宋麗霞 沈懋業(yè) 袁善有 郭威

摘要：目的：探討認(rèn)知行為療法聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)糖尿病腎病患者的骨質(zhì)疏松合并癥治療效果的影響。方法：選取我科2012年1月～2017年12月收治的110例糖尿病腎病且合并骨質(zhì)疏松的患者為觀察對(duì)象，隨機(jī)將其分為對(duì)照組53例和觀察組57例。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為護(hù)理療法與心理干預(yù)，1年后評(píng)估兩組患者骨質(zhì)疏松癥的治療效果。結(jié)果：觀察組痊愈17 例、顯效17例、有效8例、無效5例，總有效率92.5%;對(duì)照組11例痊愈、13例顯效、22例有效、12例無效，總有效率78.9% ，兩組總有效率有顯著性差異（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)糖尿病腎病合并骨質(zhì)疏松癥的患者采用認(rèn)知行為療法和心理干預(yù)，能夠有效控制患者的臨床癥狀，治療效果理想，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎病;骨質(zhì)疏松癥;認(rèn)知行為療法;心理干預(yù)

【中圖分類號(hào)】R472 ???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ???【文章編號(hào)】2107-2306（2019）04-172-02

1994 WHO將骨質(zhì)疏松癥定義為是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。2000年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）在WHO定義基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松是以骨強(qiáng)度（骨密度與骨質(zhì)量）下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的骨骼疾病。同時(shí)指出骨質(zhì)疏松癥病程漫長，遷延不愈，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者生活與工作。而且導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的原因很多，不同年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、地域的患者，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率明顯不同，預(yù)后亦不同。最新調(diào)查顯示，我國40-49歲人群骨質(zhì)疏松癥患病率為3.2%，?65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%。而糖尿病腎病患者，尤其進(jìn)入透析階段的老年糖尿病腎病患者骨質(zhì)疏松的的發(fā)病率更是高達(dá)95%^[1]。在骨質(zhì)疏松患者中，知曉率低， 50歲以上患者病知曉率為7.0%。另外相關(guān)資料顯示^[2]，在骨質(zhì)疏松的發(fā)生和發(fā)展過程中，受到患者的情緒與生活環(huán)境的影響，也是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松病情加重的相關(guān)因素。因此，近年來，針對(duì)骨質(zhì)疏松發(fā)病率越來越高，以及心理行為因素對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生的嚴(yán)重影響，引起臨床上的高度重視。

研究發(fā)現(xiàn)^[3]，認(rèn)知行為療法（cognitive behavioural therapies，CBT）通過對(duì)患者的認(rèn)知和行為兩方面進(jìn)行干預(yù)，不僅可以幫助患者識(shí)別影響自身康復(fù)效果的危險(xiǎn)因素，更正對(duì)疾病和康復(fù)鍛煉存在的錯(cuò)誤認(rèn)知，還可提高患者的自我效能，掌握康復(fù)鍛煉和日常生活管理的技能。但也有部分研究對(duì)骨質(zhì)疏松使用CBT的實(shí)用性和效果并不認(rèn)同。因此，本研究通過觀察CBT對(duì)骨質(zhì)疏松患者康復(fù)效果的影響，以期為臨床護(hù)士的如何進(jìn)行心理干預(yù)、改善患者運(yùn)動(dòng)鍛煉方式、防跌倒、飲食指導(dǎo)、基礎(chǔ)病治療、健康指導(dǎo)提供依據(jù)。

鑒于該病的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，我科將認(rèn)知行為療法與心理干預(yù)聯(lián)合應(yīng)用于臨床，取得了較為滿意治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年1月～2017年12月收治的110例糖尿病腎病且合并骨質(zhì)疏松的患者為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，參與研究的兩組患者的骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)相同^[4]，并排除合并感染、外傷、交流困難及長期臥床者，同時(shí)剔除合并影響骨代謝的疾病如內(nèi)分泌疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、消化系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病，以及長期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物的患者。共收集了觀察組53例，其中男性33例，女性20例，年齡（44～68）歲，平均（54.26±3.39）歲，病程（4～28）年，平均（12.81±1.62）年，進(jìn)入維持性透析25例;對(duì)照組57例，其中男性33例，女性24例，年齡（45～67）歲，平均（53.27±4.92）歲，病程（5～27）年，平均（13.60±2.41）年，進(jìn)入維持性透析29例。綜合比較兩組糖尿病腎病合并骨質(zhì)疏松患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異不明顯（P > 0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)^[2]：骨質(zhì)疏松癥的診斷主要基于雙能X射線吸收測定 （ DXA） 骨密度值法?；贒XA測量結(jié)果，骨密度值通常用T值表示，T值=（實(shí)測值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度）/同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差?；贒XA測量的中軸骨（ 腰椎1～4、股骨頸或全髖） 骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1 /3 骨密度對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是T值≤-2.5。骨密度一般用T值表示，正常值在-1和+1之間。如果T值在-1和-1.5之間表示骨質(zhì)的含量較低。如果T值小于-2.5，表示已經(jīng)有骨質(zhì)疏松。同時(shí)參考骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物包括血清堿性磷酸酶、血清骨特異性堿性磷酸酶、血清骨鈣素。

1.3 研究方法 所有患者均給予對(duì)癥治療，并輔以常規(guī)護(hù)理，包括日常護(hù)理、飲食護(hù)理、健康宣教等。在此基礎(chǔ)上，觀察組采用以下干預(yù)措施：① 認(rèn)知療法：

