鄭蘭 高輝 周武強(qiáng) 周敏

（四川省德陽市中江縣人民醫(yī)院腎內(nèi)內(nèi)分泌科 四川 德陽 618100）

慢性腎臟病-礦物質(zhì)骨代謝紊亂（Chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）是隨慢性腎臟?。–KD）病情進(jìn)展而出現(xiàn)復(fù)雜的礦物質(zhì)和骨代謝紊亂（MBD）[1]。在CKD患者中，礦物質(zhì)代謝紊亂和骨病是常見的并發(fā)癥，這些疾病與許多不良的臨床結(jié)果有因果關(guān)系[2]。目前，醫(yī)生對CKD-MBD的發(fā)病機(jī)制、流行情況、評估和治療以及不同參數(shù)的控制成功與否認(rèn)識不足[3]。因此，對我院血液透析患者進(jìn)行評估，了解MBD情況，可為CKD-MBD的進(jìn)一步診斷、治療及預(yù)后提供一些實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，可提高對CKD-MBD的認(rèn)識及治療情況。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年9月－2019年9月年齡18歲以上且規(guī)律血液透析3個(gè)月以上患者為對象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不愿意參加者；（2）合并以下疾?。喝缂毙愿腥?、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、內(nèi)分泌疾病、肝硬化、惡性腫瘤等；（3）近半年使用激素及免疫抑制劑；（4）行甲狀旁腺手術(shù)治療。

1.2 方法

患者知情同意，入選患者檢測血常規(guī)、肝功能、腎功、血清鈣、血清磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺激素；記錄患者一般情況，年齡、性別、透析月齡等。CKD-MBD的診斷參考2017年“改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）”CKD-MBD診斷、評估、預(yù)防治療的實(shí)踐指南，血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等其中一項(xiàng)或多項(xiàng)異常即可診斷[4]。CKD-MBD血鈣、血磷及血iPTH達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：血鈣在2.10～2.5mmol/L、血磷在1.13～1.78mmol/L、iPTH 150-300pg/ml。達(dá)標(biāo)率=總觀察對象中達(dá)標(biāo)例數(shù)/總觀察例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率描述，正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；非正態(tài)分布的資料用中位數(shù)描述；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般情況及實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果

149 例患者，男性86（58%），女性63（42%），患者基本情況及實(shí)驗(yàn)室檢查見表。

表 149例患者基本情況

2.2 鈣磷代謝情況

患者血鈣平均濃度2.05±0.20mmol/L，血磷平均濃度1.84±0.69mmol/L，iPTH中位數(shù)422（182～816）pg/mL，見圖1。我院維持性血液透析患者及四川地區(qū)鈣磷代謝達(dá)標(biāo)情況見圖2。

圖1 血鈣、磷、iPTH的濃度構(gòu)成比

圖2 血鈣、磷、iPTH達(dá)標(biāo)率與2017年四川地區(qū)及 2010 DOPPS（國際透析預(yù)后研究）達(dá)標(biāo)率比較

3.討論

CKD-MBD為一組臨床癥候群，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。CKD-MBD的發(fā)病率受患者的透析時(shí)間、年齡、透析技術(shù)、輔助用藥等因素影響[5]。我院透析患者CKD-MBD發(fā)生率為97%，發(fā)病率高，與其他結(jié)果相一致的[5，6]。

維持性血液透析患者最為常見的是血鈣、血磷、血iPTH及堿性磷酸酶的異常[7]。國際臨床實(shí)踐指南，包括腎?。焊纳迫虺晒?KDIGO)和腎臟疾病成果質(zhì)量倡議(KDOQI)提出了目標(biāo)血清礦物質(zhì)的范圍，以預(yù)防和/或改善尿毒癥性骨病和血管鈣化[4，8]。然而，在不同國家，只有大約一半的血液透析患者患者的血清磷和鈣在指南范圍內(nèi)[7，9]。研究表明，在CKD中血清磷、血清鈣的控制非常重要，良好的控制可促使CKD-MBD良好的預(yù)后[10，11]。而臨床上運(yùn)用膳食磷的限制、適當(dāng)?shù)耐肝觥⒘姿猁}結(jié)合劑，甚至手術(shù)切除甲狀旁腺等方法，血鈣、血磷及iPTH的達(dá)標(biāo)率仍不理想，我院達(dá)標(biāo)情況為：血鈣41.6%，血磷39.6%，血iPTH 18.1%,達(dá)標(biāo)率差。考慮可能與醫(yī)務(wù)人員的CKD-MBD的認(rèn)識度不夠、治療不規(guī)范以及患者的依從性差等多因素有關(guān)。

血清堿性磷酸酶（AP）是血液透析患者患者骨密度的敏感指標(biāo)[12]。我們目前沒有對血液透析患者血清AP的目標(biāo)水平提出任何建議，因?yàn)檠蹇侫P可能被視為iPTH測量的輔助指標(biāo)，沒有明確的管理目標(biāo)[13]。然而，最近修訂的2017年KDIGO CKD-MBD指南建議監(jiān)測晚期CKD患者的總或骨特異性血清AP活性[4]。雖然骨形成率與血漿骨特異性AP水平的相關(guān)性比與血漿總AP或完整PTH濃度的相關(guān)性更好[14]，但血清總AP與骨形成率的相關(guān)性較差，AP用于血液透析患者患者的常規(guī)監(jiān)測是可行的。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究顯示，血清總AP＞120U/L升高與維持性透析患者的病死率有關(guān)[15]。因此，目前研究將血清AP的目標(biāo)定為≤120U/L[7]。我院AP達(dá)標(biāo)率為53%，達(dá)標(biāo)率偏低，可能增加患者病死率的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，短期內(nèi)鈣、磷、血iPTH水平很難得到穩(wěn)定的控制，甚至部分在目標(biāo)范圍內(nèi)的會(huì)變?yōu)楫惓?，而AP水平可有所改善。因此長期隨訪AP是必須的，可確定影響腎性骨病和心血管疾病鈣化的程度，為今后的治療等可提供更多的臨床數(shù)據(jù)。

綜上，我院CKD-MBD患者率高，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率低。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該加強(qiáng)對該疾病的重視，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療及積極干預(yù)，同時(shí)需加強(qiáng)對患者宣教，能夠更好的防治疾病及防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后及提高其生活質(zhì)量。