黃鳳香 姚敏蓉 鐘清玲

【摘 要】 自全面二胎政策實施以來，高齡、瘢痕子宮妊娠、妊娠高血壓、妊娠糖尿病，有不良妊娠史等高危妊娠婦女明顯增多，導致了不良的母兒妊娠結局增多。通過對高危妊娠的常見危險因素進行分析，探討預防、減少高危妊娠因素發(fā)生的措施，從而降低不良妊娠結局的發(fā)生。

【關鍵詞】 高危妊娠;二胎;危險因素

[Abstract] Since the implementation of the universal two-child policy， the number of high-risk pregnant women， such as advanced maternal age， scar uterine pregnancy， gestational hypertension， gestational diabetes and women with adverse pregnancy history had increased significantly， resulting in an increase in adverse maternal and child pregnancy outcomes. By analyzing the common risk factors of high-risk pregnancy， the measures to prevent and reduce the occurrence of high-risk pregnancy factors were discussed， so as to reduce the occurrence of adverse pregnancy outcomes.

[Key words]High-risk pregnancy; Two child policy; Risk factors

自我國全面二胎政策實施以來，高齡及高危妊娠的比例明顯增多。孕產婦死亡率是衡量婦幼工作的核心指標，也是反映一個國家和地區(qū)經濟、文化、衛(wèi)生狀況的綜合指標[1]。生育政策調整后，二胎生育高峰已經來臨，其中高齡產婦，高危妊娠及不良妊娠結局發(fā)生率均高于首次妊娠產婦[2-3]?！岸ァ闭邔嵤┖螅洰a婦瘢痕子宮再次妊娠比例呈上升趨勢，高齡經產婦占比、妊娠期高血壓疾病發(fā)病率、糖尿病患病率、早產率、巨大兒/低體重兒分娩率以及產后出血率均顯著增高。全面兩胎政策的實施以及人口流動使高危妊娠管理面臨嚴峻挑戰(zhàn)，目前研究集中于妊娠合并癥及并發(fā)癥的研究，對高危妊娠監(jiān)測、危險因素篩查的研究相對較少[4]。現(xiàn)對全面二胎政策下的常見危險因素作以下闡述。

1 高危妊娠對妊娠結局的影響

全面二胎高危妊娠孕婦剖宮產率、轉入新生兒監(jiān)護室（NICU）新生兒窒息率、巨大兒發(fā)生率高于雙獨、單獨二胎組。高危妊娠的剖宮產率、陰道助產率、新生兒死亡率高于正常妊娠組[5]。高危妊娠情況下新生兒缺氧缺血性腦病發(fā)病率較高[6]。

2 高危妊娠的構成因素

在新的“生物-心理-社會”醫(yī)學模式下，高危妊娠因素的范圍包括了可能導致不良妊娠結局的各類危險因素。高危因素按其在孕期的可變性分為固定因素和動態(tài)因素。高危妊娠的發(fā)生率受到社會經濟、文教衛(wèi)生、婚育特點等多因素影響，故在不同時期、不同地區(qū)之間存在著差異。及時準確的高危妊娠評分為識別是否高危妊娠的有效方法、從而對高危妊娠進行動態(tài)監(jiān)護及治療、降低不良妊娠結局發(fā)生率[7]。

2.1 高危妊娠的社會因素

常見社會因素包括經濟困難、受教育程度低、交通不便、家庭人口多、女性社會地位低、衛(wèi)生條件差等。受教育程度低?？稍斐稍袐D對孕期保健重要性認知不足，經濟困難、交通不便常使孕產婦產科醫(yī)院可及性低、無法得到基本的婦幼保健服務及高危妊娠篩查，一旦出現(xiàn)有癥狀的嚴重孕產并發(fā)癥，如子癇前期、心衰早期、產后出血等危急重癥，轉診過程因第一、第二、第三階段的延誤，導致居高不下的孕產婦及新生兒死亡率。第一階段延遲是在并發(fā)癥發(fā)生和確認需要將病人運送到醫(yī)院的時間，第二階段延遲是離開家和到達醫(yī)院之間的時間，第三階段延遲是在達醫(yī)院后到提供適當治療之間的時間。如采取合適的干預措施，包括孕婦能夠獲得高質量的產科服務和相關藥品，有效的轉診系統(tǒng)，完整的健康信息系統(tǒng)，對預防孕產婦死亡的動態(tài)監(jiān)測和充分應對等;同時包括政策經濟上的支持，衛(wèi)生管理能力提升，包括各級衛(wèi)生系統(tǒng)領導將政策和管理制度落實到位，可使婦女的健康得到改善;還包括跨部門的干預，加強教育，提高經濟水平，改善交通便利性，法律上對女性權利的保障，大多數(shù)的孕產婦死亡是可以避免的。

