張 弛 梁海鵬 任書(shū)緯 杜奕霏 于 冰

1.山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西太原 030000；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西太原 030001；3.溫州醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院，浙江溫州 325035

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是女性常見(jiàn)疾病，表現(xiàn)為腹腔壓力增加時(shí)（如咳嗽、噴嚏、大笑、跳躍等動(dòng)作時(shí)）尿液的不自主漏出，但不伴有逼尿肌的收縮[1]。國(guó)際流行病學(xué)研究表明，25%～45%的成年女性有尿失禁，其中SUI 占50%以上[2]，老年女性患病率更為嚴(yán)峻，在生理及社會(huì)心理方面給患者造成沉重負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[3]。本研究采用三維超聲技術(shù)，通過(guò)對(duì)不同狀態(tài)下老年健康女性和SUI 患者盆膈裂孔的特征參數(shù)進(jìn)行分析，觀察老年女性SUI 患者盆膈裂孔的形態(tài)變化，探討三維超聲在SUI 中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2018 年5 月山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）老年女性SUI 患者30 例為病例組，選擇同期于我院行健康體檢并排除SUI 的30 名老年女性為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60 歲。②符合SUI 診斷[4]：具有SUI 的主觀癥狀（于用力、體力勞動(dòng)、打噴嚏或咳嗽時(shí)出現(xiàn)尿液的不自主流出）；尿動(dòng)力學(xué)檢查、壓力試驗(yàn)及指壓試驗(yàn)、尿常規(guī)檢查、臨床查體等客觀檢查符合SUI 診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腰骶部器質(zhì)性病變及盆底手術(shù)史者；②有心血管、胃腸、肝膽、呼吸、腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病病史者；③無(wú)法進(jìn)行最大限度的Valsalva 及最大自愿收縮（MVC）動(dòng)作者。兩組研究對(duì)象年齡、體重指數(shù)、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)山西大醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，所有受試對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

1.2 儀器與方法

采用GE Voluson E8/S8 彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭，頻率4～8 MHz。檢查前囑受試者排空膀胱，仰臥取截石位，超聲探頭表面涂抹適量醫(yī)用超聲耦合劑，外覆一次性避孕套，將探頭放置于會(huì)陰處尿道外口與陰道間，獲取盆底正中矢狀面圖像，清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、膀胱、陰道、直腸肛管、肛提肌等。采用三維超聲采集系統(tǒng)分別于受試者靜息、MVC和Valsalva 三種狀態(tài)下經(jīng)三維盆底圖像重建技術(shù)采集圖像，采集盆膈裂孔的生物特征指標(biāo)，包括前后徑（LHap）、橫徑（LHt）、周長(zhǎng)（LHL）、面積（LHarea），以及恥骨內(nèi)臟肌厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

靜息狀態(tài)下，病例組LHt、LHarea 較對(duì)照組顯著增大（P ＜0.05）；MVC 狀態(tài)下，病例組LHaP、LHt、LHL、LHarea 較對(duì)照組增大，其中僅LHaP、LHt 組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；Valsalva 狀態(tài)下，病例組LHt、LHL 及LHarea 較對(duì)照組明顯增大（P ＜0.05），LHaP 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）,兩組恥骨內(nèi)臟肌厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同狀態(tài)下兩組測(cè)量指標(biāo)參數(shù)變化（±s）

表2 不同狀態(tài)下兩組測(cè)量指標(biāo)參數(shù)變化（±s）

注：與對(duì)照組同狀態(tài)比較，*P ＜0.05。MVC：最大自愿收縮；LHap：前后徑；LHt：橫徑；LHL：周長(zhǎng)；LHarea：面積

3 討論

尿失禁是一種非常普遍的健康問(wèn)題，研究表明60 歲以上的婦女中，有多達(dá)50%的女性受其影響[5]。SUI 的病理基礎(chǔ)多數(shù)由于來(lái)自陰道壁、盆底肌肉和恥骨尿道韌帶的支持減弱[6]，尤其是膀胱頸和尿道近端解剖支持的缺陷，導(dǎo)致尿道高活動(dòng)性[7]。當(dāng)腹壓突然增高時(shí)，壓力不能有效向近端尿道傳遞，導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓大于尿道內(nèi)壓，尿道內(nèi)口閉合不全而發(fā)生漏尿。盆底肌肉在SUI 中起著重要的作用[8]，盆底肌中間形成盆膈裂孔，多個(gè)重要器官經(jīng)過(guò)此處，是盆底最為薄弱的部位之一。研究表明，盆膈裂孔的生物特征形態(tài)可反映盆底支持結(jié)構(gòu)及盆底肌的順應(yīng)性和彈性[9]。既往基于三維超聲的多項(xiàng)研究亦表明，盆膈裂孔形態(tài)參數(shù)變化與SUI 間存在較明確的相關(guān)性[10-11]。

