張曉香 張鷗 楊希 陳莉

一、引言

2008年10月國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)文件《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2008〕119 號(hào)），該文件規(guī)定大學(xué)生按照自愿參保原則參加學(xué)校所在地的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫(yī)保），參保繳費(fèi)來(lái)自大學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助。在統(tǒng)一繳費(fèi)條件下，自愿參保將會(huì)使得醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)出現(xiàn)逆向選擇行為，即健康狀況差的高風(fēng)險(xiǎn)者選擇參保，低風(fēng)險(xiǎn)者退出保險(xiǎn)不參保（科爾奈、翁笙和，2003：147）。正如本研究的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，A 校2018年退保率高達(dá)36%，連續(xù)五年大學(xué)生參保率均不足80%。逆向選擇行為將導(dǎo)致參保人群整體風(fēng)險(xiǎn)和保險(xiǎn)賠付較高，造成保險(xiǎn)基金虧損，影響制度可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)逆向選擇也使得醫(yī)保全覆蓋更加困難，更嚴(yán)重的將導(dǎo)致部分大學(xué)生群體失去基本的醫(yī)療保障，而增加大學(xué)生群體及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、影響大學(xué)生個(gè)人發(fā)展。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者從理論和實(shí)證方面對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇都進(jìn)行了較成熟的研究。Cutler and Zeckhauser(1997：218-223)利用模擬實(shí)驗(yàn)證實(shí)了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇的存在，表現(xiàn)為伴隨醫(yī)保繳費(fèi)的增加，越來(lái)越多的人退出了保險(xiǎn),但是老年人卻選擇繼續(xù)留在保險(xiǎn)市場(chǎng)。中國(guó)學(xué)者對(duì)我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合）、居民醫(yī)保的參保行為進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是新農(nóng)合、居民醫(yī)保存在嚴(yán)重的逆向選擇行為，表現(xiàn)為健康風(fēng)險(xiǎn)更高的老年人、低學(xué)歷、低收入居民參保概率更高（張歡，2006:41-49；朱信凱、彭廷軍，2009:79-88；臧文斌、趙紹陽(yáng)、劉國(guó)恩，2012:47-70；任燕燕、闞興旺、宋丹丹，2014:54-63）。張歡還指出由于我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的體制性缺陷，逆向選擇行為將長(zhǎng)期存在。關(guān)于逆向選擇的原因，學(xué)者指出逆向選擇主要是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)人對(duì)參保人健康狀況相關(guān)的信息掌握太少，與參保人之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，因此難以形成帕累托最優(yōu)狀態(tài)下的保險(xiǎn)合約（張維迎，1996:331）。醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇的規(guī)避，絕大多數(shù)學(xué)者都提倡政府干預(yù)保險(xiǎn)市場(chǎng)，例如實(shí)施強(qiáng)制保險(xiǎn)、進(jìn)行補(bǔ)貼和政府管制（Boadway et al．2006:279-298；林義，1997:65）。也有學(xué)者建議采取市場(chǎng)化手段來(lái)克服逆向選擇問(wèn)題，提倡保險(xiǎn)人針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)水平設(shè)計(jì)不同保費(fèi)和保險(xiǎn)范圍的多樣化保單，供不同類(lèi)別的參保人自主選擇不同的保險(xiǎn)合同，從而實(shí)現(xiàn)不同風(fēng)險(xiǎn)的分離均衡（Rothschild &Stigliz,1976:629-649; Wilson,1977:167-207）。

盡管?chē)?guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)的不同險(xiǎn)種、不同參保群體的逆向選擇行為已經(jīng)進(jìn)行了較為深入的研究，但是罕見(jiàn)針對(duì)大學(xué)生這個(gè)特殊群體的逆向選擇行為進(jìn)行的研究。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2018年我國(guó)在校大學(xué)生達(dá)2695.8萬(wàn)人。本文將利用問(wèn)卷調(diào)查的數(shù)據(jù)，對(duì)數(shù)量如此龐大的大學(xué)生參加居民醫(yī)保的影響因素和逆向選擇行為進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)和理論分析，以期更全方位分析我國(guó)醫(yī)保市場(chǎng)的逆向選擇，同時(shí)為提高我國(guó)大學(xué)生的自愿參保率提供建議。