2.2 高危妊娠的生物學因素

早孕期高危因素前5位為疤痕子宮、流產≥2次、體質指數(shù)≥24kg/m2、年齡≥35歲、乙肝[8]。楊慧的研究顯示，排名前五的高危因素分別是妊娠期高血壓疾病、瘢痕子宮、年齡>35歲、妊娠期合并婦科腫瘤、胎位異常[9]?，F(xiàn)對以下常見的生物學高危因素進行介紹：

2.2.1 高齡孕產 高齡孕產婦比例上升，發(fā)達國家高齡孕產婦比例均呈現(xiàn)增長趨勢，美國的高齡孕產婦比例達14.2%，英國、澳大利亞、日本等國高齡孕產婦比例約為20%，中國14省的孕產婦調查數(shù)據(jù)顯示，近年我國高齡孕產婦比例為10.13%。而這個數(shù)據(jù)隨著全面二胎政策開放再生育婦女的加入還在持續(xù)攀升。有研究顯示高齡孕婦比例由2011年的3.84%上升至2017年的10.92%，高齡孕婦高危因素發(fā)生率達72.31%[10]。北京市高齡經產分娩例數(shù)由2014年的4799例增加至2016年的10767例，占比由2014年的4.7%升至2016年的11.7%。高齡組孕婦嚴重高危妊娠、妊娠期糖尿病發(fā)生率分別為8.6%（3304/38255）、14.8%（5657/38255）高于非高齡組[11]。高齡是二胎生育孕前的固定高危因素，高齡孕婦的產后遠期風險主要與孕期母胎并發(fā)癥密切相關。胎兒風險，主要是存在圍產兒并發(fā)癥，包括死胎、早產和胎兒生長受限的風險;母親高齡是導致胚胎/胎兒發(fā)生染色體數(shù)目異常較為明確的危險因素;高齡引起子代遠期的高血壓、2型糖尿病、青少年肥胖等。高齡孕婦突出風險是妊娠子宮破裂、兇險性前置胎盤、羊水栓塞、產后靜脈血栓等問題，應加強針對性的高齡孕婦妊娠風險管理。目前我國高齡產婦日漸增多，最主要的是社會因素：1）工作壓力大，推遲結婚或生育;2）消費增加，迫使年輕人先增加經濟能力，后考慮生育;3）純粹先享樂后生育的態(tài)度而成為高齡妊娠者;4）離婚率增高，重組家庭增多，高齡妊娠者也增加;5）再次生育導致高齡。通過健康宣教女性最佳生育年齡在24～29歲，盡量減少社會原因引起的高齡[12]。

2.2.2 瘢痕子宮妊娠 2010年WHO公布的調查數(shù)據(jù)顯示，中國剖宮產率高達46.2%。隨著全面二胎政策的放開，有剖宮產生育史的婦女也加入再生育隊伍中，使瘢痕子宮成為二胎孕婦的主要危險因素。瘢痕子宮再育面臨很多風險，如不孕、異位妊娠、產后出血、胎盤位置異常、瘢痕子宮破裂、再孕分娩剖宮產率增高等，手術難度加大，早產及新生兒并發(fā)癥增多。其中瘢痕子宮破裂和胎盤植入是導致孕產婦死亡的產科高危因素。再次妊娠時，發(fā)生子宮破裂的幾率是正常妊娠的3倍以上[13]。剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是產婦死亡的高危因素，CSP患者未能得到及早診斷和恰當處理，則可能發(fā)生嚴重出血，甚至可能切除子宮，嚴重者危及生命，給婦女造成嚴重的健康損害。妊娠次數(shù)增多與剖宮產瘢痕妊娠（CSP）患病率呈正相關，妊娠次數(shù)是CSP發(fā)生的危險因素之一，提示臨床指導剖宮產術后的產婦盡量避免多次妊娠。對二胎組和一胎組孕婦妊娠風險回顧性分析，剖宮產術中60%以上無醫(yī)學指征，表明目前剖宮產的不合理性仍普遍存在。在有醫(yī)學指征的剖宮產中，二胎分娩組以瘢痕子宮占比最高。不能否認的事實是合理的剖宮產術可以降低孕產婦死亡率，但研究證實，當剖宮產率上升到一定程度時，并不能進一步降低孕產婦死亡率，反而會增加短期和長期的并發(fā)癥。盡管高齡、多次流產史和瘢痕子宮發(fā)生率顯著增加，但并不是剖宮產的絕對手術指征，把剖宮產率控制在一個合理的范圍是必要的。

