馮煥珍，區(qū)曉芬，區(qū)曉珊

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 1.文明內外科門診；2.ICU；3.兒科，廣東 佛山 528500)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)為心內科的常見病與多發(fā)病，是多種心臟疾病進展的最終階段，據資料統(tǒng)計，在>55歲以上人群中，CHF臨床患病率能達到1.6%以上[1]，而近年來，本病的發(fā)病率亦呈增加及年輕化趨勢[2]。目前，老年CHF已得到有效救治，但經長期隨訪觀察顯示，CHF的死亡率仍高達15%以上，預后不佳[3]。國外薈萃分析顯示，有效疾病管理干預可降低CHF患者再住院率及死亡率，提升患者生存質量，減輕其生理、心理及經濟負擔[4]。家庭醫(yī)生式服務為新型的社區(qū)衛(wèi)生服務理念，當前在我國尚處于探索階段，為探究其在社區(qū)老年CHF管理中的效果，本文做如下研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2016年1月至2018年8月間社區(qū)居住的64例老年CHF患者為此次研究對象，診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中相關標準[5]，患者心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級，年齡均≥60歲；排除合并嚴重肝腎異常、惡性心律失常、惡性腫瘤以及認知功能障礙等不能配合研究等患者。根據隨機數字表法將64例患者平均分成兩組，各32例，實驗組中男19例，女13例，年齡為60～84歲，平均年齡(68.94±6.58)歲，病程0.5～2.5年，平均病程(1.24±0.52)年；合并高血壓21例，糖尿病12例，高血脂17例；對照組中男17例，女15例，年齡61～85歲，平均年齡(68.48±6.10)歲，病程0.5～3年，平均病程(1.31±0.58)年；合并高血壓20例，糖尿病11例，高血脂18例。兩組一般資料經統(tǒng)計學檢驗比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對照組接受常規(guī)健康管理服務，包括：接受常規(guī)的如洋地黃類藥物、硝酸甘油及利尿劑等藥物治療；限制患者進行過度體力活動及體力消耗，給予患者合理的運動知識指導；對患者進行健康知識口頭宣教，講解心力衰竭的發(fā)病機制、治療方法、用藥原則等，并給予飲食指導。

實驗組在對照組的基礎上接受家庭醫(yī)生式服務，充分發(fā)揮家庭簽約醫(yī)生在疾病預防、康復保健及健康教育中的作用，為老年CHF患者提供個體的、全面的及持續(xù)的疾病干預及健康管理服務，具體為：(1)服務模式及服務團隊：成立家庭醫(yī)生式服務團隊，成員有全科醫(yī)生、護士及預防保健醫(yī)生，與老年CHF患者及家庭簽約，建立以家庭醫(yī)生為主體、以心衰患者為對象的新型醫(yī)療保健服務模式，同時，根據CHF患者心功能分級綜合管理病情；(2)工作內容：①建立健康檔案。詳細登記老年CHF患者的一般資料，如病史、合并癥、服藥史、生活方式等，經必要檢查后綜合評定身體健康狀況，并分類歸檔；②家庭醫(yī)生服務計劃。制定診療方案，如糾正電解質，常規(guī)強心、利尿，并給予卡托普利(6.25～12.2mg，2次/d)及美托洛爾(6.25mg，2次/d)口服治療，同時監(jiān)測患者血壓、給予飲食、運動及生活方式指導，叮囑患者嚴格控制體重，對于部分情緒障礙者給予積極的心理疏導；③定期健康體檢。體檢內容包括體格檢查、化驗檢查、詢問生活方式(如飲食、作息、煙酒等)，家庭醫(yī)生根據體檢結果評估及分析健康風險，并制定個體化的干預措施；④健康追蹤。心功能Ⅱ級者，以電話及入戶隨訪為主，每月電話隨訪4次，入戶隨訪1次，健康管理集中在講解藥物作用，對不良反應及時干預；心功能Ⅲ級者，以入戶隨訪為主，當CHF病情急性加重時，即刻入戶并給予上級轉診，而病情穩(wěn)定時則每周進行1次入戶隨訪，并根據病情調整診療方案，提高患者自理能力，健康管理集中在講解雙向轉診流程，確?；颊吣芗皶r獲得救治，并給予患者及家屬心理幫助，避免健忘、焦慮、失眠等病癥影響病情及治療效果。

