王艷麗 楊亞培 宋歡歡

兇險(xiǎn)性前置胎盤（pernicious placenta previa）是指既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位者，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風(fēng)險(xiǎn)高[1]。分娩時(shí)易發(fā)生難以控制的大出血，嚴(yán)重危及母兒生命。本研究將兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的分娩結(jié)局進(jìn)行了比較，針對(duì)部分患者術(shù)前實(shí)施腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，旨在有效提高發(fā)病患者的臨床治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2018年 12月在我院定期產(chǎn)檢的60 例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者，所有患者術(shù)前均由超聲或MRI 診斷為兇險(xiǎn)性前置胎盤，術(shù)中明確診斷，術(shù)后病理得到證實(shí)，均為擇期手術(shù)。其中存在1 次剖宮產(chǎn)史33 例，2 次及以上剖宮產(chǎn)史27 例。研究組38 例，在腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)后行剖宮產(chǎn)術(shù)；對(duì)照組22 例，直接行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前未行腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)。兩組患者年齡、孕周、孕產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組患者胎盤植入情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 例數(shù)年齡（歲） 孕周（周） 孕次（次） 產(chǎn)次研究組 38 30.9±4.5 36.0±2.0 4.1±1.5 1.4±0.5對(duì)照組 22 31.6±4.6 34.2±4.2 3.4±1.0 1.2±0.5 t-0.446 1.659 1.672 0.900 P 0.658 0.105 0.103 0.374

表2 兩組患者胎盤植入情況比較（例）

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者術(shù)前充分告知病情及術(shù)中處理方案，均常規(guī)備血并鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入。

1.2.2 手術(shù)方法 ①對(duì)照組：患者術(shù)中胎兒娩出后選用縮宮素20U 靜滴、卡前列素氨丁三醇250μg 注射于子宮肌層，徒手剝離胎盤，胎盤剝離面局部滲血部位迅速縫扎止血，子宮下段或剝離面彌漫性出血?jiǎng)t立即行宮腔填塞（紗條或止血球囊）壓迫止血或行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎，對(duì)于胎盤大面積植入無法剝離者，則行子宮切除術(shù)。②研究組：剖宮產(chǎn)術(shù)前給予腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)：患者取仰臥位，腹股溝部消毒鋪巾，右側(cè)腹股溝部以2%利多卡因局部浸潤麻醉，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈后引入5F 導(dǎo)管鞘，交換引入7F 導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘管引入5F 豬尾導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈，在碘克沙醇造影劑指導(dǎo)下引入18mm×40mm 球囊導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈腰2～3 水平，并做好導(dǎo)管鞘管外固定。患者腰硬聯(lián)合麻醉后行剖宮產(chǎn)術(shù)，取出胎兒后暫緩胎盤娩出，介入科醫(yī)生以生理鹽水充盈球囊，促使股動(dòng)脈維持于20～40mmHg，由產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行胎盤剝離，介入科醫(yī)生逐步釋放球囊，觀察胎盤剝離面及子宮出血情況，再次充盈球囊，積極止血，止血措施同對(duì)照組，術(shù)中可間斷釋放球囊（每隔5min 釋放球囊1 次，釋放時(shí)間1min），反復(fù)觀察止血效果。術(shù)畢介入科醫(yī)生取出腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管，仍暫保留外鞘管，穿刺部位局部加壓包扎，并嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)陰道出血，若陰道出血不多，術(shù)后24 小時(shí)去除導(dǎo)管鞘，術(shù)后24 小時(shí)后給予低分子肝素鈉針4 100U 皮下注射預(yù)防下肢血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后24 小時(shí)的出血量、輸血量（術(shù)中出血＞800ml 者給予輸血治療）、胎盤植入情況、是否行子宮切除、新生兒Apgar 評(píng)分。研究組產(chǎn)后1 周、6 周時(shí)隨訪記錄有無栓塞相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，均數(shù)采用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 研究組患者38 例，剖宮產(chǎn)術(shù)在球囊阻斷腹主動(dòng)脈后均順利進(jìn)行。其中合并胎盤粘連20 例，穿透性胎盤植入18 例，術(shù)中出血量為（1 150±797）ml，產(chǎn)后24 小時(shí)出血量 （1 453±770）ml，輸血13 例，輸血量（760±814）ml，14 例胎盤植入子宮前壁肌層，分離膀胱后行子宮胎盤植入部位切除術(shù)+子宮肌壁重建術(shù)，4 例胎盤植入膀胱，分離過程中膀胱破裂并行膀胱修補(bǔ)術(shù)，其中2 例因胎盤大面積植入而行子宮切除術(shù)。對(duì)照組患者22 例，其中合并胎盤粘連9 例，胎盤植入13 例，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量為（2 117±1 417）ml，產(chǎn)后24 小時(shí)出血量（2 654±1 910）ml。輸血18 例，輸血量 （1 515±1 363）ml，7 例患者合并胎盤大面積植入，因術(shù)中出血較多（＞5 000ml）而行子宮切除術(shù)。兩組均無產(chǎn)婦死亡。經(jīng)比較，兩組產(chǎn)婦在術(shù)中出血量、術(shù)后24 小時(shí)出血量、輸血量及子宮切除率方面，研究組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.2 腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)后并發(fā)癥情況 研究組患者剖宮產(chǎn)術(shù)中球囊阻斷時(shí)間為（19.6±6.2）min，術(shù)后2 例發(fā)生下肢動(dòng)脈血栓形成，無其它介入并發(fā)癥發(fā)生。產(chǎn)后1 周、6 周時(shí)隨訪研究組患者未發(fā)現(xiàn)有下肢運(yùn)動(dòng)、感覺異常。兩組新生兒Apgar 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者分娩結(jié)局比較（±s）

