高青豹，李文剛，林明強(qiáng)，胡清甫，張尤帥

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）屬臨床腹部外科常見(jiàn)急腹癥。流行病學(xué)調(diào)查顯示，近幾年其發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，多表現(xiàn)為惡心嘔吐、陣發(fā)性上腹痛和發(fā)熱等，病死率高達(dá)37.6%～50.0%[1]。目前，治療AOSC的方法包括手術(shù)和非手術(shù)治療。有報(bào)道稱傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖可有效解除膽道梗阻，降低膽道壓力，但創(chuàng)傷大，術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，而經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）有別于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，被認(rèn)為是緩解膽管內(nèi)高壓、控制膽管感染的有效手段，在急診處理AOSC患者具有重要的作用[2]。但也有資料顯示，ERCP術(shù)后存在膽道感染風(fēng)險(xiǎn)，主要因大量細(xì)菌侵入膽道后，由于機(jī)械性梗阻和膽管水腫、充血、痙攣等因素刺激下，產(chǎn)生膽管相關(guān)炎癥反應(yīng)[3]。另有研究表明，膽汁被病原菌污染也是引發(fā)AOSC的重要原因，而手術(shù)過(guò)程中抽取膽汁后行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析，能有效指導(dǎo)臨床用藥，對(duì)控制術(shù)后感染具有重要的作用[4]。本文采用ERCP治療了160例AOSC患者，開(kāi)展前瞻性研究，旨在進(jìn)一步明確術(shù)后療效及感染病原學(xué)特征，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年11月～2018年11月我院收治的AOSC患者160例，男85例，女75例；年齡26～84歲，平均年齡為（65.4±14.3）歲。所有患者均經(jīng)查體、超聲等檢查診斷為AOSC，存在膽道梗阻，伴休克，或符合以下兩項(xiàng)或以上者：體溫＜36℃或＞40℃；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20×109/L；膽汁屬膿性，膽道壓力顯著增高，且內(nèi)毒素明顯上升或血培養(yǎng)呈陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有胃穿孔、胃出血等疾病者；（2）急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性胃炎；（3）合并心、腦、肺、腎及造血、神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾?。唬?）妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 術(shù)前對(duì)所用器械進(jìn)行嚴(yán)格的消毒滅菌，包括內(nèi)鏡活組織檢查管道及造影管、乳頭切開(kāi)刀、導(dǎo)絲等ERCP相關(guān)器械和耗材。按患者實(shí)際情況，選擇行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流聯(lián)合ERCP或ERCP聯(lián)合膽道取石術(shù)、鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)。在十二指腸鏡插管過(guò)程中，注少量氣體，禁止吸氣。待擺正主乳頭位置后，使用造影導(dǎo)管帶導(dǎo)絲或十二指腸乳頭切開(kāi)刀深插至膽管。抽取膽汁，丟棄前1 ml膽汁，再選用無(wú)菌注射器，抽取膽汁2～3 ml，即刻置入密封血培養(yǎng)瓶中，搖勻后送檢，37℃細(xì)菌培養(yǎng)72 h，最長(zhǎng)時(shí)間≤7 d。按常規(guī)方法[5]，采用Micro Sean Auto-4細(xì)菌自動(dòng)鑒定儀（德國(guó)德靈診斷產(chǎn)品有限公司）對(duì)膽汁標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)和鑒定，以紙片擴(kuò)散法行藥敏檢測(cè)。按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所指導(dǎo)原則的標(biāo)準(zhǔn)[6]計(jì)算耐藥率，細(xì)菌培養(yǎng)基購(gòu)自南京凱基生物公司，PCR試劑由上海市克隆遺傳技術(shù)研究所提供。ERCP術(shù)后膽道感染的判斷[7]：術(shù)后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸，或黃疸加深；血清轉(zhuǎn)氨酶升高；伴惡心嘔吐、腹痛、腹膜刺激征；血尿淀粉酶異常升高。出現(xiàn)上述一種或多種陽(yáng)性指標(biāo)即可診斷。

