楊學(xué)婧，楊述鳴，趙 磊

(內(nèi)蒙古自治區(qū)呼倫貝爾市人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾021008)

下呼吸道感染是住院患者最常見的疾病和并發(fā)癥，氣管切開術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率高達(dá)32．9%～88．3%[1-2].氣管切開術(shù)是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)最有效的搶救措施，氣管切開的同時(shí)，氣道與外界環(huán)境相通，病菌、細(xì)菌等會(huì)直接進(jìn)入呼吸道內(nèi)，嚴(yán)重破壞呼吸道屏障，導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生率顯著上升[3].臨床常規(guī)治療氣管切開術(shù)后下呼吸道感染主要采用抗生素配合霧化治療[4]，而康復(fù)治療方法主要包括呼吸訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、物理治療等.本研究將常規(guī)護(hù)理結(jié)合康復(fù)治療應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室氣管切開術(shù)后下呼吸道感染患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下.

1 臨床資料

1．1 一般資料 選取2017年10月至2018年10月在呼倫貝爾市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科重癥監(jiān)護(hù)室收治的120例氣管切開術(shù)后下呼吸道感染患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60例.對(duì)照組男31例，女29例；平均年齡(51．06±8．35)歲；平均病程(12．6±3．51)d.觀察組男25例，女35例；平均年齡(50．52±7．23)歲；平均病程(11．5±3．89)d.兩組患者年齡、性別和病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性.

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合原衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]；生命體征穩(wěn)定；痰液潴留；慢性肺部疾病或肺部疾?。划惓：粑Ｊ?；呼吸肌無(wú)力.

1．3 排除標(biāo)準(zhǔn) 生命體征不平穩(wěn)，體溫＞38．5℃者；血氧飽和度＜90%者；心率＜40次/min或心率＞130次/min者；氧濃度＞60%者；呼氣末正壓≥10 cm H2O(1 cm H2O＝0．098 kPa)者；急性期心肌梗死、平均動(dòng)脈壓＜60 mm Hg(1 kPa＝7．5 mm Hg)或＞110 mm Hg者；不穩(wěn)定骨折者.

1．4中止與剔除標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，自行退出或中途轉(zhuǎn)院者；發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；未按制訂的治療方案治療或臨床資料收集不全者.

2 治療方法

2．1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理治療.①肺部感染處理方法：觀察痰培養(yǎng)，依據(jù)患者病情和化驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素.②配合霧化吸入治療.③人工氣道管理制度：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，及時(shí)吸痰，調(diào)節(jié)管道以增強(qiáng)濕化效果，觀察記錄每次排出的痰液情況.治療療程為15 d.

2．2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予肺部呼吸康復(fù)治療.患者入院后，進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果選擇訓(xùn)練方法.主要包括：①呼吸訓(xùn)練：糾正錯(cuò)誤呼吸方式，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效正確的呼吸模式.A．腹式呼吸通過(guò)有意識(shí)延長(zhǎng)吸、呼的時(shí)間，以腹部起伏進(jìn)行深、緩有規(guī)律的呼吸運(yùn)動(dòng)，將氣息從胸腔深處引至腹腔.每組5次，每日3組.B．縮唇呼吸法為患者閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼吸氣4～6 s，以可輕輕吹動(dòng)面前30 cm的白紙為度.每組5次，每日3組.C．抗阻呼吸訓(xùn)練是以胸式呼吸為主，在患者胸部放置0．5～1 kg沙袋進(jìn)行呼吸訓(xùn)練.每組5次，每日1組.②輔助咳嗽排痰訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽反射練習(xí).A．體位引流的同時(shí)進(jìn)行呼吸道濕化20 min后進(jìn)行背部叩擊振動(dòng)5 min，主動(dòng)咳嗽10～20次.B．手法刺激咳嗽為在患者吸氣終末時(shí)，醫(yī)師用拇指與食指在環(huán)狀軟骨與胸骨柄交界處稍用力向內(nèi)按壓，至痰咳出.每次20 min，每日2次.③運(yùn)動(dòng)療法：日常臥位為良姿位擺放.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)是被動(dòng)活動(dòng)周身大關(guān)節(jié)10 min，每側(cè)肢體至少5 min；翻身、坐起訓(xùn)練每組3次，每日4組.④胸肺部物理治療：包含功能性電刺激和超短波.功能性電刺激即采用粘貼于體表的電極對(duì)膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)進(jìn)行刺激，每次20 min，每日1次.超短波可作用于炎癥部位，每次10 min，每日2次.治療療程為15 d.