二、大學(xué)生參加居民醫(yī)保逆向選擇的理論分析

（一）大學(xué)生醫(yī)保的政策沿革

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用不斷上升，加上高校擴(kuò)招導(dǎo)致在校大中專(zhuān)學(xué)生數(shù)量也逐年遞增，醫(yī)保基金支出壓力隨之大幅增加，同時(shí)大學(xué)生群體的整體醫(yī)療水平下降，因此導(dǎo)致針對(duì)大學(xué)生群體的醫(yī)療保障體系也發(fā)生了一系列變革。大學(xué)生醫(yī)療保障制度大致經(jīng)歷了公費(fèi)醫(yī)療、多元化保障、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)階段（張慧，2011：86-87）。

1.公費(fèi)醫(yī)療階段

建國(guó)初期，高等院校在校大學(xué)生屬于公費(fèi)醫(yī)療保障范圍，按照高校所屬級(jí)別，國(guó)家財(cái)政部門(mén)統(tǒng)籌撥付醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，中央部屬高校學(xué)生60元/人/年，地方省屬高校學(xué)生40 元/人/年，而各高校的二級(jí)學(xué)院、獨(dú)立學(xué)院、民辦高校以及招生計(jì)劃外的學(xué)生則被排除在公費(fèi)醫(yī)療待遇之外。大學(xué)生參加公費(fèi)醫(yī)療的初期，高校學(xué)生的健康得到了較高水平的保障。但隨著高校擴(kuò)招和醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲，公費(fèi)醫(yī)療模式的弊端逐漸暴露：高校醫(yī)院嚴(yán)重虧損、政府財(cái)政負(fù)擔(dān)越來(lái)越重等。大學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療改革勢(shì)在必行。

2.多元醫(yī)療保障階段

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高校開(kāi)始對(duì)大學(xué)生醫(yī)療保障體系進(jìn)行了不同路徑的改革。一種做法是完全拋棄公費(fèi)醫(yī)療模式，將高校大學(xué)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)全部轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)保險(xiǎn)公司，保費(fèi)由學(xué)校和學(xué)生個(gè)人按照一定比例共同分?jǐn)?。商業(yè)保險(xiǎn)形式很好的轉(zhuǎn)嫁了大學(xué)生的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。但是由于商業(yè)保險(xiǎn)的保費(fèi)相對(duì)較高，而且采取自愿參保的原則，因此多數(shù)大學(xué)生由于經(jīng)濟(jì)、保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)等原因退出商業(yè)保險(xiǎn)而失去醫(yī)療保障。另一種比較有代表性的做法則是公費(fèi)醫(yī)療、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等并存的混合形式的保障體系。這種形式同樣面臨公費(fèi)醫(yī)療資金不足、商業(yè)保險(xiǎn)理賠難等問(wèn)題。

3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)階段

在全民醫(yī)保的背景下，2008年10月國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)文件《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2008〕119 號(hào)），該文件規(guī)定“在自愿參保的原則下大學(xué)生群體開(kāi)始被納入到居民醫(yī)療保險(xiǎn)中”。2009年4月頒布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6 號(hào)）再次提出:“2009年全面推開(kāi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，將在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保范圍”。至此，在校大學(xué)生群體被全面納入到社會(huì)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

大學(xué)生在自愿原則下參加居民醫(yī)保，其繳費(fèi)以個(gè)人繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助。《關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見(jiàn)》第三條指出“個(gè)人繳費(fèi)原則上由大學(xué)生本人和家庭負(fù)擔(dān)，有條件的高校可對(duì)其繳費(fèi)給予補(bǔ)助。大學(xué)生參保所需政府補(bǔ)助資金，按照高校隸屬關(guān)系，由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)安排”。國(guó)家醫(yī)療保障財(cái)政部《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》中指出提高居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)，2019年財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到每人每年不低于520 元，個(gè)人繳費(fèi)達(dá)到每人每年250 元。調(diào)查樣本市大學(xué)生參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)家政策一致，2019年大學(xué)生每人每年個(gè)人繳費(fèi)250 元，財(cái)政補(bǔ)助520 元。個(gè)人籌資部分全部由大學(xué)生個(gè)人承擔(dān)，而且歷年如此。

（二）大學(xué)生逆向選擇問(wèn)題的表現(xiàn)與影響

大學(xué)生群體健康狀況相對(duì)較好，在居民醫(yī)保自愿參保原則下，出現(xiàn)退保的逆向選擇行為。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，大學(xué)生退保的原因依次是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（校醫(yī)院）服務(wù)水平太差、健康狀況良好、經(jīng)濟(jì)原因、學(xué)校醫(yī)保宣傳和管理等。但無(wú)論哪一種原因選擇退保都將可能影響我國(guó)全民醫(yī)保制度實(shí)施和可持續(xù)發(fā)展。