2.2.3 妊娠期高血壓 妊娠期高血壓疾病在全世界的發(fā)病率都較高。大約有10%～20%的妊娠高血壓發(fā)展為子癇前期。據(jù)文獻結果，全面二胎政策放開，首位的高危妊娠因素是妊娠高血壓疾病。高齡、孕期超重、高血壓家族史是妊娠高血壓發(fā)生的危險因素[14]。妊娠高血壓孕婦常見并發(fā)癥：胎盤早剝、妊高征性心臟病、HELLP綜合征、腦血管意外、腎功能衰竭、彌漫性血管內凝血。妊娠期高血壓對胎兒及新生兒的影響：因妊娠高血壓所致的胎盤功能減退，可引起胎兒宮內生長遲緩、死胎、死產或早產、窒息等多種合并癥，且對新生兒各個器官均有不同程度的損傷，也可通過對胎兒神經系統(tǒng)的影響而引起兒童遠期認知的不良結局[15]。因此重視孕期干預，做到早診斷、早預防和早治療，以降低疾病嚴重程度，減輕母兒損害。

2.2.4 妊娠糖尿?。℅DM） 有對5000名計劃二胎妊娠婦女優(yōu)生健康檢查高風險人群篩查的研究，結果顯示5000名孕婦中糖尿病1006名，占20.12%，是第二位高危妊娠因素。年齡、孕前BMI、糖尿病家族史、空腹血糖、尿酸是GDM的危險因素。妊娠糖尿?。℅DM）和妊娠年齡、孕前BMI及孕期增重均為孕婦罹患糖尿病的危險因素，通過對2729例孕婦進行分析發(fā)現(xiàn)，隨著高危因素數(shù)目的增加，GDM發(fā)病率也呈現(xiàn)逐漸增加趨勢;無高危因素孕婦GDM發(fā)病率為2.5%（23/920），當危險因素累計3項時，孕婦GDM發(fā)病率達到9.4%，是無高危因素的3.84倍[16]。妊娠期糖尿病孕婦血糖波動是剖宮產、大胎齡兒、巨大兒、新生兒不良妊娠結局的獨立危險因素[17]。妊娠期糖尿病還與兒童期超重和肥胖發(fā)生率較高有關。血糖控制良好孕婦順產率，新生兒Apgar評分高于血糖控制不良組，妊娠并發(fā)癥發(fā)生率（15.00%）顯著低于血糖控制不佳組患者。適齡期受孕，控制體重及降低孕前BMI指數(shù)能夠降低GDM發(fā)病率;對高危孕婦進行早期糖耐量篩查能夠為臨床預防GDM提供指導，積極對妊娠期糖尿病患者實施有效血糖控制措施十分必要，有助于降低妊娠并發(fā)癥發(fā)生率及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，并在一定程度上增加順產率[18]。

2.2.5 流產≥2次 在發(fā)展中國家及低收入國家青少年流產率高，主要原因是青少年對性和生殖健康的知識有限導致避孕率低和獲得較少的安全墮胎服務。全面二胎政策前后流動人口反復人工流產率較前略有上升，其中高齡孕婦流產比例升高，主要原因是流動婦女避孕觀念薄弱，沒采取避孕或無效避孕方法。另因高齡孕婦已錯過最佳生育年齡，未做好充分備孕評估后懷孕，最后因身體條件無奈選擇終止妊娠。流產≥2次孕婦胎盤異常及產后出血發(fā)生率明顯高于流產1次的孕婦，且人工流產史孕婦妊娠期高血壓疾病、早產、剖宮產、新生兒低血糖、胎兒窒息及胎兒畸形發(fā)生率均顯著高于藥物流產史孕婦。有流產史的孕婦身長和產后24h出血量等妊娠結局指標明顯比無流產史孕婦差[19]。

