邱 軍，王雪清，張 波，呂 波

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指在左右肝管匯合處及其以上膽管發(fā)生的結(jié)石，為臨床常見疾病[1]，其病因復(fù)雜，手術(shù)難度較大，手術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率達(dá)30%～90%。研究指出，結(jié)石殘留易引起黃疸和膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。傳統(tǒng)手術(shù)以清除病灶、解除梗阻為治療目的，主要的手術(shù)方法為切除結(jié)石肝組織。近年來，大量臨床研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除治療對(duì)于已行肝部分切除術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)或廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者并不適用[3，4]。隨著纖維膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，新的手術(shù)方法為肝膽疾病的治療提供了重要的補(bǔ)充。近年來，在經(jīng)皮經(jīng)肝導(dǎo)管引流術(shù)（percutaneous transhepatic catheter drainage，PTCD）的基礎(chǔ)上，經(jīng)術(shù)后留置T管或人為形成瘺道，再碎石取石技術(shù)被廣泛應(yīng)用[5，6]。我們采用經(jīng)皮肝穿刺膽道造瘺膽道鏡取石法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，觀察了其療效情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用橫斷面研究方法，收集2013年1月～2017年1月我院收治的894例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，男性582例，女性312例；年齡22～78歲，平均年齡為（58.6±6.2）歲。經(jīng)膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)左肝內(nèi)膽管結(jié)石380例（65.3%），右肝內(nèi)膽管結(jié)石202例（34.7%），左右肝內(nèi)膽管同時(shí)存在結(jié)石312例（34.9%）。排除伴有急性膽道感染、膽道腫瘤、嚴(yán)重的膽源性胰腺炎患者?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 手術(shù)方法 采用局部麻醉，在B超引導(dǎo)下穿刺肝內(nèi)膽管并留置T管（YLD-200通液診療儀，武漢天鷹醫(yī)療器械有限公司）。在入院1 w后，給予靜脈全身麻醉，經(jīng)PTCD引流管，置入超滑導(dǎo)絲，退出引流管，擴(kuò)大外引流皮膚切口至6 mm，用8～16 F擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張瘺道。將鞘管套于擴(kuò)張器上，植入肝內(nèi)膽管，退出擴(kuò)張器，完成造瘺。應(yīng)用電子膽道鏡（EMV-3000型電子膽道鏡，上海歐加華醫(yī)療儀器有限公司）經(jīng)鞘管尋找結(jié)石，用網(wǎng)籃取出或用XK2000-B型液電碎石機(jī)（武漢興康醫(yī)療器械有限責(zé)任公司）碎石、取出，最后，經(jīng)B超（EPIQ7多普勒彩色超聲診斷儀，瑞士飛利浦）或造影檢查，判斷結(jié)石是否取盡。對(duì)未取凈者，再重復(fù)取石，直至取凈為止。術(shù)后隨訪患者，每3～6個(gè)月行B超檢查有無結(jié)石復(fù)發(fā)，隨訪截止時(shí)間為2018年1月。

1.3 并發(fā)癥分級(jí) 采用Clavien-Dindo分級(jí)法[7]，按照并發(fā)癥的嚴(yán)重程度分為5級(jí)：I級(jí)為任何不同于術(shù)后正常過程的事件；II級(jí)為需要不同于I級(jí)的特殊藥物治療或需要全胃腸外營養(yǎng)等；III級(jí)為需要外科手術(shù)、內(nèi)鏡或放射學(xué)干預(yù)；IV級(jí)為需要ICU治療的威脅生命的并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；V級(jí)為死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對(duì)服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以患者是否復(fù)發(fā)為因變量，以年齡、膽結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)目、膽管擴(kuò)張、黃疸、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性和結(jié)石類型為自變量，建立Logistic回歸模型，分析影響結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 取石情況 在894例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，完全取盡結(jié)石者844例（94.4%）。18例（36.0%）因結(jié)石所在的肝內(nèi)膽管狹窄或閉塞，無法應(yīng)用超細(xì)膽道鏡進(jìn)入取石，12例（24.0%）因T管放置不當(dāng)，3例（6.0%）因 T管脫出，8例因形成十二指腸瘺（16.0%），5例（10.0%）放棄繼續(xù)取石，4例（8.0%）因竇道過長且彎曲導(dǎo)致膽道鏡無法進(jìn)入（圖1）。

圖1 42例男性肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，T管造影表現(xiàn)

2.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 在894例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中，273例（30.5%）患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中發(fā)生T管竇道十二指腸瘺61例（22.3%），48例（17.6%）為再次置入T管時(shí)直接進(jìn)入十二指腸而未能進(jìn)入膽管，導(dǎo)致竇道閉合，再行膽道鏡檢查時(shí)，無法進(jìn)入膽總管而致結(jié)石殘留，62例（22.7%）患者在拔出導(dǎo)管時(shí)，造成竇道損傷，11例（4.0%）因竇道斷裂，造成急性腹膜炎而行急診手術(shù)治療，發(fā)生碎石桿斷裂50例（18.3%），經(jīng)活檢鉗取出，未造成膽管殘留異物，出現(xiàn)膽道大出血33例（12.1%），停止手術(shù)，給予止血處理，6例（2.2%）因碎石桿損傷膽管黏膜，導(dǎo)致出血，立即停止手術(shù)，給予止血治療后出血停止；2例（0.7%）無心臟病史患者，在沖洗管道時(shí)，發(fā)生心臟驟停，行心肺復(fù)蘇后，患者心跳恢復(fù)。

2.3 隨訪 隨訪894例患者12個(gè)月，其中87例（9.7%）結(jié)石復(fù)發(fā)，25例（28.7%）行再次手術(shù)，62例（71.3%）行ERCP治療。