1.影響醫(yī)保全覆蓋

2009年，我國(guó)開(kāi)始全面推行全民醫(yī)保。國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《2018年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》顯示，截至2018年末，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)134452 萬(wàn)人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。然而大學(xué)生城鎮(zhèn)居民醫(yī)保逆向選擇的存在，意味著會(huì)有一部分大學(xué)生可能沒(méi)有覆蓋，全民醫(yī)保體系和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度也難以健全。

2.影響醫(yī)保基金平衡和可持續(xù)發(fā)展

大學(xué)生參保過(guò)程中的逆向選擇將影響醫(yī)?；鸬氖罩Ь闫胶?。大學(xué)生參加的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保雖然資金有部分來(lái)自財(cái)政補(bǔ)助，但是本質(zhì)上依然是一種保險(xiǎn)制度。任何保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵是建立在精算基礎(chǔ)上的基金收支平衡。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)的技術(shù)基礎(chǔ)是大數(shù)法則，即參加保險(xiǎn)的人越多，制度的運(yùn)行成本越小，每個(gè)參保人分?jǐn)偟膿p失補(bǔ)償越少。但是在大數(shù)法則原則下精算的保費(fèi)，即保險(xiǎn)的價(jià)格類(lèi)似平均價(jià)格。在平均水平條件下，自愿參保的險(xiǎn)種出現(xiàn)逆向選擇行為將導(dǎo)致實(shí)際損失概率的增加，最終增加該價(jià)格水平下的保險(xiǎn)補(bǔ)償，從而影響醫(yī)?；鹗罩胶狻?/p>

雖然實(shí)際上大學(xué)生并不是居民醫(yī)保的全部參保人，但大學(xué)生逆向選擇行為也在一定程度上影響醫(yī)保基金精算平衡。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。大學(xué)生逆向選擇的結(jié)果一方面增加了體弱多病個(gè)體對(duì)醫(yī)?；鸬南模硪环矫娼】祩€(gè)體的退保導(dǎo)致醫(yī)?；鹗杖氲臏p少。醫(yī)?；鸬木闶罩胶馐侵贫瓤沙掷m(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。2013年的醫(yī)?；饳n期出現(xiàn)赤字的地區(qū)中，有4 個(gè)省份是發(fā)生在職工醫(yī)保中，3 個(gè)省份發(fā)生在居民醫(yī)保中（王東進(jìn)，2015：5）。

（三）基于機(jī)制設(shè)計(jì)理論的大學(xué)生逆向選擇規(guī)避

機(jī)制設(shè)計(jì)是一種特殊的不完全信息博弈，是Hurwicz 開(kāi)創(chuàng)并由Maskin 和Myerson 做出發(fā)展的理論。機(jī)制設(shè)計(jì)主要研究在自由選擇、自愿交換、信息不對(duì)稱(chēng)及決策分散化的條件下，委托人設(shè)計(jì)一套機(jī)制來(lái)達(dá)到既定的目標(biāo)。信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)兩類(lèi)問(wèn)題：逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)。逆向選擇是交易前隱藏參與人的類(lèi)型，道德風(fēng)險(xiǎn)指交易之后代理人隱藏自己的行動(dòng)。本文將重點(diǎn)關(guān)注逆向選擇問(wèn)題的結(jié)局，即逆向選擇的機(jī)制設(shè)計(jì)。

醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)克服逆向選擇的機(jī)制主要有團(tuán)體保險(xiǎn)、信息機(jī)制、捆綁參保、等待期和健康體檢等。

1.團(tuán)體保險(xiǎn)

個(gè)體保險(xiǎn)的參保人是個(gè)體的合同，而團(tuán)體保險(xiǎn)的參保人一般是用人單位團(tuán)體。團(tuán)體保險(xiǎn)如美國(guó)的雇主保險(xiǎn)，個(gè)體保險(xiǎn)如大學(xué)生參加居民醫(yī)保。個(gè)體保險(xiǎn)合同容易受到逆向選擇的影響，但是團(tuán)體保險(xiǎn)合同卻可以看成一種客服逆向選擇的機(jī)制。

