張燕雙，銀新，李白容，肖年軍，金曉維，李靜，張靜，孫濤，寧守斌

不明原因消化道出血(Obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)約占消化道出血的5%～10%[1-2]。近年來，隨著小腸檢查技術(shù)逐漸普及，特別是膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)和氣囊輔助小腸鏡(balloon-assisted enteroscopy, BAE)的臨床應(yīng)用推廣，多數(shù)OGIB可以明確診斷，主要為小腸出血[3]?，F(xiàn)有研究顯示CE和BAE對(duì)小腸出血的診斷率相近[4-7]，但BAE可以準(zhǔn)確定位、獲取組織學(xué)定性，并且能對(duì)出血病變進(jìn)行治療，相較于CE更加具有優(yōu)勢(shì)。

雙氣囊小腸鏡(Double balloon endoscopy, DBE)檢查對(duì)于可疑小腸出血的診斷率為60%～80%[3]。即使經(jīng)DBE進(jìn)行雙側(cè)小腸鏡檢查并完成全小腸檢查的病例，仍有約20%～40%的患者無法明確小腸出血原因。DBE對(duì)小腸出血的病變檢出率可能與檢查的時(shí)機(jī)有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道急診小腸鏡可以提高小腸出血患者的病變檢出率。國內(nèi)劉香等人報(bào)道78例OGIB患者接受DBE檢查，急診DBE組病變檢出率為77.14%，明顯高于非急診DBE組的病變檢出率48.83%[8]。曾斌等人研究121例接受DBE檢查的小腸出血患者，共檢出病變60例，病變總檢出率為49.59%，其中在24 h內(nèi)接受DBE的檢查組病變檢出率(67.50%)，明顯高于48 h以后接受DBE檢查組(39.13%)[9]。國外一項(xiàng)研究報(bào)道120例顯性不明原因消化道出血患者行DBE檢查，急診DBE組74例，病因檢出率為70%；非急診DBE組46例，病因檢出率30%[10]。

上述研究表明，對(duì)于小腸出血患者，DBE的檢查時(shí)機(jī)可能對(duì)最終的診斷具有重要的影響作用。然而目前針對(duì)DBE檢查時(shí)機(jī)的研究較為缺乏，且單個(gè)研究病例數(shù)均較少，每項(xiàng)研究對(duì)急診小腸鏡定義的也并不一致[11]。本研究的目的在于探討急診小腸鏡對(duì)小腸出血的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析空軍特色醫(yī)學(xué)中心2015年1月至2019年5月因疑似小腸出血接受DBE檢查的223例連續(xù)小腸出血患者,男137例，女86例，年齡10～83歲。根據(jù)檢查時(shí)機(jī)不同分為急診DBE組(最近一次出血距離DBE檢查時(shí)間≤72 h)和非急診DBE組(最近一次出血距離DBE檢查時(shí)間>72 h)?；颊呔韵莱鲅獮橹髟\斷收入院，所有患者在行DBE檢查前均已經(jīng)過胃鏡、腸鏡檢查除外上、下消化道出血。部分患者已行CTE/CTA、膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy，CE)、DSA等檢查，未能明確出血原因。入院后完善相關(guān)檢查、檢驗(yàn)排除DBE檢查禁忌。

1.2 器械與方法

采用富士能 EN 450P5/28型DBE。經(jīng)口進(jìn)鏡，要求術(shù)前禁食12 h，異丙酚靜脈麻醉，氣管插管輔助呼吸，心電及血氧監(jiān)護(hù)下進(jìn)行小腸鏡檢查。經(jīng)肛進(jìn)鏡要求檢查前一天進(jìn)流質(zhì)飲食，晚餐后禁食并服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)246.6 g加入2 000 mL水中清潔腸道，檢查當(dāng)天凌晨2點(diǎn)再次服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(舒泰清)246.6 g加入2 000 mL水中清潔腸道，直到排清水樣便為止。對(duì)于活動(dòng)性出血患者為防止清腸加重出血，建議行甘露醇或乳果糖清潔腸道。檢查1小時(shí)前服用西甲硅油12 mL去除腸道氣泡，在異丙酚靜脈麻醉下行經(jīng)肛小腸鏡檢查。

