胡群鳳，楊 莉

妊娠期肝損害主要以血清轉氨酶升高，伴或不伴血清膽紅素水平升高為特點。據報道，其發(fā)病率為3%[1]。一般認為，輕度肝損害對孕產婦影響較小，但重度肝功能異常則可導致嚴重的妊娠合并癥，影響母嬰結局[2]。妊娠后期出現(xiàn)的妊娠期高血壓孕婦往往伴有肝功能指標的異常、早產或產后出血[3]。妊娠期肝損害是造成剖宮產率上升的重要原因[4]。我們分析了我院收治的112例妊娠期肝損害患者的病例資料，以研究肝損害對妊娠結局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年4月～2018年4月于我院分娩的妊娠期肝損害患者112例，年齡22～35歲，平均年齡為（27.8±4.2）歲。其中初產婦96例，經產婦16例。滿足妊娠期肝損害診斷標準[5]，妊娠前肝功能正常，妊娠期間出現(xiàn)肝功能指標異常，無自覺癥狀，無陽性體征，化驗血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）＞40 U/L或天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）＞40 U/L或總膽汁酸（TBA）超過 10 μmol/L，伴或不伴有血清膽紅素水平上升。排除標準：妊娠期合并甲狀腺疾病、糖尿病、心血管疾病、雙胎妊娠、多胎妊娠和異位妊娠者、妊娠期服用免疫調節(jié)藥物或激素類藥物、妊娠前患有脂肪性、中毒性、酒精性、自身免疫性肝病者、合并血液系統(tǒng)疾病者。另選擇同期在我院分娩且肝功能正常的50例孕婦作為對照組，年齡 21～36歲，平均年齡（27.5±4.1）歲。其中初產婦42例，經產婦8例。對照組孕婦均于我院建檔及分娩，實驗室檢查肝功能指標正常，無妊娠期合并癥，身體健康。兩組性別、年齡和產次等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 評價標準 參照中華婦產科學會發(fā)布的相關標準[6]，妊娠期糖尿?。喝焉锖笫状伟l(fā)生的糖尿?。辉绠a：妊娠超過28周，不滿37周分娩者；胎兒宮內窘迫：胎兒于子宮內急性或慢性缺氧，胎心率＞160次/分或＜120次/分；死胎：妊娠20周胎兒于子宮內死亡者；胎膜早破：臨產前胎膜破裂者；羊水糞染：羊水渾濁、量少且渾濁，呈綠色（Ⅰ度：淺綠色；Ⅱ度：渾濁、黃綠色；Ⅲ度：黏稠、棕黃色）；產后出血：胎兒娩出24 h內產婦陰道出血量＞500 ml。

1.3 新生兒Apgar評分標準[7]于新生兒出生60 s，評估新生兒肌張力、呼吸、心率、皮膚顏色、喉反射，總分為 10分，正常：8～10分；輕度新生兒窒息：4～7分；重度新生兒窒息：0～3分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，體質量、身長、孕周、ALT、AST、新生兒 Apgar評分等計量資料以±s表示，經正態(tài)性和方差齊性檢驗符合正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗，重復測量數(shù)據采用方差分析，組內行LSD-t檢驗；妊娠合并癥、分娩方式、羊水性狀分級和新生兒不良結局發(fā)生率等計數(shù)資料以率表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦實驗室指標比較 產前，觀察組血清ALT和AST水平均高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；產后，觀察組血清ALT和AST水平均降低，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組孕婦實驗室指標（±s）比較

表1 兩組孕婦實驗室指標（±s）比較

與對照組比較，①P＜0.05

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L）觀察組 產前 112 146.0±46.4① 112.5±50.1①產后 112 50.1±7.2 43.3±9.7觀察組 產前 50 38.9±7.1 42.1±6.9產后 50 39.0±6.8 41.7±8.0

2.2 兩組分娩及新生兒指標比較 兩組孕周、新生兒身長和出生60 s Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組產后出血量和新生兒出生體質量與對照組比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組分娩方式及羊水情況比較 兩組分娩方式比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組羊水性狀清所占比例顯著低于對照組，羊水Ⅲ度污染所占比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表2 兩組分娩及新生兒指標（±s）比較

表2 兩組分娩及新生兒指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數(shù) 孕周（w） 產后出血量（ml） 新生兒體質量（g） 身長（cm） Apgar評分觀察組 112 37.7±1.7 206.9±80.1① 3086.3±252.4① 48.5±2.7 8.3±0.3對照組 50 38.9±1.0 189.8±72.2 3302.7±320.1 49.1±1.6 8.3±0.4

表3 兩組分娩方式和羊水情況 [n（%）]比較

2.4 兩組妊娠結局比較 觀察組妊娠期糖尿病和產后出血發(fā)生率略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組早產、胎膜早破、胎兒宮內窘迫發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組妊娠合并癥發(fā)生率及新生兒結局[n（%）]比較