Akerlof 在研究保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇時(shí)，便將團(tuán)體保險(xiǎn)看作克服逆向選擇的一種機(jī)制（Akerlof，1973:448-500）。團(tuán)體保險(xiǎn)是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)最普遍的保險(xiǎn)形式，多數(shù)雇員和家庭都是通過(guò)雇主團(tuán)體保險(xiǎn)計(jì)劃來(lái)參保，而不是通過(guò)購(gòu)買(mǎi)個(gè)體保險(xiǎn)合同來(lái)參保。因?yàn)橄鄬?duì)于保險(xiǎn)人而言，雇主掌握更多雇員的健康信息，因?yàn)榻】凳枪蛡虻南葲Q條件。因此，保險(xiǎn)人何以通過(guò)雇員的團(tuán)體保險(xiǎn)計(jì)劃來(lái)識(shí)別個(gè)體的健康風(fēng)險(xiǎn)，從而抑制信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的逆向選擇。另外團(tuán)體保險(xiǎn)實(shí)行集體參保，便限制了團(tuán)體內(nèi)部成員的退保。這種模式類(lèi)似于政府的強(qiáng)制參保，但是卻有著本質(zhì)的不同。團(tuán)體保險(xiǎn)是一種市場(chǎng)演化機(jī)制設(shè)計(jì)，政府強(qiáng)制參保卻是一種政府強(qiáng)勢(shì)干預(yù)行為。

2.信號(hào)機(jī)制

Rothschild 和 Stiglitz 在對(duì)保險(xiǎn)市場(chǎng)逆向選擇問(wèn)題的研究中，認(rèn)為參保人的類(lèi)型是一種私人信息，但如果能夠設(shè)計(jì)兩種或多種獎(jiǎng)罰機(jī)制，使得不同類(lèi)型的參保人能夠在這種機(jī)制下比在其他機(jī)制下表現(xiàn)得更有利于保險(xiǎn)人，便可以通過(guò)個(gè)體的自我選擇使其私人信息成為公共信息，從而弱化參保人與保險(xiǎn)人之間的信息不對(duì)稱(chēng)（Rothschild,Stiglitz，1976：629-649）。

競(jìng)爭(zhēng)性的保險(xiǎn)市場(chǎng)中，保險(xiǎn)公司并不是給保險(xiǎn)合同一個(gè)價(jià)格，使參保人在單一價(jià)格下任意購(gòu)買(mǎi)所有保險(xiǎn)合同，而是提供的價(jià)格與數(shù)量的差異化合同。通過(guò)不同的價(jià)格、數(shù)量與保障水平的差異化合同，激勵(lì)參保人依據(jù)自身的健康狀況、風(fēng)險(xiǎn)狀況來(lái)選擇相應(yīng)的保險(xiǎn)合同。基于此，我國(guó)學(xué)者提出“檸檬定價(jià)”，基于風(fēng)險(xiǎn)不同來(lái)設(shè)計(jì)不同保障范圍和保費(fèi)的合同，并建立激勵(lì)相容機(jī)制，來(lái)解決新農(nóng)合中的逆向選擇問(wèn)題，而風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)則可以通過(guò)與當(dāng)?shù)卣块T(mén)、農(nóng)業(yè)與農(nóng)村金融部門(mén)結(jié)合，并搜集整理農(nóng)民風(fēng)險(xiǎn)信息，以此來(lái)設(shè)計(jì)和實(shí)施差異化合同（朱信凱、彭廷軍，2009：79）。

三、大學(xué)生參保逆向選擇的實(shí)證檢驗(yàn)

（一）模型選擇

本研究是為了檢驗(yàn)A 校大學(xué)生在參加大學(xué)生醫(yī)保時(shí)是否存在逆向選擇，模擬并檢驗(yàn)已通過(guò)卡方檢驗(yàn)的12 個(gè)顯著性影響因素（大學(xué)生的戶(hù)口類(lèi)型、所在年級(jí)、主修專(zhuān)業(yè)、自評(píng)健康、既往病史、過(guò)去一年醫(yī)療支出、對(duì)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策的了解度、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的了解度、學(xué)校是否有相應(yīng)的政策宣傳、政策宣傳工作滿(mǎn)意度、報(bào)銷(xiāo)結(jié)算工作滿(mǎn)意度和定點(diǎn)醫(yī)院的工作滿(mǎn)意度）對(duì)大學(xué)生逆向選擇的貢獻(xiàn)度。本研究的被解釋變量為“大學(xué)生是否參加大學(xué)生醫(yī)保”，其只有兩種定性結(jié)果：參加和退出，為二分類(lèi)變量，因此本研究選取二元logistic 回歸模型進(jìn)行分析和研究。

在對(duì)大學(xué)生參加居民醫(yī)保進(jìn)行單因素分析卡方檢驗(yàn)時(shí)，我們已經(jīng)定義過(guò)變量。被解釋變量為Y1，取值0 表示參加醫(yī)保，取值1 表示退出醫(yī)保；通過(guò)了卡方檢驗(yàn)的12 個(gè)顯著性因素作為解釋變量。

