荊志強, 魏維強, 張艷婷, 李 磊

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 陜西 咸陽, 712000;2.陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)二科, 陜西 咸陽, 712000)

急性重癥胰腺炎(ASP)具有起病急、進展快、并發(fā)癥多等特點，可并發(fā)單個或多個臟器功能障礙，并伴有嚴重代謝功能紊亂，病死率較高，嚴重威脅患者生命健康[1]。目前, ASP救治模式已由傳統(tǒng)外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)為多學(xué)科綜合治療為主，尤其是不具備手術(shù)條件患者，采用內(nèi)科保守治療可為外科手術(shù)的實施創(chuàng)造條件。雜合式血液凈化是一種腎臟替代療法，以往在終末期腎病中應(yīng)用廣泛，能清除內(nèi)毒素，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對阻斷ASP進展為多器官功能障礙綜合征具有積極的意義[2]。目前普遍認為ASP是由局部病變引起的全身炎癥反應(yīng)，西醫(yī)多以對癥治療為主，如血液凈化、胃腸減壓、抗感染、抑制胰腺分泌等。中醫(yī)藥豐富多樣，與西醫(yī)聯(lián)合治療或可使ASP患者受益[3]。本研究分析清胰承氣湯聯(lián)合雜合式血液凈化治療ASP患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2019年1月本院收治的ASP患者86例，隨機分為對照組與觀察組各43例。2組年齡、發(fā)病至入院時間、體質(zhì)量指數(shù)、性別、急性生理和慢性健康狀況評分(APACHE Ⅱ)、飲酒史、吸煙史、病因等資料比較無顯著差異(P>0.05), 見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。納入標準: 西醫(yī)符合《中國急性胰腺炎診治指南(2013, 上海)》[4]ASP診斷標準。中醫(yī)符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》[5]瘀熱(毒)互結(jié)證標準，主癥: ① 腹部痛處不移，刺痛拒按; ② 或可捫及包塊，皮膚青紫有瘀斑，或見出血。次癥: ① 口干不渴; ② 大便燥干，小便短赤; ③ 發(fā)熱夜甚; ④ 脈弦數(shù)或澀; ⑤ 舌有瘀斑或質(zhì)紅。入組前無膿毒癥、膽道梗阻、重度休克，發(fā)病時間<72 h, 患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標準: 合并胰腺癌者; 哮喘發(fā)作期患者; 嚴重肝、腎功能異常者;合并嚴重出血類疾病者; 妊娠期患者。

表1 2組患者臨床資料對比

1.2 方法

基礎(chǔ)治療: ① 收入重癥監(jiān)護室進行24 h監(jiān)護; ② 胃腸減壓; ③ 禁食; ④ 維持酸堿平衡、電解質(zhì)平衡; ⑤ 靜滴抗菌藥物; ⑥ 抑制胰液、胃酸分泌; ⑦ 營養(yǎng)支持。

對照組給予雜合式血液凈化治療。經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺實施血液凈化，置入血濾三腔管，應(yīng)用血濾機(德國Fresenius Medical CareAG), 置換液A液為3.2 mL硫酸鎂注射液、生理鹽水3 000 mL、10%氯化鉀注射液14 mL、170 mL 5%葡萄糖注射液、30 mL 10%葡萄糖酸鈣注射液。B液為250 mL 5%碳酸氫鈉注射液。A、B液不要混合輸注，血流速度180～200 mL/min, 置換液速度35 mL/(kg·h)，凝血功能正常者上機前0.5 h靜推首劑肝素30～50 U/kg, 再以8～12 U/kg在濾器前泵入，活化部分凝血活酶時間>60 s者不給予首劑肝素，上機時泵入肝素，首次連續(xù)凈化1～2 d, 首次上機時不脫水，此后上機時根據(jù)出、入量制定脫水方案，病情好轉(zhuǎn)后改為日間連續(xù)血液凈化12 h, 持續(xù)3 d。

觀察組給予清胰承氣湯聯(lián)合雜合式血液凈化治療，血液凈化方案同對照組。清胰承氣湯組方: 丹參20 g, 蒲公英20 g, 黃芩15 g, 大黃(后下)15 g, 延胡索20 g, 厚樸15 g, 枳實15 g, 白芍12 g, 黃連12 g, 木香12 g, 川芎12 g, 芒硝(沖服)12 g, 桃仁10 g, 柴胡10 g, 梔子10 g, 升麻6 g, 姜半夏10 g, 由本院中藥室統(tǒng)一煎制, 200 mL/劑，經(jīng)空腸營養(yǎng)管或直腸滴入給藥, 100 mL/次, 2次/d, 38 ℃左右。共給藥7 d。