3 療效觀察

3．1 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者肺部感染發(fā)作次數(shù)、用于治療肺部感染抗生素人均使用費(fèi)用、氣管導(dǎo)管拔管次數(shù)及平均帶管時(shí)間.

3．2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》評(píng)定[6].痊愈：療效指數(shù)≥20%；顯效：12%≤療效指數(shù)＜20%；無(wú)效：－12%≤療效指數(shù)＜12%；惡化：療效指數(shù)＜－12%.總有效率＝(痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%.

3．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù).計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn).P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

3．4 結(jié)果

(1)平均帶管時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔管次數(shù)比較 治療后，觀察組氣管導(dǎo)管拔管次數(shù)為52次，多于對(duì)照組的28次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05).觀察組平均帶管時(shí)間為(22．46±7．62)d，明顯少于對(duì)照組的(40．95±13．38)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05).

(2)肺部感染發(fā)生例數(shù)比較 觀察組肺部感染發(fā)生例數(shù)為28例，明顯少于對(duì)照組的50例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05).

(3)醫(yī)治肺部感染的抗生素使用費(fèi)用比較 觀察組醫(yī)治肺部感染的抗生素人均使用費(fèi)用為(1 564．79±784．85)元，明顯低于對(duì)照組的(2 450．36±897．12)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05).

(4)臨床療效比較 觀察組總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05).見表1.

表1 兩組氣管切開術(shù)后下呼吸道感染患者臨床療效比較[例(%)]

4 討論

下呼吸道感染主要包括急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎等，在我國(guó)報(bào)告的院內(nèi)感染病例中，下呼吸道感染是最為常見的院內(nèi)感染.住院期間發(fā)生下呼吸道感染的原因包括患者自身因素、醫(yī)院環(huán)境及各種診療措施等[7].本研究主要分析將早期康復(fù)治療應(yīng)用到重癥監(jiān)護(hù)室氣管切開術(shù)后下呼吸道感染患者，為預(yù)防控制院內(nèi)下呼吸道感染提供依據(jù).呼吸訓(xùn)練可以提高呼吸肌的肌力、耐力和協(xié)調(diào)性，改善患者心肺功能.有研究表明，腹式呼吸可通過(guò)增加膈肌活動(dòng)度及功能，使肺泡充分膨脹，增加氣體交換，提高通氣功能，可更有效地補(bǔ)償肺部病變時(shí)胸式呼吸的不足[8].研究調(diào)查表明，重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)患者由于長(zhǎng)期臥床，機(jī)體抵抗外界感染能力下降，呼吸道清除分泌物能力降低，使細(xì)菌微生物更易于滋生，提高肺部感染率，甚至?xí)?dǎo)致呼吸衰竭、肺不張，對(duì)患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[9].咳嗽輔助排痰訓(xùn)練可以有效清除呼吸道內(nèi)過(guò)量分泌物，預(yù)防及控制肺部繼發(fā)感染.運(yùn)動(dòng)療法可通過(guò)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)改善患者呼吸系統(tǒng)功能.研究顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以向中樞神經(jīng)提供感覺、運(yùn)動(dòng)和反射刺激，促進(jìn)全身血液循環(huán)，提高新陳代謝的速度，增強(qiáng)患者體質(zhì)，從而達(dá)到提高患者免疫力的效果[10].物理治療中超短波可以改善肺部微循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，達(dá)到消炎抑菌的目的[11].功能性電刺激刺激膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，改善患者的通氣狀況，加快血液循環(huán).物理因子治療肺部感染可以降低抗生素的耐藥率，縮短治療時(shí)間，有利于患者預(yù)后[12].

本研究結(jié)果表明，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室氣管切開術(shù)后下呼吸道感染患者在常規(guī)護(hù)理治療基礎(chǔ)上配合早期康復(fù)治療，能夠有效減少肺部感染發(fā)作，提高氣管導(dǎo)管拔管率和縮短平均帶管時(shí)間.但本研究由于人力原因未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效觀察，期望進(jìn)一步開展此研究，進(jìn)一步改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，使其早日回歸家庭和社會(huì).