2.4 影響結(jié)石復(fù)發(fā)的單因素分析 單因素分析顯示，復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者在性別和BMI分布上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)發(fā)患者年齡≥60歲、膽結(jié)石最大直徑≥1 cm、膽結(jié)石數(shù)目≥10個(gè)、存在膽管擴(kuò)張、黃疸、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性，結(jié)石類型為膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石的分布比例明顯高于未復(fù)發(fā)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者有關(guān)指標(biāo)（%）比較

2.5 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素分析，以是否復(fù)發(fā)作為因變量（是為1，否為0），以年齡（≥60歲為 1，＜60歲為0）、膽結(jié)石最大直徑（≥1 cm為 1，＜1 cm為 0）、膽結(jié)石數(shù)目（≥10為 1，＜10 個(gè)為 0）、膽管擴(kuò)張（是為 1，否為 0）、黃疸（是為1，否為0）、膽汁細(xì)菌（陽性為1，陰性為0）和結(jié)石類型（膽色素或混合型結(jié)石為1，膽固醇結(jié)石為0）作為自變量納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、膽結(jié)石最大直徑≥1 cm和膽結(jié)石數(shù)目≥10個(gè)為影響患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。

表2 影響結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

自膽道鏡應(yīng)用于臨床以來，對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石的治愈率明顯提高，術(shù)中膽道鏡與肝臟手術(shù)切除聯(lián)合應(yīng)用治療膽管結(jié)石，使殘石率和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率大幅下降。但臨床上仍有較多患者需進(jìn)行術(shù)后膽道鏡再取石。研究指出，術(shù)后經(jīng)皮經(jīng)肝造瘺碎石取石在肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石的治療中具有良好的優(yōu)勢，但仍有一些病例可能治療失敗，且手術(shù)本身具有一些并發(fā)癥[8，9]。本研究在結(jié)石殘留患者，采用經(jīng)皮經(jīng)肝造瘺碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，觀察了療效、并發(fā)癥發(fā)生情況，并對(duì)術(shù)后結(jié)石再復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，為臨床防治肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)提供了參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，膽道鏡取石仍存在一定的失敗率，其原因主要與膽管狹窄、T管竇道狹窄等因素有關(guān)[10，11]。在取石術(shù)后，需重新放置T管，但當(dāng)竇道迂曲、過長時(shí)，放置T管較難，或有部分患者出院后T管滑脫，未能及時(shí)就醫(yī)，造成竇道閉合，為進(jìn)一步完全取石造成困難[12]。本組有12例患者因T管放置不當(dāng)，3例因T管滑脫而導(dǎo)致結(jié)石殘留。取石失敗的另一個(gè)原因是膽管狹窄，在肝內(nèi)膽管結(jié)石中較常見，膽管狹窄嚴(yán)重，無法通過超細(xì)導(dǎo)絲，因此在此類患者殘石率極高[13，14]。本組18例患者因膽道狹窄未能取盡結(jié)石。大量文獻(xiàn)報(bào)道指出，多數(shù)患者需多次取石才能將結(jié)石取盡[15]，而在本研究，取石次數(shù)最多達(dá)14次，時(shí)間跨度較大。有研究指出，經(jīng)常有患者因取石次數(shù)多或其他原因而放棄取石[16]。膽道鏡治療常見的并發(fā)癥為發(fā)熱和嘔吐等，多為術(shù)中灌注生理鹽水過快引起，且一般為一過性，無需特殊處理，減慢滴注速度，或暫停鹽水灌注即可緩解[17]。另一些常見的并發(fā)癥為膽道出血，多為操作碎石時(shí)，損傷膽囊壁及其伴行血管，造成持續(xù)性出血。本組有5例膽道出血患者，3例因損傷血管，2例因碎石桿刺傷膽道黏膜所致，經(jīng)過輸液及止血等內(nèi)科治療后出血停止。我們分析結(jié)石復(fù)發(fā)的原因時(shí)，經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)患者年齡大于60歲者分布比例顯著高于未復(fù)發(fā)患者，表明高齡為影響患者結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，其原因可能為高齡患者病程較長，長期的炎癥反應(yīng)造成膽管乳頭炎性狹窄，膽汁引流不暢[18]。國外研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)石復(fù)發(fā)與結(jié)石大小和數(shù)量等相關(guān)[19，20]。本研究結(jié)果與上述報(bào)道一致，分析原因?yàn)榻Y(jié)石較大時(shí)需經(jīng)碎石術(shù)方能取出，而碎石術(shù)的應(yīng)用增加了膽道損傷的機(jī)會(huì)，造成結(jié)石的復(fù)發(fā)。碎石術(shù)的機(jī)械操作會(huì)對(duì)膽管上皮造成損傷，而碎石術(shù)后較小的結(jié)石可能會(huì)附著于膽管壁上，引起結(jié)石復(fù)發(fā)，而結(jié)石數(shù)量多者，通過膽道鏡或造影等技術(shù)檢查時(shí)，由于結(jié)石分布部位廣泛且受造影劑及液體殘留等因素的影響，容易造成漏診，導(dǎo)致結(jié)石殘留，引起結(jié)石再次復(fù)發(fā)。

綜上所述，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造瘺碎石取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石患者具有良好的效果，其治療結(jié)石具有創(chuàng)傷小操作方便等優(yōu)點(diǎn)，但仍存一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率。對(duì)于高齡和結(jié)石直徑較大且數(shù)量多者應(yīng)警惕術(shù)后結(jié)石再次復(fù)發(fā)而給予相應(yīng)的處理。