進(jìn)鏡途徑參考膠囊內(nèi)鏡結(jié)果或影像學(xué)結(jié)果(第1～4組小腸或膠囊內(nèi)鏡提示時(shí)間指數(shù)≤0.6優(yōu)先選擇經(jīng)口進(jìn)鏡，第5～6組小腸或膠囊內(nèi)鏡提示時(shí)間指數(shù)>0.6優(yōu)先選擇經(jīng)肛進(jìn)鏡)。若無明確提示根據(jù)臨床癥狀選擇進(jìn)鏡途徑，黑便患者首選經(jīng)口進(jìn)鏡，血便患者首選經(jīng)肛進(jìn)鏡。如單側(cè)進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)異常，則用金屬止血夾標(biāo)記所到達(dá)的部位，再次從對(duì)側(cè)進(jìn)鏡，嘗試完成對(duì)接。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

223例連續(xù)小腸出血患者，男137例，女86例，平均年齡為(47.00±19.19)歲，其中最小年齡為10歲，最大年齡為83歲，平均血紅蛋白為(8.70±2.41)g/dL，黑便101例，血便122例。其中急診組患者75例，非急診組患者148例。急診組患者的平均血紅蛋白水平(8.04±2.10 g/dL)低于非急診組患者(9.04±2.50 g/dL)，兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.002)。急診組與非急診組在性別、年齡、DBE進(jìn)鏡途徑、黑便/血便和術(shù)后不良反應(yīng)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(表1)

表1 急診組和非急診組患者臨床資料

223例連續(xù)小腸出血患者共接受263次DBE檢查，經(jīng)口進(jìn)鏡126次，經(jīng)肛門進(jìn)鏡137次，有176例患者明確出血原因，總體病變檢出率為78.92%(176/223)。小腸出血原因分別為小腸血管性病變(57例 25.56%)，小腸憩室(53例 23.77%，其中麥克爾憩室46例)，腫瘤(27例 12.11%)，炎癥性病變(27例 12.11%)，NSAIDs相關(guān)性腸病(6例 2.69%)，其他病因(6例 2.69%，包括吻合口出血4例、空腸異位胰腺1例、小腸-腹主動(dòng)脈瘺1例)。未找到明確病因的47例。所有檢查患者均未出現(xiàn)穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后咽部不適24例，腹脹13例，腹痛17例。

急診DBE組有75名患者，男48例，女27例，平均年齡(44.27±19.30)歲，最小年齡為10歲，最大年齡為77歲，平均血紅蛋白(8.04±2.10)g/dL，黑便34例，血便41例。急診DBE組75例患者共接受94次DBE檢查，經(jīng)口進(jìn)鏡46次，經(jīng)肛門進(jìn)鏡48次，有67例患者明確出血病因，病變檢出率為89.33%(67/75)。小腸出血原因分別為小腸血管性病變(28例 37.33%)，小腸憩室(15例 20.00%，均為麥克爾憩室)，腫瘤(10例 13.33%)，炎癥性病變(8例 10.67%)，NSAIDs相關(guān)性腸病(3例 4.00%)，其他(3例 4.00%，包括吻合口出血1例、小腸-腹主動(dòng)脈瘺1例、空腸異位胰腺1例)。未找到明確病因8例。術(shù)后咽部不適7例，腹脹3例，腹痛5例。

非急診DBE組有148名患者，男89例，女59例，平均年齡(48.38±19.06)歲，最小年齡為14歲，最大年齡為83歲，平均血紅蛋白(9.04±2.50)g/dL，黑便67例，血便81例。非急診組148例患者共接受169次DBE檢查，經(jīng)口進(jìn)鏡80次，經(jīng)肛門進(jìn)鏡89次，109例患者明確出血病因，病變檢出率為73.64%(109/148)。小腸出血原因分別為小腸憩室(38例 25.68%，其中麥克爾憩室31例),小腸血管性病變(29例 19.60%),炎癥性病變(19例 12.84%),腫瘤(17例 11.49%),NSAIDs相關(guān)性腸病(3例 2.03%)，其他(3例 2.03%，均為吻合口出血)。未找到明確病因39例。術(shù)后咽部不適17例，腹脹10例，腹痛12例。

急診DBE組診斷率(89.33%)顯著高于非急診DBE組診斷率(73.65%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=7.362，P=0.007)。在小腸出血原因方面，急診DBE組小腸血管性病變所占比例(37.33%，28/75)，高于非急診DBE組(19.60% 29/148)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.232，P=0.004)。其他出血原因所占比例急診DBE組與非急診DBE組相比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(表2)