記大學(xué)生參加大學(xué)生醫(yī)保的條件概率為P(Y=0|Xi)=Pi,則大學(xué)生退出大學(xué)生醫(yī)保的概率為1-Pi，所以得到二元logistic 回歸經(jīng)驗(yàn)方程為：

其中，β0為常數(shù)，β1…βk為變量系數(shù)，ε 為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)，(Pi/1-Pi)為相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)又稱(chēng)事件發(fā)生比（odds）。

因此，計(jì)算odds 事件發(fā)生比，需要對(duì)回歸系數(shù)β1…βk 進(jìn)行估計(jì)，這里采用最大似然估計(jì)法。

（二）變量選擇與變量說(shuō)明

本研究通過(guò)A 校在校大學(xué)生當(dāng)前是否參加大學(xué)生醫(yī)保及影響因素來(lái)判斷是否存在逆向選擇行為。

被解釋變量為“您目前是否參加大學(xué)生醫(yī)保？A.是、B.否”，A 表明當(dāng)前參保，B 表明當(dāng)前沒(méi)有參加大學(xué)生醫(yī)保。

解釋變量分成6 個(gè)大類(lèi)17 個(gè)問(wèn)題來(lái)進(jìn)行問(wèn)卷設(shè)計(jì)和實(shí)證分析（表1）。6 個(gè)大類(lèi)是：人口社會(huì)學(xué)特征、個(gè)人健康狀況、政策知曉度、政策宣導(dǎo)、參保人對(duì)醫(yī)保的滿(mǎn)意度、參保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿(mǎn)意度。其中滿(mǎn)意度的測(cè)量利用李克特量表，分為非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、一般、比較滿(mǎn)意和非常不滿(mǎn)意。

（三）數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究使用的數(shù)據(jù)來(lái)自專(zhuān)家咨詢(xún)基礎(chǔ)上的自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查。根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)原始問(wèn)卷進(jìn)行修改形成正式問(wèn)卷。利用四個(gè)月的時(shí)間，采取分層抽樣的方法對(duì)學(xué)生宿舍不同樓棟不同樓層不同宿舍不同床鋪的學(xué)生進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，收集樣本涵蓋不同年級(jí)、不同專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，確保調(diào)查的隨機(jī)性和代表性。

正式調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷390 份，回收380份，其中有效問(wèn)卷為378 份，問(wèn)卷回收率為97.44%，問(wèn)卷有效率為99.47%。在378 名大學(xué)生中，男生占比28.6%，女生71.4%；城鎮(zhèn)戶(hù)口占比47.4%，農(nóng)村戶(hù)口52.6%；在各年級(jí)的分布為大一31.5%，大二38.6%，大三20.6%，大四7.7%，大五0.3%以及研究生1.3%；醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)（中醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)等）學(xué)生占比50.5%，非醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)（管理學(xué)、信息工程、外國(guó)語(yǔ)學(xué)、海外教育等）學(xué)生49.5%。378名大學(xué)生平均每月生活費(fèi)為1191元，月均生活費(fèi)低于平均水平的占比64.6%，2.1%的學(xué)生達(dá)到2000 元及以上。79.6%的學(xué)生認(rèn)為自己的身體健康狀況為一般及以上水平，參加大學(xué)生醫(yī)保的占比64%，退出大學(xué)生醫(yī)保的占比36%。

表1：定義變量與設(shè)置標(biāo)簽

利用克朗巴哈α 系數(shù)對(duì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果的穩(wěn)定性進(jìn)行估計(jì)，結(jié)果顯示影響大學(xué)生參保的因素個(gè)人特征的8 項(xiàng)指標(biāo)α 系數(shù)為0.735，接近0.8，說(shuō)明該問(wèn)卷的信度較好。另外使用因子分析法對(duì)問(wèn)卷的效度進(jìn)行估計(jì)，通過(guò)對(duì)17個(gè)變量進(jìn)行因子分析的結(jié)果顯示KMO 指數(shù)為0.715＞0.7，而將17 個(gè)變量提取成6 個(gè)主因子，旋轉(zhuǎn)后的載荷矩陣顯示17 個(gè)變量的每個(gè)選項(xiàng)只在一個(gè)主因子成份上（如表2），且載荷值均大于0.6，因此本研究的問(wèn)卷調(diào)查設(shè)計(jì)是滿(mǎn)足效度的要求，能準(zhǔn)確估計(jì)大學(xué)生參保的影響因素及影響程度。