1.3 檢測(cè)方法 使用HITACHI 7600型全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司）檢測(cè)血生化指標(biāo)；常規(guī)檢測(cè)血中性粒細(xì)胞百分比（浙江愛(ài)康生物科技有限公司）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，組間行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間行 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERCP術(shù)后療效情況 在160例AOSC患者中，首次膽管插管成功136例（85.0%）。12例接受十二指腸乳頭選擇性膽管插管者因嚴(yán)重的十二指腸乳頭水腫，首次插管未能成功，3 d后再次選擇性膽管插管，成功10例，插管總成功率為92.5%（148/160）；其中在乳頭插管困難者，以胰管導(dǎo)絲占據(jù)法行選擇性膽管插管成功；對(duì)十二指腸主乳頭結(jié)石嵌頓者，以針狀刀剖開(kāi)主乳頭插管成功；對(duì)結(jié)石＜6 mm者，直接以網(wǎng)籃取石，對(duì)結(jié)石＞6 mm者先不予取石治療，待病情穩(wěn)定后1 w，再行ERCP取石治療。對(duì)12例插管失敗者行外科手術(shù)或經(jīng)皮肝穿刺引流術(shù)。術(shù)后72 h內(nèi)完成插管者臨床癥狀有效緩解率為91.2%（135/148），術(shù)后 3 d血清總膽紅素為（60.2±43.3） μmol/L，明顯低于術(shù)前（110.1±53.0）μmol/L（t=8.472，P＜0.05）；中性粒細(xì)胞百分比為（60.2±5.6）%，明顯低于術(shù)前 （78.4±12.4）%（t=15.542，P＜0.05）；13 例患者癥狀緩解不顯著，其中 3例因泥沙樣結(jié)石引流不暢，4例引流管滑脫，2例肝內(nèi)外多發(fā)膽管結(jié)石，3例伴胰腺炎，l例肝門部膽管癌致肝內(nèi)膽管引流不暢，均經(jīng)再次內(nèi)鏡或藥物或介入治療后，緩解，未出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥或死亡。在148例完成治療的患者中，23例出現(xiàn)十二指腸乳頭良性狹窄，再次接受乳頭括約肌球囊擴(kuò)張治療，術(shù)后癥狀明顯緩解；在125例膽道結(jié)石患者，其中94例接受急診內(nèi)鏡下取石術(shù)并放置鼻膽引流管，31例先行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)，在病情穩(wěn)定后予以機(jī)械碎石和網(wǎng)籃取石。對(duì)無(wú)法取出結(jié)石者行外科手術(shù)治療，對(duì)未手術(shù)者予以內(nèi)鏡下膽管塑料支架引流術(shù)，進(jìn)行長(zhǎng)期引流。

2.2 病原菌分布情況 在148例完成手術(shù)治療的患者膽汁培養(yǎng)標(biāo)本中，98例（66.2%）膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，檢出病原菌130株，其中革蘭陰性桿菌占66.2%，革蘭陽(yáng)性球菌占33.8%，以屎腸球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主（表1）。

2.3 細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性分析情況 除革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和亞胺培南100.0%敏感、革蘭陰性桿菌對(duì)亞胺培南100.0%敏感外，其余病原菌對(duì)抗菌藥物均呈不同程度的耐藥性（表2、表3）。

表1 98例病原菌分布情況（%）

表2 革蘭陰性細(xì)菌耐藥性（%）分析

表3 革蘭陽(yáng)性細(xì)菌耐藥性（%）分析

3 討論

AOSC屬全身嚴(yán)重感染性疾病，多因膽管梗阻、細(xì)菌感染導(dǎo)致膽管內(nèi)壓劇增，肝臟膽血屏障受損，大量毒素、細(xì)菌侵入血循環(huán)而致病，多以肝膽系統(tǒng)病損為主，往往合并多器官損害。目前，ERCP是治療AOSC的關(guān)鍵手段，創(chuàng)傷較小，患者耐受性好，能有效緩解膽管阻塞癥狀。通過(guò)有效引流膽汁，消退黃疸，并可保護(hù)肝、膽、胰排泄系統(tǒng)[8]。

本研究結(jié)果顯示，在160例AOSC患者中，插管成功率為92.5%，在有效引流者術(shù)后3 d血清總膽紅素和中性粒細(xì)胞百分比較術(shù)前明顯下降，未出現(xiàn)死亡及穿孔、出血等并發(fā)癥，證實(shí)ERCP治療AOSC臨床療效確切。在150例接受ERCP治療的AOSC患者，發(fā)現(xiàn)總插管成功率為92%[9]。有報(bào)道ERCP操作成功率在80%以上[10]。經(jīng)十二指腸乳頭肌在狹窄膽管內(nèi)置入支架能有效解除梗阻，基本不影響膽汁正常排泄途徑，膽汁能經(jīng)膽道順利進(jìn)入十二指腸，故恢復(fù)了正常的消化功能。

本組148例完成手術(shù)治療的患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為66.2%，檢出病原菌130株，其中革蘭陰性桿菌占66.2%，革蘭陽(yáng)性球菌占33.8%，與既往報(bào)道[11-14]比較，革蘭陽(yáng)性球菌感染率偏高。本研究結(jié)果顯示，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率居首位的為大腸埃希菌，其余依次為屎腸球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，與有關(guān)研究報(bào)道[15-17]相符。腸球菌屬為膽道感染關(guān)鍵致病菌，長(zhǎng)期住院、患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、老年、免疫功能抑制和大量使用廣譜抗菌藥物的患者好發(fā)，對(duì)諸多抗菌藥物呈現(xiàn)耐藥性[18-20]。銅綠假單胞菌除對(duì)亞胺培南較為敏感外，對(duì)多種抗菌藥物均存在一定程度的耐藥性。有資料顯示，膽汁中頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦?jié)舛雀哂谘帩舛鹊?0倍以上，且頭孢曲松和頭孢哌酮的次級(jí)代謝產(chǎn)物在體內(nèi)的抗菌活性也較強(qiáng)[19]，值得臨床應(yīng)用。