3 討論

因小腸解剖位置深，走形迂曲，不同病因?qū)е碌男∧c出血缺乏相對(duì)特意的臨床表現(xiàn)，小腸疾病的傳統(tǒng)檢查方法如小腸造影、CT及MRI等檢查對(duì)非占位性病變的相關(guān)小腸出血診斷率有限。小腸出血的病因診斷受到很大限制。2001年，膠囊內(nèi)鏡開始應(yīng)用于臨床，使患者可以無創(chuàng)接受全小腸檢查。但是膠囊內(nèi)鏡也有自身局限性：1.膠囊內(nèi)鏡的前進(jìn)主要依靠腸道蠕動(dòng)性收縮，其前行方式為非勻速和跳躍性的，所以膠囊內(nèi)鏡在捕捉圖像時(shí)存在盲區(qū)和遺漏可能；2.膠囊內(nèi)鏡不可以取活檢及鏡下治療；3.膠囊內(nèi)鏡子對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者有膠囊滯留的風(fēng)險(xiǎn)。以上局限性在一定程度上限制了膠囊內(nèi)鏡在臨床中的應(yīng)用。氣囊輔助小腸鏡(BAE)可通過從口進(jìn)鏡和從肛門進(jìn)鏡結(jié)合的檢查方式完成對(duì)小腸的全面系統(tǒng)檢查，并且可在內(nèi)鏡下活檢，對(duì)局部病變可直接在鏡下治療，如止血、球囊擴(kuò)張、息肉切除、異物取出、局部注射藥物以及支架植入等[12-13]。

表2 急診組與非急診組診斷陽性率及各種出血原因占比的比較

目前小腸鏡是小腸疾病的主要檢查手段之一，尤其對(duì)于小腸出血的檢查及治療。研究報(bào)道，在膠囊內(nèi)鏡檢查僅發(fā)現(xiàn)小腸積血而未發(fā)現(xiàn)病灶的患者中，64.6%可經(jīng)DBE檢出病灶[14]。在一項(xiàng)由Ohmiya N 等報(bào)道的一個(gè)多中心的研究，納入7個(gè)中心，共計(jì)479個(gè)OGIB的患者，病變總體檢出率為77.00%[15]。Heine G等為168個(gè)懷疑小腸出血的患者行小腸鏡檢查，其中有123個(gè)患者有陽性發(fā)現(xiàn)(73.21%)，并且有陽性發(fā)現(xiàn)的病人中以血管發(fā)育不良占首位[16]。

文獻(xiàn)報(bào)道急診小腸鏡可以提高小腸出血患者診斷率，但目前相關(guān)研究較少、樣本量較小，因此對(duì)小腸鏡的具體檢查時(shí)機(jī)仍然沒有一致的共識(shí)[10]。專家共識(shí)意見中推薦對(duì)于顯性不明原因消化道出血的患者應(yīng)盡早行DAE檢查，這樣發(fā)現(xiàn)病灶的機(jī)會(huì)更大[17]。國內(nèi)劉香等人研究78例OGIB患者，接受DBE,發(fā)現(xiàn)病變48處，病變檢出率為61.54%。急診DBE組病變檢出率為77.14%，非急診DBE組病變檢出率為48.80%，急診DBE組病變檢出率明顯高于非急診DBE組[8]。曾斌等人研究121例小腸出血患者接受DBE檢查，發(fā)現(xiàn)病變60例，病變總檢出率為49.59%，在24 h內(nèi)接受DBE病變檢出率為67.50%，明顯高于48 h以后接受DBE檢查組(該組病變檢出率為39.13%)[9]。國外針對(duì)急診小腸鏡在小腸出血中的應(yīng)用亦有描述：Aniwan S等人報(bào)道120例顯性不明原因消化道出血患者行DBE檢查，急診DBE組74例，病因檢出率為70%；非急診DBE組46例，病因檢出率30%[10]。Shinozaqki S等在另一篇文獻(xiàn)報(bào)道200例OGIB行DBE檢查，顯性出血24 h之內(nèi)行DBE檢查的疾病檢出率為83%(25/30),顯性出血24 h之后行DBE檢查的患者疾病檢出率為58%(81/140)[18]。Tanaka S 等報(bào)道13個(gè)活動(dòng)性出血的患者病變檢出率為100%，64例既往活動(dòng)性出血的患者行小腸鏡檢查31例明確病因，病變檢出率為48.4%[19]。