1.3 評價標準

采集外周靜脈血5 mL, 實施離心處理。采用碘比色法測定血淀粉酶(AMS), 試劑盒購自長春匯力生物技術(shù)有限公司; 以免疫比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP), 試劑盒購自北京利德曼生化股份有限公司; 以酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α), 試劑盒購自深圳市科潤達生物。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組制定相關(guān)標準[6]進行療效評定。治愈: 治療10 d內(nèi)腹痛、發(fā)熱等癥狀體征消失，實驗室指標(血清淀粉酶、血常規(guī)、血氣、血鈣)恢復(fù)正常，CT檢查提示胰腺正常; 顯效: 治療10 d內(nèi)癥狀體征消失，實驗室指標改善明顯，并發(fā)癥未完全消失或APACHEⅡ評分降低>50%; 有效: 治療10 d內(nèi)癥狀體征改善，與入院時相比實驗室指標有改善，但未達正常水平, APACHEⅡ評分降低30%～50%; 無效: 治療10 d內(nèi)癥狀體征無好轉(zhuǎn)或加重，或APACHEⅡ評分降低<30%或死亡?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標

① 比較2組總有效率。② 比較2組腹痛消失時間、血AMS恢復(fù)正常時間、白細胞恢復(fù)正常時間、住院時間。③ 比較2組治療前及治療1、3、5 d后血清AMS、腹內(nèi)壓(IAP), IAP以膀胱壓法檢測，取患者仰臥位，壓力傳感器(香港邁世國際醫(yī)療)調(diào)零后放置于腋中線位置，測量呼吸末壓力大小。④ 比較2組治療前及治療1、3、5 d后血清CRP、TNF-α水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

觀察組總有效率為93.02%, 顯著高于對照組的72.09%(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

觀察組腹痛消失時間、血AMS恢復(fù)正常時間、白細胞恢復(fù)正常時間、住院時間顯著短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組癥狀與實驗室檢查變化比較 d

AMS: 血淀粉酶。與對照組比較, *P<0.05。

2組治療前血清AMS、IAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組治療1、3、5 d后血清AMS、IAP顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組血清AMS、IAP比較

AMS: 血淀粉酶; IAP: 腹內(nèi)壓。與對照組比較, *P<0.05。

2組治療前血清CRP、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組治療1、3、5 d后血清CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

ASP病死率為30%～40%, 是一種常見的急危重癥[7]。ASP發(fā)病機制復(fù)雜，是多個致病環(huán)節(jié)共同作用的病理過程。正常生理狀態(tài)下，胰腺合成的胰蛋白酶原進入腸道后才被激活，但在致病因素影響下，胰蛋白酶原在胰腺細胞內(nèi)被激活，并進入胰腺間質(zhì)，引起周圍組織細胞降解[8]。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，胰酶升高程度與病情嚴重程度無必然聯(lián)系，即使胰酶達正常水平，胰腺炎癥狀態(tài)仍持續(xù)存在，這種胰酶不正常激活僅是ASP發(fā)病的始動機制，后續(xù)大量細胞因子、炎癥介質(zhì)釋放入血才是加重病情、影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。

表5 2組血清CRP、TNF-α水平比較

CRP: C反應(yīng)蛋白; TNF-α: 腫瘤壞死因子-α。與對照組比較, *P<0.05。

雜合式血液凈化是一種相對新型的血液凈化方法，廣義上是指將血漿置換、血液透析、免疫吸附等血液凈化模式相結(jié)合的治療方法，現(xiàn)在多認為串聯(lián)血液吸附技術(shù)、內(nèi)毒素吸附技術(shù)均屬于雜合式血液凈化治療范疇[11]。雜合式血液凈化與連續(xù)性血液凈化具有相同的優(yōu)點，即能通過對流機制，清除血液中內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、細胞因子等小分子以及部分中分子物質(zhì)，避免其誘發(fā)機體過度免疫反應(yīng)，并能維持機體水電解質(zhì)平衡，保證機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。但連續(xù)性血液凈化對血漿中-大分子炎性介質(zhì)難以完全清除，而雜合式血液凈化能同時清除中-大分子，提高血液中有害物質(zhì)清除率[12]。劉云峰等[13]、高詠梅等[14]報道指出，雜合式血液凈化治療ASP, 能促進患者臨床癥狀改善，縮短患者住重癥監(jiān)護病房時間。但雜合式血液凈化僅能清除產(chǎn)生的有害物質(zhì)，無法從根源上控制ASP，因此需聯(lián)合其他療法。

