楊瑞麗 王懂瑞 湯小虎

【摘 要】 獨(dú)活寄生湯補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)濕，止痹痛，具有調(diào)控炎癥因子、促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、調(diào)控軟骨細(xì)胞凋亡，及改善骨代謝等作用。湯小虎教授運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減治療骨關(guān)節(jié)炎臨床療效顯著，對(duì)其經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹，為臨床提供更多的指導(dǎo)，以利于更深入的探究和學(xué)習(xí)。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎;獨(dú)活寄生湯;驗(yàn)案舉隅;湯小虎

湯小虎為云南中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，入選云南省萬(wàn)人計(jì)劃名醫(yī)專項(xiàng)（云嶺名醫(yī)），從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、科研工作30余載，對(duì)中醫(yī)藥治療痹病有豐富的經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)特的見解。

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量的退行性疾病[1]，主要以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征，常見于中老年人。流行病學(xué)調(diào)查顯示，55歲以上人群患病率為44%～70%，65歲以上人群中男性患病率約60%，女性則高達(dá)70%[2]。OA的發(fā)病與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳等多種因素相關(guān)[1]。湯小虎教授認(rèn)為，OA的主要致病因素內(nèi)因?yàn)楦文I氣血虧虛，外因?yàn)橥庑?、外傷、勞損等，致經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為本病?，F(xiàn)對(duì)湯小虎教授運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減治療OA的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹。

1 對(duì)OA的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 湯小虎教授認(rèn)為，OA的病變主要涉及肝、腎兩臟，病性分為實(shí)證和虛證，實(shí)證多為寒濕、痰瘀阻滯導(dǎo)致“不通則痛”，虛證多為肝腎不足而致“不榮則痛”[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎藏精，主骨，生髓;肝藏血，主筋。肝腎虧虛，精血不足，髓不能充，筋骨失養(yǎng)，致關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利。中老年人臟腑漸衰，肝腎不足，氣血漸虧，筋骨失于濡養(yǎng)，不榮則痛，而為痹證。OA好發(fā)于中老年群體，而肝腎虧虛在該人群是一種生理性衰退[4]。腎精虧虛，精血不足，致骨髓生長(zhǎng)乏源，髓?？仗搫t骨失所養(yǎng)，發(fā)為骨痹。肝血或腎陰不足，臟腑失于濡養(yǎng)，肝主筋失常，筋固關(guān)節(jié)之功不利，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨、韌帶退變、老化?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“腎者，主蟄，封藏之本……其華在發(fā)，其充在骨……?！庇纱丝梢?，骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況與腎臟有著密切的關(guān)系。

1.2 西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) OA好發(fā)于負(fù)重或活動(dòng)量較大的關(guān)節(jié)，如膝、髖、手、足、脊柱等部位。不同部位的OA有不同的表現(xiàn)，臨床上，膝關(guān)節(jié)受累最為常見，膝關(guān)節(jié)作為全身活動(dòng)量最大、負(fù)重較大的關(guān)節(jié)，其健康狀態(tài)與全身的狀態(tài)密不可分[5]。膝關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面粗糙時(shí)，可見膝關(guān)節(jié)疼痛，下樓梯時(shí)疼痛尤甚，或伴有關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)骨摩擦感等;OA發(fā)于手指時(shí)以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)伸側(cè)面的骨性膨大，如布夏爾結(jié)節(jié)與赫伯登結(jié)節(jié);發(fā)于髖部時(shí)多為單側(cè)發(fā)病，表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛;發(fā)于足部時(shí)多見跖趾關(guān)節(jié)、足跟受累，可出現(xiàn)局部疼痛，骨性膨大，足底可出現(xiàn)骨刺，導(dǎo)致行走困難;發(fā)于脊柱時(shí)，以頸椎、腰椎受累較為常見，頸椎受累壓迫椎基底動(dòng)脈可出現(xiàn)腦供血不足，腰椎骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)，可見下肢麻木、活動(dòng)不利等。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，軟骨下骨和軟骨基質(zhì)之間代謝失衡是OA的病理基礎(chǔ)，即軟骨下骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)軟骨退變、骨囊腫形成、關(guān)節(jié)囊纖維化、滑膜絨毛肥大、攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)滲液、游離體形成等[6]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，OA是一種慢性炎癥反應(yīng)性疾病，由多種因素介導(dǎo)，引起軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨降解和合成正常失衡，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)退變[7]。OA的發(fā)病及進(jìn)展與許多炎性細(xì)胞因子有關(guān)，這些細(xì)胞因子主要有白細(xì)胞介素（IL）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、一氧化氮（NO）等。GOLDRING等[8]