1.3 觀察指標干預6個月后，比較兩組患者以下指標差異：①心功能：采用彩色多普勒超聲診斷儀測定LVEF；②運動耐力：采用6min步行試驗測定，患者在20m走廊來回行走，盡可能快走，若出現頭暈、氣短等立即停止，測定6min患者行走距離；③住院情況：包括住院例數、平均住院天數及人均住院費用；④自我控制能力：包括合理運動(以運動負荷不超過患者承受能力，在運動后感覺舒服，不疲勞，不會造成過度疲勞或者氣喘為準)、規(guī)律服藥(以每天按時、按點吃藥,未隨便自行停藥為準)、控鹽攝入(以每天攝鹽量控制在3g以下為準)、監(jiān)測血壓(以每日定時監(jiān)測血壓為準)及定期復查(以按照醫(yī)囑定期檢查為準)；⑤生存質量：采用明尼蘇達心力衰竭生存質量量表(Minnesota heart failure quality of life scale，MLHFQ)評定，包括身體領域(0～40分)、情緒領域(0～25分)及其它領域(0～40分)，統(tǒng)計綜合生存質量評分(0～105分)，分數越低提示生存質量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析以SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析本文數據，計量資料采用“均數±標準差”表示，行t檢驗，計數資料 以n(%)表示，行卡方檢驗。以P<0.05為差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組心功能及運動耐力對比經6個月干預后，實驗組的LVEF稍高于對照組，無顯著性差異

表1 兩組心功能及運動耐力對比

(P>0.05)，但實驗組6min步行距離顯著大于對照組與治療前(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組住院情況對比經6個月干預后，實驗組的住院例數為3例(9.38%)，明顯少于對照組住院例數11例(34.38%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.851，P=0.016)；同時，實驗組平均住院天數及人均住院費用均顯著少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組住院情況對比

2.3 兩組自我控制能力對比經6個月干預后，實驗組的合理運動、規(guī)律服藥、控鹽攝入、監(jiān)測血壓及定期復查情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自我控制能力對比 [n(%)]

2.4 兩組生存質量對比經6個月干預后，實驗組的身體領域、情緒領域、其它領域及綜合生存質量評分均顯著低于對照組與治療前(P<0.05)，見表4。

表4 兩組生存質量對比

注：組內與干預前比較，*P<0.05

3 討論

CHF是由心肌病、心肌梗死等原因引發(fā)的心肌結構或功能損傷性疾病，可造成心室充盈或泵血障礙，并以乏力、呼吸困難、液體潴留等為主要表現。老年人為CHF的高發(fā)人群，近年來，隨著老年人口的增多，本病發(fā)病率呈上升趨勢，且患者再住院率與死亡率亦較高[6]。當前，對于老年CHF患者，治療不應只是緩解癥狀，而更應注重重建心肌結構，延緩心肌惡變進展，提高患者生活質量?，F代醫(yī)學技術的發(fā)展，使得老年CHF的救治率顯著提升，但服藥依從性差、患者健康知識匱乏等因素導致老年CHF預后并不理想。

家庭醫(yī)生式服務是新型的社區(qū)慢性病健康管理方式，其集預防、保健及康復等為一體，通過建立以全科醫(yī)師、護士及預防保健醫(yī)師為主的家庭醫(yī)生服務團隊，針對患者、家庭提供全面、持續(xù)、專業(yè)化的干預措施，作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一個重要內容，其與生物-心理-社會的新醫(yī)學模式相符，并有利于完善雙向轉診模式，實現醫(yī)療資源的有效整合[7-8]。家庭醫(yī)生式服務能發(fā)揮各醫(yī)學專業(yè)人員優(yōu)勢，分工又協作，有利營造和諧醫(yī)療氛圍，并增加患者對CHF知識的了解及治療積極性，從而預防及控制病情進展；而且健康管理能幫助患者養(yǎng)成良好生活習慣，戒除不良行為；必要的心理干預能增強患者抵抗疾病信心，提高治療效果；此外，定期電話或入戶隨訪，能提高患者依從性，降低再住院率和病死率，綜合提升患者的生存質量[9-10]。

本研究結果顯示，經6個月干預后，實驗組的6min步行距離顯著大于對照組，住院例數、平均住院天數及人均住院費用均顯著少于對照組，合理運動、規(guī)律服藥、控鹽攝入、監(jiān)測血壓及定期復查情況顯著優(yōu)于對照組，身體領域、情緒領域、其它領域及綜合生存質量評分均顯著低于對照組，提示家庭醫(yī)生式服務有益于老年CHF患者病情改善，對于提升患者運動耐力及生活質量有重要意義。然而，家庭醫(yī)生式服務在我國仍處于探索階段，家庭醫(yī)生人數尚少，健康管理服務尚不完善，臨床上還有很大的缺口，因此，國家仍需要加強健康管理政策扶持、完善健康管理信息建設、改革醫(yī)療保險體制以及需要廣大人民群眾的積極配合。