2.3 心理因素

大約22%的孕婦被歸類為高危妊娠，這可能因為高風險妊娠帶來的脆弱感，從而導致孕婦更多的壓力感。高危妊娠的女性在應對壓力時表現(xiàn)出較明顯的壓力水平和負面情緒，情緒狀態(tài)比正常妊娠的女性更差。研究人員發(fā)現(xiàn)，高危妊娠孕婦圍產期住院率更高，住院孕婦的焦慮水平高于非住院孕婦。對正常和高危妊娠婦女的研究表明，正常妊娠婦女具有良好的自我感知，較高的生活質量。

2.3.1 產前抑郁 抑郁是孕產婦最常見的情緒特征之一，嚴重危害產婦及嬰兒的身心健康。抑郁癥孕婦痛閾改變，輕微疼痛也會令孕婦產生劇烈反應，導致產程進展異常，增加難產率及剖宮產率。高危妊娠孕婦產后抑郁癥狀社會心理相關影響因素單因素分析結果表明，分娩恐懼、擔心分娩安全、擔心原有妊娠史影響胎兒、缺乏分娩知識是高危妊娠孕婦發(fā)生抑郁癥狀的社會心理危險因素。應當加強孕早期心理知識健康宣教和關懷，疏導孕婦對分娩安全的擔心，減少抑郁癥的發(fā)生。

2.3.2 產前焦慮 高危妊娠孕婦比正常妊娠孕婦產前焦慮發(fā)生率更高，經陰道自然分娩率更低，剖宮產率更高，合并死產、胎兒宮內窘迫、實施側切等助產者更多[20]。一項關于孕婦焦慮與不良分娩結局的Meta分析研究結果顯示，孕婦焦慮程度與早產和低出生體質量的風險呈正相關。妊娠焦慮發(fā)生率為16.38%;年齡、文化程度、家庭人均收入、夫妻關系、既往疾病史、社會支持總分為二胎孕婦焦慮的影響因素。孕育二胎前應做好身心、物質、家庭、社會各方面的充分準備。對二胎孕婦應開展相關知識的宣教，針對高危因素有重點地加強孕婦的生活指導和心理護理，引導孕婦充分利用社會支持系統(tǒng)，保持孕期情緒穩(wěn)定和心理健康[21]。

3 小結

綜上所述，這些常見高危因素如篩查、監(jiān)測管理、治療不及時，可以引起不良母兒妊娠結局甚至導致孕產婦死亡。所以一二級以上醫(yī)療機構要對妊娠風險篩查為陽性的孕產婦按衛(wèi)計委要求進行妊娠風險評估分級，按照風險嚴重程度分別以“綠（低風險）、黃（一般風險）、橙（較高風險）、（高風險）、紫（傳染?。?種顏色進行分級標識，加強分類管理及動態(tài)評估。完善危重救治網(wǎng)絡，全面建成分級負責、上下聯(lián)動、應對有序、運轉高效的危重孕產婦和新生兒急救、會診、轉診網(wǎng)絡。另一方面社區(qū)醫(yī)院通過對育齡婦女生殖健康宣教，在最佳生育年齡生育減少高齡孕產婦，采取避孕措施減少流產引起的不良妊娠史，減少社會因素引起的首胎剖宮產導致二胎疤痕子宮妊娠等高危妊娠的固定因素，二胎孕婦重視孕期產檢，通過合理飲食，適當運動、減少肥胖，預防妊娠高血壓綜合征、妊娠期糖尿病等可變高危妊娠因素發(fā)生，做到防范以未然，節(jié)約醫(yī)療資源。與此同時，國家衛(wèi)生組織對低文化程度孕婦適宜的孕育健康宣傳方式，流動孕婦監(jiān)管到位，政府對低收入孕婦經濟補貼，國家出臺政策對孕育期女職工權益的保護，減少社會心理因素引起的不良妊娠結局。

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