表3 兩組患者分娩結(jié)局比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后24 小時(shí)出血量（ml） 輸血量（ml） 子宮切除率[n（%）] 新生兒Apgar 評(píng)分（1min）研究組 38 1150±797 1453±770 760±814 2（5.26） 8.1±0.8對(duì)照組 22 2117±1417 2654±1910 1515±1363 7（31.81） 8.2±1.0 t/χ2 -2.658 -2.620 -2.125 5.764 -0.168 P 0.011 0.013 0.040 0.016 0.868

3 討論

我國剖宮產(chǎn)率居高不下，隨著二胎政策的開放，兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生率亦顯著增加[2]。兇險(xiǎn)性前置胎盤可導(dǎo)致患者發(fā)生大出血性休克，甚至死亡。目前已經(jīng)成為產(chǎn)科出血及圍產(chǎn)期孕婦死亡的主要原因[3]。傳統(tǒng)的治療方法常常因?yàn)樾g(shù)中大出血而不得以切除子宮。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，兇險(xiǎn)性前置胎盤伴有胎盤植入者剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量高達(dá) 3 000ml，10%的患者甚至高達(dá)10 000ml 以上[4]。

前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎盤娩出后，胎盤附著處往往出現(xiàn)子宮下段收縮不良，尤其合并前次剖宮產(chǎn)史，由于瘢痕處缺少正常子宮肌纖維，子宮瘢痕處收縮差，促宮縮藥及按摩子宮治療效果欠佳，常常發(fā)生難以控制的出血，使得患者輸血、產(chǎn)后感染、子宮切除等幾率增加，增加生理、心理及經(jīng)濟(jì)上的壓力。常規(guī)的兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血治療方法是先予促宮縮藥物（如縮宮素、米索前列醇及卡前列素氨丁三醇等）及按摩子宮止血，治療無效則行手術(shù)治療，包括宮腔填塞（包括紗布、球囊等）、子宮血管結(jié)扎及子宮切除術(shù)。

處理兇險(xiǎn)性前置胎盤的有效方法是子宮切除術(shù)，這種根治性的手術(shù)，雖然減少了并發(fā)癥，卻使患者喪失了生育能力。介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在產(chǎn)科止血中的應(yīng)用逐漸成熟，控制產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血采用髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，但都是出現(xiàn)大出血后的補(bǔ)救措施，中位出血量均在2 000ml 以上。有文 獻(xiàn)報(bào)道，使用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)可控制兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血[5]。但妊娠子宮血供豐富，有大量的側(cè)枝循環(huán)，即使栓塞了子宮動(dòng)脈，仍有來自于新生的靜脈叢、髂外動(dòng)脈及股動(dòng)脈的血供，故單純阻斷或栓塞子宮動(dòng)脈很難達(dá)到止血的目的，蔣艷敏等[6]研究報(bào)道髂內(nèi)動(dòng)脈球囊封堵術(shù)可減少患者的術(shù)中出血量、輸血量，但并未降低兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者的子宮切除率。腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)是近年發(fā)展起來的介入手術(shù)，與之前的髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)相比，其操作過程簡單易行，在外科領(lǐng)域已多有應(yīng)用。Panici 等[7]的研究中，對(duì)15 例胎盤植入患者使用了腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，僅有2 例行子宮切除術(shù)，平均出血量950ml（790～1 100ml），輸血量為0（0～1U），并且無并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，與對(duì)照組相比，腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)可有效減少患者出血量、輸血量，并降低子宮切除率。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)基本上阻斷了大部分盆腔血液供應(yīng)，止血迅速，并可保持術(shù)野清晰，減少出血同時(shí)為保留子宮提供機(jī)會(huì)。

大量文獻(xiàn)表明，腹主動(dòng)脈球囊阻斷時(shí)間在40～ 60min 內(nèi)是安全的，不會(huì)造成下肢缺血壞死，鑒于孕產(chǎn)婦特殊機(jī)理，術(shù)中球囊阻斷時(shí)間應(yīng)盡可能縮短，本研究中研究組患者剖宮產(chǎn)術(shù)中球囊阻斷時(shí)間為（19.6±6.2）min，術(shù)后2 例發(fā)生下肢動(dòng)脈血栓形成，無腎功能損害、脊髓及周圍神經(jīng)損害等介入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。產(chǎn)后1 周、6 周時(shí)隨訪所有研究組患者未發(fā)現(xiàn)有下肢運(yùn)動(dòng)、感覺異常。

本研究表明，兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中聯(lián)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷血流能夠顯著減少術(shù)中出血量，降低子宮切除率，是一項(xiàng)具有實(shí)用價(jià)值的臨床技術(shù)。