（四）大學(xué)生參保的單因素分析

將表1中的17 個(gè)解釋變量分別與被解釋變量進(jìn)行卡方檢驗(yàn)的單因素分析，目的是識(shí)別眾多因素中影響是否參保的顯著性因素。

卡方檢驗(yàn)結(jié)果表明，大學(xué)生的戶(hù)口類(lèi)型、所在年級(jí)、主修專(zhuān)業(yè)、自評(píng)健康、既往病史、去年醫(yī)療費(fèi)用支出、對(duì)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策的了解程度、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的了解程度、學(xué)校是否有相應(yīng)的政策宣傳、宣傳工作滿(mǎn)意度、報(bào)銷(xiāo)結(jié)算滿(mǎn)意度和定點(diǎn)醫(yī)院的滿(mǎn)意度這12 個(gè)因素，p 值均小于0.05，說(shuō)明這12 項(xiàng)因素對(duì)A 校大學(xué)生是否參加大學(xué)生醫(yī)保有顯著性影響。其他因素（性別、月生活費(fèi)、周?chē)嘶贾夭∏闆r、住院報(bào)銷(xiāo)了解度、對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)工作滿(mǎn)意度）的p 值均大于0.05，說(shuō)明這些因素對(duì)A 校大學(xué)生是否參加大學(xué)生醫(yī)保無(wú)顯著性影響。

表2：旋轉(zhuǎn)成份矩陣

（五）logistic 回歸結(jié)果與分析

根據(jù)表3的結(jié)果，p 值小于0.05 顯著性水平的解釋變量進(jìn)入最終模型，這些變量是：戶(hù)口類(lèi)型、所在年級(jí)、主修專(zhuān)業(yè)、自評(píng)健康、去年醫(yī)療支出、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策了解度、醫(yī)保政策宣傳度、定點(diǎn)醫(yī)院工作，它們對(duì)方程的貢獻(xiàn)率是顯著的。

表3：模型估計(jì)結(jié)果

依據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果，建立回歸方程如下：

因?yàn)榻忉屪兞康膒（Sig）值都相對(duì)較小，則主要結(jié)合EXP(B)列的系數(shù)值進(jìn)行分析。明顯看出影響程度最大的是政策宣傳（EXP（B）=3.792），其次是戶(hù)口類(lèi)型（EXP（B）=2.433），再者是主修專(zhuān)業(yè)（EXP（B）=1.915），最后是自評(píng)健康狀況（EXP（B）=1.415）和所在年級(jí)（EXP（B）=1.402），而其他因素影響程度并不大。

1.戶(hù)籍、年級(jí)、主修專(zhuān)業(yè)等個(gè)體特征影響參保

非城鎮(zhèn)戶(hù)籍大學(xué)生退?？赡苄允浅擎?zhèn)戶(hù)籍大學(xué)生的2.433 倍。非城鎮(zhèn)戶(hù)籍大學(xué)生更傾向于退保的原因是自身經(jīng)濟(jì)條件所限還是健康、保險(xiǎn)觀念問(wèn)題是值得深究的問(wèn)題。這同時(shí)提醒大學(xué)生所在學(xué)校，尤其是非城鎮(zhèn)戶(hù)籍學(xué)生較多的省屬院校，工作人員應(yīng)該在政策宣導(dǎo)過(guò)程中關(guān)注這部分非城鎮(zhèn)戶(hù)口學(xué)生的參保情況。

在其他條件不變的情況下，高年級(jí)大學(xué)生退?？赡苄允堑湍昙?jí)的1.402 倍。高年級(jí)大學(xué)生傾向退保的原因，一是隨著大學(xué)生活的推進(jìn)，大學(xué)生對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量預(yù)期的降低；二是學(xué)校強(qiáng)制性劃扣保費(fèi)和繁瑣的退保手續(xù)，讓剛?cè)氪髮W(xué)的新生心生敬畏而放棄退保，但隨著時(shí)間推移，由于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下等原因，導(dǎo)致另外退保率的上升。

數(shù)據(jù)表明，非醫(yī)藥類(lèi)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的退?？赡苄允轻t(yī)藥類(lèi)專(zhuān)業(yè)的1.915 倍。這與二者醫(yī)藥健康理念的差異密切相關(guān)。另外，非醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)的大學(xué)生在就醫(yī)過(guò)程中難以像醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)學(xué)生那樣積極參與醫(yī)生的診療，在信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)的現(xiàn)實(shí)條件下，只能由醫(yī)生替自己決策。在這種情況下容易出現(xiàn)醫(yī)療供方的道德風(fēng)險(xiǎn)，如大處方、過(guò)度檢查等。醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)行為使得大學(xué)生醫(yī)保的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度快速消耗，而之后的門(mén)診費(fèi)用將是全部自費(fèi)。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)行為對(duì)非醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)大學(xué)生后期的自愿參保率形成較大的負(fù)面影響。