3 討論

妊娠期肝功能損害是威脅孕產婦及圍產兒健康的常見妊娠期疾病[8]，尤其以妊娠后期多發(fā)[9]。隨妊娠進展，孕婦各臟器負荷增加，易引起肝功能異常，且部分合并妊娠高血壓、妊娠期肝內膽汁淤積癥、病毒性肝炎者引起肝功能受損，嚴重者可能出現(xiàn)肝功能衰竭，增加早產、胎盤早剝、死胎、產后出血等并發(fā)癥發(fā)生率，威脅母嬰健康[10，11]。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，部分健康孕婦在妊娠后期可能出現(xiàn)輕度肝功能異常表現(xiàn)，在分娩后即可恢復正常，而部分則可能出現(xiàn)相對嚴重的肝損傷，引起急性脂肪肝、膽石癥、妊娠膽汁淤積癥等并發(fā)癥，且妊娠與肝損害兩者相互影響，對母嬰均可能產生不利的影響[12]。目前認為，引起妊娠期肝功能損害的病因包括妊娠與非妊娠因素，其中妊娠因素包括妊娠期肝內膽汁淤積癥、子癇、妊娠劇烈嘔吐、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期肝酶溶血和血小板減少綜合征等[13，14]。非妊娠因素則包括病毒性肝炎、膽道疾病、藥物性肝損害、自身免疫性疾病或既往肝功能異常等[15，16]。一般以血清AST和ALT水平作為反映妊娠期肝細胞受損的主要依據，兩者均為肝臟含量較豐富的酶類，一旦肝細胞發(fā)生破壞，血清轉氨酶水平即迅速上升，而正常妊娠對AST和ALT無明顯影響。妊娠期肝損害孕婦血清AST和ALT水平明顯上升[17]。

妊娠后期肝損害患者羊水污染發(fā)生率較高[18]。本研究妊娠期肝損害患者羊水Ⅰ～Ⅲ度污染39例，占34.8%，且羊水Ⅲ度污染所占比例明顯高于正常妊娠女性，而羊水污染是導致胎兒宮內窘迫的主要原因。本組肝損傷孕婦胎兒宮內窘迫發(fā)生率高于對照組，考慮主要與肝功能受損易導致胎盤缺血、缺氧有關，造成羊水糞染，引起胎兒宮內窘迫。因此，對妊娠期肝損害的產婦需強化宮內監(jiān)測，確保胎兒可安全度過圍產期，改善新生兒結局。也有報道發(fā)現(xiàn)，妊娠期肝功能損傷可增加早產發(fā)生風險[19]。血清膽汁酸水平上升可促進前列腺素分泌，導致子宮肌層分泌大量的催產素受體，引起子宮收縮，導致早產[20]。妊娠合并乙型肝炎病毒感染者早產發(fā)生率較高[21]。本研究進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，肝損傷孕婦早產率明顯高于對照組，考慮到肝細胞功能受損可能對體內雌激素水平產生干擾，并增加子宮肌層對內源性縮宮素的敏感度，促進子宮收縮，造成早產。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，肝損傷孕婦新生兒體質量較對照組低，表明妊娠期肝損害可能對胎兒宮內生長產生影響，主要與肝功能受損對母胎循環(huán)產生影響有關。妊娠期肝功能異常孕婦產后出血發(fā)生率較正常孕婦高[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝損害孕婦產后出血發(fā)生率略高于對照組，與上述結論趨勢相近，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與本組納入樣本量較少有關。分析妊娠期肝損害患者產后出血發(fā)生風險較高的原因主要為：肝細胞受損影響機體對維生素K的利用和吸收，導致肝臟內維生素K所依賴的凝血因子合成量減少，導致蛋白C、纖維蛋白原、凝血酶原合成減少，引起凝血功能障礙，導致產后出血[23]。另外，肝功能異?？梢鹧“鍞?shù)量及功能降低，增加產后出血的風險。同時出血與肝細胞受損兩者相互影響，出血可進一步加重肝損害[24]。因此，對合并肝功能損害的孕婦必須謹慎預估其產后出血量，避免引發(fā)不良后果。

本研究還發(fā)現(xiàn)，肝損害孕婦妊娠期糖尿病發(fā)生率略高于對照組，且其胎膜早破風險較對照組高，分析妊娠期肝損害導致妊娠期糖尿病發(fā)生的機制可能為：肝細胞功能受損可影響肝臟糖原合成，降低葡萄糖利用率；肝細胞功能受損可引起肝細胞表面胰島素受體缺陷，降低血糖攝取率，影響肝臟降解功能，導致胰高血糖素升高，誘發(fā)胰島素抵抗，上調血糖水平，增加妊娠期糖尿病發(fā)生風險。妊娠期糖尿病患者更易出現(xiàn)胎盤功能降低，影響血氧儲備功能，導致胎膜早破，增加早產風險。還需注意，肝損害并非剖宮產的絕對指征，對妊娠后期肝損害患者不應盲目要求其剖宮產終止妊娠，僅對部分嚴重肝功能受損，且經積極護肝治療無效，胎兒宮內出現(xiàn)異常，而短期內無法自然分娩的孕婦則建議剖宮產終止妊娠。

綜上所述，妊娠期肝損害對胎兒及孕婦均可產生一定程度的不良影響，可增加羊水糞染、胎膜早破、早產、胎兒宮內窘迫發(fā)生風險，導致胎兒宮內生長受限，增加妊娠期糖尿病發(fā)生率，對妊娠期肝損害孕婦需嚴密監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況，旨在改善母嬰結局。