本研究共納入223例連續(xù)小腸出血患者，急診DBE組和非急診DBE組平均年齡、性別比例、黑便/血便比例均相近，差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非急診組患者的平均血紅蛋白水平高于急診組患者，考慮為出血停止后血紅蛋白水平升高導(dǎo)致。223例患者中經(jīng)過DBE檢查明確病因的有176例(78.92%)，前四位病因分別為：小腸血管性病變(57例 25.56%)，小腸憩室(53例 23.77%)，腫瘤(27例 12.11%)，和炎癥性病變(27例 12.11%)。據(jù)以往研究統(tǒng)計(jì)，小腸出血的主要病因分別為：血管性病變占40.4%，炎癥性病變占29.9%，腫瘤性病變占22.2%，憩室占4.9%，其他病變占2.7%[20]。本研究中小腸出血的原因上述報(bào)道數(shù)據(jù)類似，但小腸憩室的比例較高，這可能與本研究患者部分入院前已在外院行CT、膠囊內(nèi)鏡等檢查，這些檢查對(duì)于小腸憩室的檢出率較低而造成的偏倚。膠囊內(nèi)鏡、小腸CT對(duì)小腸炎癥性病變、小腸腫瘤的檢出率高，而對(duì)Meckel’s憩室的檢出率較低。一項(xiàng)研究顯示48例患者行膠囊內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)憩室1例，膠囊內(nèi)鏡檢出憩室為2.08%(1/48)；小腸鏡檢查62例患者，發(fā)現(xiàn)憩室6例，小腸鏡檢出憩室9.68%(6/62) [21]。

在本研究中，急診DBE組對(duì)小腸出血的病變檢出率明顯高于非急診DBE組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(89.33%vs. 73.64%，P=0.007)。這一結(jié)果說明在出血期行急診DBE可能有助于提高小腸出血病變的檢出率。這一結(jié)果與已有文獻(xiàn)報(bào)道相符。在出血原因方面，急診組排在前四位的病變分別為：小腸血管行病變(28例，37.33%)，小腸憩室(15例，20.00%)，腫瘤(10例，13.33%)和炎癥性病變(8例，10.67%)。非急診小腸組排在前四位的病變分別為：小腸憩室(38例，25.68%),小腸血管性病變(29例，19.60%),炎癥性病變(19例，12.84%)和腫瘤(17例，11.49%)。兩組之間進(jìn)行比較可以發(fā)現(xiàn)，兩組患者的主要出血原因相同，但是急診組血管性病變的比例明顯高于非急診組(37.33vs. 19.60，P=0.004)，其他各種疾病的比例則沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能是由于出血停止后，血管性病變的血管收縮，病變表面黏膜迅速修復(fù)愈合，覆蓋病灶，導(dǎo)致病變隱匿，從而降低檢出率[10]。這一結(jié)果提示，對(duì)懷疑小腸血管性病變導(dǎo)致的小腸出血，急診小腸鏡具有更大價(jià)值。Ridtitid W等報(bào)道在最近一次消化道出血后的72 h內(nèi)行DBE檢查對(duì)于小腸黏膜糜爛、血管發(fā)育不良、血管擴(kuò)張等的檢出率更高，而小腸腫瘤則沒有差別[22]。這一結(jié)果也與本研究相符。

在安全性方面，急診組和非急診組患者均沒有出現(xiàn)操作相關(guān)穿孔、急性出血等并發(fā)癥。術(shù)后咽痛、腹痛、腹脹等不適的發(fā)生率兩組之間的比較沒有顯著差異。

綜上所述，本研究初步證明，對(duì)于小腸出血患者，在最近一次出血72 h內(nèi)行急診BDE檢查可以提高小腸出血病變特別是血管性疾病的檢出率，并且不良反應(yīng)的發(fā)生率沒有顯著差異。對(duì)于懷疑小腸出血特別是血管性出血的患者應(yīng)該早期進(jìn)行DBE檢查。本研究的局限性在于研究方法為單中心回顧性研究，可能存在一定偏倚。未來需要多中心大樣本研究的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。