2.自評(píng)健康差的大學(xué)生更傾向于參保

自評(píng)健康因素對(duì)大學(xué)生是否參加大學(xué)生醫(yī)保有顯著性的影響，且影響方向?yàn)檎较?。?shù)據(jù)顯示，認(rèn)為自己身體健康狀況非常好的學(xué)生，退?？赡苄允亲哉J(rèn)為身體非常差的學(xué)生的1.415倍。從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的角度出發(fā)，自評(píng)健康較差的學(xué)生群體屬于高風(fēng)險(xiǎn)群體，而自評(píng)健康好的學(xué)生為低風(fēng)險(xiǎn)群體，高風(fēng)險(xiǎn)群體的參保意愿高于低風(fēng)險(xiǎn)群體，低風(fēng)險(xiǎn)群體的退保意愿高于高風(fēng)險(xiǎn)群體，這是非常典型的逆向選擇行為。

過(guò)去一年醫(yī)療支出對(duì)大學(xué)生是否選擇參加大學(xué)生醫(yī)保有顯著性影響，是負(fù)向影響。結(jié)果顯示，過(guò)去一年醫(yī)療費(fèi)用支出高的學(xué)生的退?？赡苄砸冗^(guò)去一年醫(yī)療費(fèi)用支出低的學(xué)生低；過(guò)去一年醫(yī)療費(fèi)用支出低的學(xué)生退?？赡苄允轻t(yī)療費(fèi)用高的學(xué)生0.654 倍。過(guò)去一年高額的醫(yī)療費(fèi)用支出會(huì)使大學(xué)生的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)得到加強(qiáng)，他們會(huì)開(kāi)始尋求一種報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償機(jī)制來(lái)減少醫(yī)療費(fèi)用的支出；另一方面，過(guò)去一年高額的醫(yī)療費(fèi)用支出也說(shuō)明這部分學(xué)生的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此這部分學(xué)生更愿意參加大學(xué)生醫(yī)保，這正說(shuō)明逆向選擇的存在。

3.政策宣傳對(duì)參保率有積極影響

政策宣傳對(duì)大學(xué)生是否參保具有顯著性影響。政策宣傳從兩個(gè)指標(biāo)測(cè)度：門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策知曉度、醫(yī)保宣傳。結(jié)果顯示，對(duì)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策了解低的大學(xué)生退?？赡苄允菍?duì)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)政策了解程度高的大學(xué)生的1.62 倍。另外，在高校已有不同程度醫(yī)保政策宣傳的情況下，認(rèn)為沒(méi)有醫(yī)保政策宣傳的大學(xué)生退?？赡苄愿?，是認(rèn)為有政策宣傳的大學(xué)生可能性的3.972倍。因此，高校不僅要加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，更應(yīng)注意政策宣傳的方式方法，確保所有學(xué)生持續(xù)對(duì)醫(yī)保政策有清晰的認(rèn)識(shí)。

4.醫(yī)療服務(wù)水平低制約參保率提升

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的滿(mǎn)意度與自愿參保率顯著負(fù)相關(guān)。大學(xué)生與其他參保人的不同之處在于基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是校醫(yī)院，一方面限制了大學(xué)生的就醫(yī)選擇，參保大學(xué)生必須先在校醫(yī)院診療，超出其診療服務(wù)能力才會(huì)開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明，參保學(xué)生才可能選擇其他優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；另一方面由于政策的原因校醫(yī)院缺乏競(jìng)爭(zhēng)，對(duì)大學(xué)生參保人群的診療態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量都有待提高。校醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量嚴(yán)重制約大學(xué)生的自愿參保率，結(jié)果顯示，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿(mǎn)意度低的參保大學(xué)生退?？赡苄允菨M(mǎn)意度高的大學(xué)生的1.54 倍。

因此，在大學(xué)生醫(yī)保制度改革中應(yīng)重視基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建議像其他城鄉(xiāng)居民參保人一樣可以自由選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而不是指定必須校醫(yī)院就診。如此引入競(jìng)爭(zhēng)之后，校醫(yī)院迫于患者數(shù)量的考慮而改善服務(wù)態(tài)度和質(zhì)量，在此基礎(chǔ)上提高大學(xué)生參保人群的基層就醫(yī)滿(mǎn)意度和自愿參保率。