在充分了解患者的個(gè)人資料、認(rèn)知程度、學(xué)歷水平的基礎(chǔ)上制訂認(rèn)知治療方式，通過發(fā)放健康資料、面對(duì)面交談、觀看視頻等途徑提高患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的了解，包括發(fā)生原因、發(fā)展趨勢、治療方法、癥狀、預(yù)后等，改變患者對(duì)骨質(zhì)疏松癥的錯(cuò)誤認(rèn)知，用客觀、科學(xué)的態(tài)度看待疾病，主動(dòng)保持良好心態(tài)和充足的睡眠，避免悲觀等負(fù)面情緒加重病情發(fā)展。②行為療法：指導(dǎo)患者正確用藥、合適的運(yùn)動(dòng)方式及強(qiáng)度，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑的重要性;根據(jù)患者的年齡、性別、健康狀況為其提供科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案，保持勞逸結(jié)合，避免過度疲勞。③ 心理干預(yù)：立足于患者的病情、心理特點(diǎn)采用針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員主動(dòng)、耐心的與患者溝通，解答患者的疑惑，營造相互信任、理解、尊重的護(hù)患關(guān)系。

記錄兩組患者的性別、年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、血鈣（Ca）、血磷（P）、堿性磷酸酶、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血清胰島素樣生長因子-1水平，將2組各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)^[4]：對(duì)進(jìn)行認(rèn)知行為心理干預(yù)滿1年的骨質(zhì)疏松患者，選擇胸腰椎的骨密度值及血清骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物與干預(yù)前對(duì)比來療效判定標(biāo)準(zhǔn)。療效分為以下等級(jí)：治療1年后T值在-1和+1為痊愈;T值在-1和-1.5之間表示有效;T值在-1.5和-2.5之間表示好轉(zhuǎn);T值<-2.5為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較進(jìn)行χ²檢驗(yàn)，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組痊愈17例、顯效17例、有效8例、無效5例，總有效率92.5%;對(duì)照組11例痊愈、13例顯效、22例有效、12例無效，總有效率78.9%，兩組總有效率有顯著性差異（P<0.05），治療前后兩組患者的DXA值差異顯著。

3 討論

骨質(zhì)疏松在糖尿病腎病患者中的發(fā)生率高^[5]，本組入選病例中老年及進(jìn)入透析階段的患者發(fā)生率更高，加之透析病人多合并營養(yǎng)不良、全身炎癥，患者感覺骨痛、乏力，消瘦，加重骨質(zhì)疏松的程度，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及情緒，增加患者的挫敗感^[6]，部分病人因此放棄全部治療，因此對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知教育非常重要，首先對(duì)患者進(jìn)行普及骨質(zhì)疏松相關(guān)知識(shí)宣教，可以糾正患者的不良行為。認(rèn)知教育改變的不僅僅是患者對(duì)疾病的認(rèn)知，還可以增加患者配合治療的行為，積極自覺參與到臨床治療中，糾正錯(cuò)誤的健康認(rèn)識(shí)，認(rèn)知到從前的不足，采納臨床醫(yī)護(hù)人員的正確行為指導(dǎo)和生活指導(dǎo)，提升自我管理能力。因此醫(yī)護(hù)人員針對(duì)不同知識(shí)層面的患者，制定個(gè)體化的宣教方案非常重要，這樣患者才能很好的接受，切忌千人一面。

在行為干預(yù)上，該組患者的依從性比較高，所以治療效果明顯提高，觀察組有效率效率92.5%，對(duì)照組有效率78.9% ，兩組總有效率有顯著性差異（P<0.05）。主要得益于通過改善患者的認(rèn)知，使之自愿養(yǎng)成有利于控制疾病的生活方式，并具備自我護(hù)理能力;同時(shí)得益于個(gè)體化的行為鍛煉模式，強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜相兼，生理心理協(xié)調(diào)，增強(qiáng)機(jī)體柔韌性和平衡能力，效果優(yōu)于單純的肢體運(yùn)動(dòng)，特別是對(duì)老年人^[8]。恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)模式可以延緩骨量流失，增加新的骨質(zhì)沉積，具有藥物治療不可替代的作用^[9]。同時(shí)減少不良因素對(duì)患者骨質(zhì)的影響，從而達(dá)到預(yù)防骨質(zhì)疏松復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的目的

心理干預(yù)能夠緩解患者的緊張、自卑、悲觀、焦慮等負(fù)面情緒，使之敢于正視自身疾病。心理護(hù)理工作中， 運(yùn)用認(rèn)知行為療法就是找出病人錯(cuò)誤的認(rèn)知， 糾正其不良的情緒反應(yīng)。但由于個(gè)體認(rèn)知的形成與個(gè)體生存背景、遭遇的生活事件密切相關(guān)， 所以在進(jìn)行認(rèn)知行為治療時(shí)， 應(yīng)與病人所處的環(huán)境、婚姻、家庭相聯(lián)系， 以便取得好的效果。重復(fù)調(diào)動(dòng)患者的積極性，在護(hù)理過程中融洽了護(hù)患關(guān)系，滿足患者要求，減輕患者心理壓力，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

所以我們要把骨質(zhì)疏松看做是一種全身性疾病^[10]，會(huì)影響到骨骼系統(tǒng)之外，帶來全身性的影響，會(huì)影響患者生活質(zhì)量及健康。個(gè)體化的合理運(yùn)動(dòng)模式、合理的營養(yǎng)治療是非藥物治療的重要手段，特別是全身性運(yùn)動(dòng)及心理干預(yù)，在抗骨質(zhì)疏松中非常重要。本研究中，觀察組患者的臨床療效為92.5%，明顯高于對(duì)照組78.9%（P<0.05），說明認(rèn)知行為療法聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的臨床治療有積極的意義，滿足了患者生理、心理、精神、社會(huì)各方面的需求，值得推廣。

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