目前SUI 的常用臨床診斷方法包括尿墊實(shí)驗(yàn)、膀胱頸抬高實(shí)驗(yàn)、尿動(dòng)力學(xué)檢查、膀胱尿道造影、MRI 檢查等，但以上診斷方法存在諸多問(wèn)題[12]，如干擾因素大、診斷準(zhǔn)確率較低、價(jià)格昂貴、操作步驟繁瑣、具有侵入性、可重復(fù)性較差等。近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲因其實(shí)時(shí)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性好、接受度高等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于SUI 的診治[13]。采用三維超聲可多平面、高分辨率地顯示盆底的形態(tài)和功能[14]，是盆底功能障礙的一種替代成像方式，在SUI 的診療中具有重要意義。國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)，三維超聲是靜息和Valsalva 狀態(tài)下觀察骨盆底解剖結(jié)構(gòu)和功能測(cè)量的可靠方法[15-16]。

本研究采用三維超聲技術(shù)，分別在靜息、MVC 和Valsalva 三種狀態(tài)下對(duì)老年女性SUI 患者及正常女性的盆膈裂孔LHap、LHt、LHL、LHarea 以及恥骨內(nèi)臟肌厚度等特征形態(tài)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果顯示，在靜息狀態(tài)下，與對(duì)照組比較，病例組的LHarea 和LHt 明顯增大，Hoyte 等[17]等研究也發(fā)現(xiàn)，與無(wú)癥狀女性比較，SUI女性盆膈裂孔橫徑明顯更大。Morin 等[18]的研究表明靜息狀態(tài)下女性SUI 患者肌肉張力和周圍非肌肉組織的被動(dòng)阻力低于正常女性，盆腔支持較弱。本研究中，MVC 狀態(tài)下病例組LHap、LHt 較對(duì)照組明顯增大（P ＜0.05）。Fradet 等[19]也通過(guò)三維和四維經(jīng)會(huì)陰超聲（TPU）成像觀察老年婦女有無(wú)尿失禁的盆底形態(tài)測(cè)量差異，發(fā)現(xiàn)在MVC 中，SUI 組各軸向面參數(shù)（LHap、LHt 和LHarea）均明顯大于對(duì)照組[19]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，Valsalva 狀態(tài)下，盆膈裂孔前后徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。而這與徐嬈等[20]采用超聲對(duì)40 例女性SUI 患者盆膈裂孔形態(tài)的測(cè)量結(jié)果有所不同，該研究發(fā)現(xiàn)Valsalva 狀態(tài)下，二者盆膈裂孔前后徑、面積及右側(cè)肛提肌厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相比之下，該研究納入了年齡范圍更廣的參與者。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與無(wú)癥狀的老年女性比較，伴有SUI 的老年女性患者在盆膈裂孔形態(tài)測(cè)量上存在明顯差異。這些信息有助于更好地了解老年SUI 女性的盆底形態(tài)及動(dòng)態(tài)改變，為老年女性SUI 的診斷評(píng)估及療效評(píng)價(jià)提供重要參考。同時(shí)研究也存在一定局限性，比如研究設(shè)計(jì)雖遵循隨機(jī)對(duì)照盲法原則，但樣本數(shù)量偏小，一定程度限制了研究結(jié)果的泛化；研究過(guò)程中老年女性SUI 患者可能本能地避免進(jìn)行最大程度的Valsalva 以防止漏尿，使得數(shù)據(jù)結(jié)果有所偏差；此外，對(duì)SUI 患者的納入缺乏客觀統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外部分研究采用有效癥狀問(wèn)卷形式納入SUI 研究對(duì)象[21]，降低尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估侵入性的同時(shí)也使得本研究方向內(nèi)研究結(jié)果的橫向可比性降低。以上問(wèn)題有待在今后研究中進(jìn)一步細(xì)致完善。