上述結(jié)果表明，A 校大學(xué)生醫(yī)保的自愿參保率較低的原因是多方面的：一是校方等相關(guān)主體宣傳不到位；二是校醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量低下；三是大學(xué)生的自選擇行為。這三方主體因素相輔相成，必須協(xié)同共管才能解開(kāi)大學(xué)生自愿參保過(guò)程的逆向選擇困局。否則，長(zhǎng)期的逆向選擇將出現(xiàn)與“二手車(chē)市場(chǎng)”一致的結(jié)果，因過(guò)多的低風(fēng)險(xiǎn)人群退出，平均風(fēng)險(xiǎn)損失不斷提高，相應(yīng)的承保費(fèi)率也不斷提高，進(jìn)而導(dǎo)致更多人退出，最終整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)萎縮，可保風(fēng)險(xiǎn)變?yōu)椴豢杀ｏL(fēng)險(xiǎn)（張慶洪、韓海容，1997：15-18），最終影響制度的可持續(xù)發(fā)展。

四、大學(xué)生參保激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)

基于上述理論和實(shí)證分析，本文提出從以下幾個(gè)方面提高大學(xué)生居民醫(yī)保的自愿參保率。

（一）加強(qiáng)大學(xué)生醫(yī)保政策宣傳

高校是否有全面且持續(xù)的醫(yī)保政策宣傳，是影響大學(xué)生參保的重要因素之一。建議高校重視大學(xué)生醫(yī)保政策的宣傳，以大學(xué)生喜聞樂(lè)見(jiàn)的、多樣化的形式開(kāi)展宣傳工作。例如，可以利用班級(jí)班會(huì)團(tuán)課時(shí)間進(jìn)行專(zhuān)題講座、發(fā)放宣傳手冊(cè)、在校園內(nèi)懸掛宣傳標(biāo)語(yǔ)、設(shè)立大學(xué)生醫(yī)保宣傳欄來(lái)拓寬大學(xué)生接觸了解大學(xué)生醫(yī)保政策的廣度；同時(shí)，高?？梢越M織社會(huì)保障類(lèi)相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)課題研究和匯報(bào)來(lái)提升大學(xué)生對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)知深度。

（二）建立隱性強(qiáng)制參保機(jī)制

逆向選擇行為是自愿參保原則下的產(chǎn)物。在尊重城鄉(xiāng)居民（大學(xué)生）自愿參保的基礎(chǔ)上，可以采取一些隱性強(qiáng)制參加手段來(lái)防范和減少逆向選擇行為。

對(duì)于高校而言，可以在大學(xué)生日常管理制度中設(shè)計(jì)相關(guān)隱性條件來(lái)提高大學(xué)生醫(yī)保的參保率。例如，在參加大學(xué)生戶(hù)外實(shí)踐活動(dòng)、優(yōu)秀班集體評(píng)選等參評(píng)指標(biāo)構(gòu)建過(guò)程中可以考慮將大學(xué)生醫(yī)保參保率作為考核指標(biāo)之一等。

（三）提升基層醫(yī)療資源配置

我國(guó)醫(yī)療資源配置存在結(jié)構(gòu)性失衡，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在大醫(yī)院，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置相對(duì)薄弱。這就造成了參保人對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等方面的不滿(mǎn)。醫(yī)療市場(chǎng)的供給嚴(yán)重影響醫(yī)保市場(chǎng)的需要。因此，提高大學(xué)生自愿參保率，應(yīng)注重大學(xué)生醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提升。在注重門(mén)診服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，也應(yīng)該增加補(bǔ)償、完善門(mén)診報(bào)銷(xiāo)的政策（邵斌，2019：164-165），吸引更多學(xué)生群體加入，降低醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

（四）實(shí)施差別費(fèi)率、實(shí)現(xiàn)分離均衡

政府可以嘗試實(shí)施“差別費(fèi)率”，設(shè)計(jì)不同保費(fèi)對(duì)應(yīng)不同保障水平的保單，使得不同風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別的個(gè)體參加不同檔次的保險(xiǎn)（臧文斌、趙紹陽(yáng)、劉國(guó)恩，2012：47-70），實(shí)現(xiàn)博弈分離均衡。分離均衡是信息不對(duì)稱(chēng)條件下提高市場(chǎng)效率的有效機(jī)制，即信息弱勢(shì)方通過(guò)設(shè)計(jì)不同價(jià)格水平的菜單供信息優(yōu)勢(shì)方選擇，使得擁有不同信息的信息優(yōu)勢(shì)方不隱瞞自己的信息和行動(dòng)，來(lái)實(shí)現(xiàn)不同私人信息的人選擇不同的均衡策略，以提高市場(chǎng)效率。