dǎo)絲插管順利，予一次性取石；5例無明顯結(jié)石患者予EST后，取石球囊行膽道清理；余下15例因結(jié)石巨大或取石風(fēng)險(xiǎn)大，先予支架置入，擬3月后再次取石。內(nèi)鏡組檢查圖像見圖1。對(duì)照組均給予開放手術(shù)治療，2例伴有結(jié)石殘留，術(shù)后6周給予膽道鏡取石治療。

2.2 患者身體康復(fù)情況

內(nèi)鏡組腹痛緩解時(shí)間、胰周積液好轉(zhuǎn)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)；內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為22.9%，顯著低于對(duì)照組的48.6%(P<0.05)，見表2。治療過程中內(nèi)鏡組7例出現(xiàn)胰腺假性囊腫，6周后予行經(jīng)皮穿刺引流后好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)急性腎功能不全1例。對(duì)照組出現(xiàn)胰腺假性囊腫10例，急性腎功能不全4例，胰腺膿腫伴多臟器功能不全3例，死亡1例。

圖1內(nèi)鏡組檢查圖像 A：內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡術(shù)后X線圖；B：術(shù)前胰腺滲出、腹盆腔大量積液；C：術(shù)后一周胰腺滲出控制、積液減少；D：術(shù)后三周胰腺輪廓轉(zhuǎn)清、積液基本消失；E: 血淀粉酶變化(箭頭為術(shù)后3 h淀粉酶)

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)情況

治療前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周，兩組的白細(xì)胞、ALT、總膽紅素、血淀粉酶、脂肪酶、CRP指標(biāo)均明顯下降(P<0.05)，且內(nèi)鏡組各項(xiàng)指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討論

急性膽源性胰腺炎是臨床上常見的疾病，是由于膽道結(jié)石、炎癥等引起的胰管梗阻、胰黏膜屏障受損、胰液外溢、胰腺組織自身消化等，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、黃疸等，影響患者健康、生活[12]。數(shù)據(jù)報(bào)道顯示[13]：急性胰腺炎中80.0%以上患者與膽系疾病、酒精攝入等有關(guān)，10.0%膽囊結(jié)石患者伴有急性胰腺炎。既往研究表明：膽汁返流、相關(guān)胰管組織伴有壓力，能在共同作用下誘發(fā)急性膽源性胰腺炎病癥。因此，急性膽源性胰腺炎患者治療過程中應(yīng)加強(qiáng)患者結(jié)石處理、干預(yù)，降低堵塞影響治療預(yù)后[14]。本研究中，內(nèi)鏡組35例患者33例膽道造影明確膽總管結(jié)石，均予行膽道支架通暢引流，其中15例一次性取盡結(jié)石，效果滿意。還有5例造影未見明顯結(jié)石，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道中度擴(kuò)張，3例十二指腸乳頭皺襞冗長，水腫明顯，開口極細(xì)，2例乳頭根部有一巨大憩室，乳頭位于憩室內(nèi)，2例患者均予乳頭小切開，并行膽道球囊清理，發(fā)現(xiàn)膿性膽汁溢出伴較多膽泥，說明將內(nèi)鏡用于急性膽源性胰腺炎患者中能獲得良好的治療效果，有助于改善患者預(yù)后，利于患者恢復(fù)[15]。

Barlass[16]臨床研究證實(shí)乳頭梗阻的持續(xù)時(shí)間是影響胰腺炎嚴(yán)重程度的主要因素，梗阻不超過48 h很少引起嚴(yán)重胰腺病變，梗阻超過48 h幾乎都會(huì)引起胰腺壞死。因此，臨床上對(duì)于重癥ABP患者治療后3 d內(nèi)給予ERCP/EST的治療能獲得良好的治療效果，有助于降低并發(fā)癥法。而患者給予內(nèi)鏡干預(yù)能切開乳頭括約肌，保證引流管通暢；對(duì)于病情穩(wěn)定、生命體征良好患者，方可考慮膽道取石手術(shù)，手術(shù)過程中盡可能減少手術(shù)時(shí)間；對(duì)于身體狀態(tài)較差、難以耐受或取石較為困難者，宜采用膽道支架置入治療，避免患者病情進(jìn)一步加重[17]。本次研究中內(nèi)鏡組的住院時(shí)間是(31.90±2.10)d，在專家孔慶元，賀德，鄧俊雄[18]研究中，實(shí)驗(yàn)組的住院時(shí)間是(18.3±4.3)d，盡管二者試驗(yàn)結(jié)果存在偏移性，可能與合并癥、并發(fā)癥、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)生水平有關(guān)，仍需進(jìn)一步研究、探討。

表2 兩組身體康復(fù)情況比較

表3 治療之前與治療之后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：*與治療前比較，P<0.05

急性重癥胰腺炎病因復(fù)雜，患者發(fā)病后蛋白、脂肪分解程度較高，且患者常伴有糖分分解異常，造成機(jī)體免疫水平下降。因此，患者在進(jìn)行常規(guī)治療基礎(chǔ)上，借助內(nèi)鏡在空腸組織機(jī)構(gòu)中合理的設(shè)置營養(yǎng)管，有助于利用營養(yǎng)的支持方式，降低液體的分泌量，預(yù)防炎性病變問題。還能加快胃腸道的蠕動(dòng)速度，使得相關(guān)功能得到良好恢復(fù)，提升治療的總體成效[19]。但放置的時(shí)候應(yīng)注意要把營養(yǎng)管的頭端越過曲式韌帶10 cm以上，以避免營養(yǎng)液返流，加重胰腺負(fù)擔(dān)。同時(shí)，平時(shí)應(yīng)注意營養(yǎng)管的護(hù)理，避免堵塞。但ERCP屬于有創(chuàng)操作，術(shù)后有PEP、膽道感染、上消化道出血、穿孔等并發(fā)癥，以術(shù)后高淀粉酶血癥最常見，可進(jìn)一步加重為ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)，總的發(fā)生率高達(dá)9.7%，死亡率有0.7%[20]。本研究顯示，與對(duì)照組患者相比，內(nèi)鏡組患者術(shù)后一周的白細(xì)胞、ALT、總膽紅素、血淀粉酶、脂肪酶、CRP指標(biāo)明顯下降，與治療前及對(duì)照組相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡用于急性重癥胰腺炎患者中能改善患者生活指標(biāo)，利于患者恢復(fù)。

綜上所述，內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡用于重癥急性膽源性胰腺炎患者，可有效緩解患者臨床癥狀，使患者各臨床指標(biāo)迅速好轉(zhuǎn)；空腸營養(yǎng)管的置入能及時(shí)提供營養(yǎng)支持治療，避免加重胰腺負(fù)擔(dān)，從而降低住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。