研究發(fā)現(xiàn)，IL-1可影響軟骨基質(zhì)膠原纖維網(wǎng)成分的合成而促進(jìn)OA的發(fā)展;IL-6可激活淋巴細(xì)胞，進(jìn)而調(diào)節(jié)免疫功能，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致軟骨細(xì)胞增殖能力減退，軟骨破壞而形成OA。TNF-α參與多種疾病的發(fā)生，是由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的強(qiáng)力促炎因子。魯海等[9]證實(shí)，TNF-α參與OA的發(fā)生、發(fā)展，且OA患者滑膜組織中TNF-α的表達(dá)與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)。李敏等[10]發(fā)現(xiàn)，重度并伴滑膜炎的OA患者血清和關(guān)節(jié)液中TNF-α的表達(dá)上調(diào)。NO可介導(dǎo)體內(nèi)免疫和炎癥反應(yīng)等，一項(xiàng)對(duì)OA患者血清及滑膜液的研究表明，NO在OA發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮潛在作用[11]。

2 對(duì)獨(dú)活寄生湯的見解

獨(dú)活寄生湯出自孫思邈的《備急千金要方》，具有祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血之功效[12]。湯小虎教授運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減治療肝腎虧虛型OA，常見癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，勞累、活動(dòng)后加重，屈伸不利，或伴關(guān)節(jié)彈響、腰膝酸軟無力，筋肉萎縮，麻木不仁;舌淡，苔白或白膩，脈細(xì)弱或弦細(xì)。獨(dú)活寄生湯主要由獨(dú)活、桑寄生、牛膝、杜仲、秦艽、防風(fēng)、茯苓、細(xì)辛、芍藥、肉桂、川芎、當(dāng)歸、地黃、人參、甘草組成。本方治療痹證日久，肝腎虧虛證，其證主因感受風(fēng)寒濕邪，日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血所致。風(fēng)寒濕邪客于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，又兼肝腎虧虛，氣血不足，筋骨失于濡養(yǎng)，故見腰膝疼痛，久則肢節(jié)屈伸不利或麻木不仁。方中獨(dú)活、桑寄生為君藥，獨(dú)活辛、苦，微溫，善治伏風(fēng)，且善下行，長(zhǎng)于祛下焦風(fēng)寒濕邪而除痹痛;桑寄生滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。細(xì)辛發(fā)散陰經(jīng)之風(fēng)寒，搜剔筋骨之風(fēng)濕;秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，舒筋活絡(luò);肉桂溫經(jīng)散寒，通行血脈。以上四藥為臣，以助君藥，宣痹止痛。佐以杜仲、牛膝補(bǔ)益肝腎而強(qiáng)壯筋骨;當(dāng)歸、芍藥、川芎、地黃養(yǎng)血活血;人參、茯苓益氣健脾。使以甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，以除風(fēng)寒濕邪，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)健筋骨，益氣血。

關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)主要由關(guān)節(jié)面摩擦、關(guān)節(jié)軟骨破壞所致。關(guān)節(jié)軟骨由軟骨細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)組成，軟骨細(xì)胞代謝活躍，在維持關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)和功能中具有重要作用[13]。在OA發(fā)病過程中，炎癥因子通過介導(dǎo)軟骨細(xì)胞分化，誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞變性，促進(jìn)軟骨細(xì)胞凋亡，致周圍組織纖維化。有學(xué)者認(rèn)為，炎癥因子TNF-α、IL-1、NO等可刺激局部關(guān)節(jié)引起關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)，加重關(guān)節(jié)軟骨退變，進(jìn)而造成關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀;或因關(guān)節(jié)慢性無菌性炎癥反應(yīng)無法得到有效抑制而反復(fù)發(fā)作[14]。獨(dú)活寄生湯有抑制炎性細(xì)胞因子[15]、促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、抑制軟骨細(xì)胞凋亡的作用[16-17]，主要通過以上作用延緩OA軟骨退變。譚開云等[18]運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減治療膝OA，發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α水平明顯降低。方中牛膝具有較強(qiáng)的抗炎消腫作用，主要通過提高機(jī)體免疫力，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥病變吸收;獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、肉桂、細(xì)辛、茯苓等具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用。現(xiàn)代研究表明，獨(dú)活寄生湯可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)及神經(jīng)-內(nèi)分泌-骨代謝系統(tǒng)功能，改善骨代謝[19];以及調(diào)節(jié)線粒體功能，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)，細(xì)胞自噬水平，干預(yù)OA軟骨細(xì)胞凋亡。