中醫(yī)學(xué)中ASP屬于“腹痛”“脾心痛”“胰癉”等范疇，與創(chuàng)傷、情志不舒、飲食不節(jié)等有關(guān)?！度驑O一病證方論》載有“脾心痛者，如針刺其心腹，蘊蘊然氣滿?！薄端貑枴份d有“脾脈者，土也，孤藏以灌四旁者也?！逼橹薪?，主升，借肝的疏泄，胰的內(nèi)旋，膽的通降，氣的蒸動，則運化乃生，脾氣盛則四臟皆得所養(yǎng)，若脾虛受病，氣上乘心，肝膽疏泄不利，脾胃升降失和，氣機不暢，日久則氣滯、血瘀，血瘀又導(dǎo)致“留瘀化熱”“絡(luò)瘀化毒”惡性循環(huán)，故其為痛特甚。根據(jù)“六腑以通為用，不通則痛”，治以理氣活血、清熱解毒、通里攻下的原則，選用清胰承氣湯。方中丹參、延胡索活血化瘀為君藥; 蒲公英、黃芩、大黃、黃連、芒硝、梔子、柴胡、升麻清熱解毒、消腫散結(jié)、清熱燥濕、瀉熱通便、解毒消癰、潤燥軟堅，為臣藥; 并佐以白芍、木香、川芎養(yǎng)血柔肝、緩中止痛、行氣開郁、調(diào)中導(dǎo)滯; 同時配合厚樸、枳實、姜半夏健胃消食、下氣寬中、燥濕消痰，化裁適宜，可共奏理氣活血、清熱解毒、通里攻下之功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，丹參、延胡索具有抗心律失常、抗血小板凝聚、抗感染、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)痛、抗?jié)?、抑制胃液分泌等作? 蒲公英、黃芩、大黃、黃連、芒硝、梔子、柴胡、升麻具有抑菌、抗感染、抗氧化、抗應(yīng)激、利尿、抑制病毒、調(diào)節(jié)免疫與內(nèi)分泌、退熱、止血、促進腸蠕動、抑制腸內(nèi)水分吸收、促進排便、保護肝功能等作用; 白芍、木香、川芎具有鎮(zhèn)痛、保護肝功能、抗感染、利膽等作用; 厚樸、枳實、姜半夏具有抑制真菌、抗氧化、抗菌、鎮(zhèn)痛等作用，可緩解ASP患者疼痛，預(yù)防真菌、細菌、病毒感染，抑制炎癥反應(yīng)，保護肝功能，從而改善患者病情[15-17]。以往關(guān)于血液凈化聯(lián)合中醫(yī)藥治療ASP的報道多采用連續(xù)性血液凈化技術(shù)，且中醫(yī)藥配伍亦不盡相同。

本研究采用雜合式血液凈化聯(lián)合清胰承氣湯治療ASP, 結(jié)果顯示觀察組總有效率顯著高于對照組，腹痛消失時間、血AMS恢復(fù)正常時間、白細胞恢復(fù)正常時間、住院時間均顯著短于對照組(P<0.05), 提示清胰承氣湯聯(lián)合雜合式血液凈化治療ASP, 可促進患者臨床癥狀與病情緩解，縮短住院時間。分析原因發(fā)現(xiàn)，清胰承氣湯聯(lián)合雜合式血液凈化可清除機體已產(chǎn)生的內(nèi)毒素、炎性因子、有害細胞因子，可從根源上控制各種有害物質(zhì)的生成，協(xié)同發(fā)揮作用，故療效較佳。既往報道[19-21]已證實AMS可用于ASP的診斷與病情的評估。IAP可預(yù)測腹腔間隙綜合征，判斷外科手術(shù)干預(yù)時機。CRP、TNF-α可反映機體炎癥狀態(tài)[22-25]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療1、3、5 d后血清AMS、IAP、CRP、TNF-α水平均顯著低于對照組(P<0.05), 提示清胰承氣湯聯(lián)合雜合式血液凈化能有效控制患者機體炎癥反應(yīng)，改善患者病情。

綜上所述，清胰承氣湯聯(lián)合雜合式血液凈化治療ASP可發(fā)揮協(xié)同作用，有效控制患者機體炎癥反應(yīng)，促進患者臨床癥狀與病情緩解，縮短住院時間，療效顯著。