3 病案舉例

患者，女，55歲，2019年2月25日初診。患者以雙膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作半年，加重1個(gè)月為主訴。患者長(zhǎng)年在家務(wù)農(nóng)，半年前因勞累后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，休息后可緩解，勞累或上下樓梯時(shí)疼痛加重，頸肩部、腰背部酸痛，雙下肢酸軟無力，納可，眠尚可，大便偏干，小便正常。查體：一般情況可，神清，形體適中，雙膝關(guān)節(jié)壓痛，無紅腫，舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔白膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：暫無。西醫(yī)診斷：雙膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：骨痹（肝腎虧虛證）。方選獨(dú)活寄生湯加減，藥物組成：獨(dú)活15 g、桑寄生15 g、防風(fēng)15 g、秦艽10 g、細(xì)辛3 g、川芎15 g、當(dāng)歸15 g、炒白芍15 g、茯苓15 g、炒杜仲10 g、炒川牛膝20 g、炒續(xù)斷10 g、炒骨碎補(bǔ)10 g、炙補(bǔ)骨脂10 g、燙狗脊20 g、炒蒼術(shù)15 g、牡丹皮10 g、甘草5 g。5劑，水煎服，每日3次。囑患者注意休息，避免勞累，忌食辛辣、酸冷。

2019年4月8日復(fù)診，患者自述雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，活動(dòng)可，腰背酸痛、雙下肢酸軟無力明顯減輕，納眠可，二便調(diào)。查體：雙膝關(guān)節(jié)按之隱痛，無腫脹，舌質(zhì)紅、苔微黃、偏膩，脈弦細(xì)。根據(jù)患者的舌脈、癥狀、體征，辨證屬肝腎虧虛證兼夾濕熱，方用獨(dú)活寄生湯合四妙丸加減，處方：獨(dú)活15 g、桑寄生15 g、防風(fēng)15 g、秦艽10 g、細(xì)辛3 g、川芎10 g、當(dāng)歸15 g、生地黃10 g、炒白芍15 g、茯苓15 g、炒杜仲15 g、炒川牛膝15 g、北沙參20 g、炒續(xù)斷20 g、炒骨碎補(bǔ)15 g、燙狗脊15 g、炒蒼術(shù)10 g、炒黃柏15 g、炒薏苡仁15 g、炒知母10 g、甘草5 g。5劑。

按語(yǔ)：OA多因腎氣虧虛，筋骨失養(yǎng)，邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)病。《備急千金要方》曰：“治腰背痛……臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也，不時(shí)速治，喜流入腳膝，為偏枯冷痹緩弱疼重，或腰痛攣腳重痹。”對(duì)獨(dú)活寄生湯主治進(jìn)行了概述[20]。《素問·上古天真論篇》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)?！薄稄埵厢t(yī)通》曰：“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者?！被颊?5歲，沖任虧虛，肝腎不足，筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，見雙膝關(guān)節(jié)疼痛，腰背酸痛，雙下肢無力，故用獨(dú)活寄生湯祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、止痹痛;肝腎虧虛，病程日久，腎主氣化功能不利，致腎濁阻絡(luò)，郁而化熱，故加用四妙丸清熱利濕[21]。

4 小 結(jié)

OA是一種臨床常見的老年慢性病，發(fā)病早期若不積極控制，晚期往往不能獲得滿意的治療效果，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。OA的治療需要醫(yī)者辨證論治，分清寒熱虛實(shí)，病程長(zhǎng)短及病位，確定治則。OA早期多實(shí)證，治療初期以祛邪為主;病程日久，氣血耗傷，肝腎功能漸衰，治療久病以扶正祛邪、補(bǔ)益肝腎為主。湯小虎教授運(yùn)用獨(dú)活寄生湯加減治療OA，注重辨證論治，靈活加減運(yùn)用。本病的治療難點(diǎn)在于易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限等。因此，不僅需要醫(yī)者辨證準(zhǔn)確，對(duì)癥下藥，還需要患者積極配合，合理鍛煉，必要時(shí)根據(jù)不同關(guān)節(jié)功能障礙選擇合適的訓(xùn)練方法，防寒、防濕保護(hù)關(guān)節(jié)，同時(shí)控制體質(zhì)量，減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷，以達(dá)到良好的療效，改善生活質(zhì)量。

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收稿日期：2019-04-22;修回日期：2019-06-03