劉常恩，王春，于騫，馬周鵬

（1.舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院 放射科，浙江 舟山 316100；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院 放射科，浙江寧波 315300）

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pancreatic neuroendocrine carcinoma，pNEC）極為罕見(jiàn)，僅占胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN）的2%～3%[1-3]。目前有關(guān)pNEC的MRI研究報(bào)道較少，筆者對(duì)經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的7例pNEC的MRI及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高臨床對(duì)該病的診治水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

7例pNEC為2011年3月至2018年8月經(jīng)舟山市普陀區(qū)人民醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院診治的患者。其中男5例，女2例，年齡26～63歲，中位年齡45歲。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、上腹部脹痛不適、消瘦及乏力，其中4例可捫及腹部包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查5例伴有輕度貧血（HGB 100～114 g/L），3例肝功能輕度受損（ALT 45～57 U/L，ALP 148～162 U/L），其余化驗(yàn)檢查包括尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見(jiàn)明顯異常；腫瘤指標(biāo)AFP、CEA、CA19-9、CA125均在正常范圍。

1.2 MRI檢查

采用GE Avanto1.5T磁共振儀行MRI平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查。掃描范圍自肝上緣至雙側(cè)髂前上棘水平。平掃T1WI行橫斷面（TR 112～190 ms，TE 2.46～4.76 ms），T2WI行橫斷面、矢狀面及冠狀面（TR 4 000～6 000 ms，TE 70～120 ms），并均行T1WI、T2WI脂肪抑制橫斷面掃描，橫斷面背景抑制屏氣DWI（b值取0.600）。掃描層厚5 mm，間隔1 mm，矩陣270 mm×360 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)采用梯度回波SPGR/FLASH序列，脂肪抑制成像，對(duì)比劑為Gd-DTPA（0.1 mmol/kg）。由肘靜脈高壓注射器團(tuán)注，動(dòng)脈期延遲時(shí)間為20～30 s，靜脈期延遲65～80 s，延遲期延遲300～320 s。

1.3 圖像分析

由3名高年資MR醫(yī)師共同對(duì)MRI圖像進(jìn)行回顧性分析。觀察內(nèi)容：（1）病灶部位、形態(tài)、界限、大??；（2）病灶MRI平掃信號(hào)特點(diǎn)，與相鄰正常胰腺組織相比分低、等和高信號(hào)3級(jí)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查的強(qiáng)化特征。強(qiáng)化程度根據(jù)強(qiáng)化信號(hào)低于、接近或高于正常胰腺分別稱為輕度、中度及明顯強(qiáng)化；（3）繼發(fā)改變，如鄰近胰腺組織、主胰管、膽總管及胰周血管的變化，鄰近及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié)果

2.1 病灶部位、形態(tài)及大小

7例均為單發(fā)，其中位于胰尾5例（圖1），胰體部1例（圖2），胰頭部1例（圖3）。病灶直徑約2.2～11.6 cm，平均5.9 cm。6例呈類圓形，1例不規(guī)則分葉狀，5例邊界部分較清楚，2例邊界不清。

2.2 MRI平掃及增強(qiáng)表現(xiàn)

平掃7例T1WI上均呈低信號(hào)（圖3A），T2WI呈稍高信號(hào)（圖1A），DWI均呈明顯高信號(hào)（圖1B）。7例內(nèi)部信號(hào)不均勻，T2WI上病灶內(nèi)見(jiàn)斑點(diǎn)、點(diǎn)片狀高信號(hào)。

增強(qiáng)檢查動(dòng)脈期6例病灶輕-中度強(qiáng)化，信號(hào)強(qiáng)度略低于鄰近正常胰腺（圖3B），1例輕度強(qiáng)化（圖1C）；靜脈期及延遲期7例均進(jìn)行性持續(xù)強(qiáng)化（圖1D，圖2，圖3C）。7例強(qiáng)化不均勻，內(nèi)部均見(jiàn)灶性無(wú)強(qiáng)化壞死區(qū)，其中3例較大病灶內(nèi)部少許點(diǎn)片狀壞死灶與瘤體大小不成比例。5例邊緣見(jiàn)不完整的環(huán)形強(qiáng)化的假包膜，強(qiáng)化程度高于腫瘤實(shí)質(zhì)，以靜脈期顯示相對(duì)清楚（圖1D，圖2，圖3C）。7例病灶遠(yuǎn)側(cè)主胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張，其中4例累犯胰周結(jié)構(gòu)；3例伴發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移（圖3B），其中1例肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移，2例三枚以上多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；7例均未見(jiàn)明顯腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 手術(shù)及病理

圖1 病例1：胰尾pNEC

圖2 病例5：為胰體pNEC，增強(qiáng)靜脈期腫塊輕中度強(qiáng)化，邊緣見(jiàn)不完整強(qiáng)化的假包膜，強(qiáng)化程度高于腫瘤實(shí)質(zhì)（箭）

7例均在MRI檢查后1周內(nèi)行手術(shù)治療。1例胰腺體部及3例胰腺尾部腫瘤術(shù)前未發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，行胰體尾切除+脾臟切除術(shù)；1例胰頭部腫瘤伴肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移，行胰十二指腸切除術(shù)+左半肝切除術(shù)；2例胰尾部腫瘤伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移者，行胰體尾切除+脾臟切除術(shù)+肝結(jié)節(jié)活檢術(shù)。術(shù)后病理顯示7例腫塊局部邊界尚清，切面呈灰白或灰紅色，可見(jiàn)出血、壞死區(qū)。鏡下見(jiàn)癌細(xì)胞形態(tài)及大小不一，部分排列成巢團(tuán)狀，癌細(xì)胞異型性明顯（圖3d），核分裂象多見(jiàn)（20～35個(gè)/10 HPF）并可見(jiàn)病理性核分裂相，Ki-67陽(yáng)性指數(shù)均大于55%；免疫組織化學(xué)檢查顯示7例CgA陽(yáng)性表達(dá)（圖3E），7例Syn陽(yáng)性表達(dá)（圖3F），4例CD56陽(yáng)性表達(dá)，最終均確診為pNEC。

2.4 隨訪情況

采用門診和/或電話隨訪的方式對(duì)7例進(jìn)行隨訪。按照術(shù)后1、3、6、9、12個(gè)月各1次，12個(gè)月后每6個(gè)月1次。7例術(shù)后均行全身靜脈輔助化療3周期，其中4例隨訪時(shí)間分別為26、39、47及65個(gè)月，至發(fā)稿前均存活。1例胰頭部腫瘤并肝左葉單發(fā)轉(zhuǎn)移者經(jīng)胰十二指腸聯(lián)合左半肝切除術(shù)，術(shù)后隨訪35個(gè)月仍生存；2例胰尾部腫瘤并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移者死亡，其中1例姑息手術(shù)者生存14個(gè)月，1例術(shù)后合并行5-氟尿嘧啶腹腔動(dòng)脈灌注化療3次，生存28個(gè)月，死亡原因均為腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移衰竭死亡。詳見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 pNEC的臨床及病理學(xué)特征

pNEC臨床罕見(jiàn)，好發(fā)于中青年[2]，多屬于無(wú)功能性腫瘤，2017版WHO對(duì)pNEN具體分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：NETG1（核分裂數(shù)＜2/10 HPF、Ki-67＜3%）；NETG2（核分裂數(shù)為2～20/10 HPF和/或Ki-67為3%～20%）；NETG3（核分裂數(shù)＞20/10 HPF、Ki-67＞20%和低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌）；混合腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（mixed neuroendocrine-non neuroendocrine neoplasm，miNEN），其中pNEC屬于G3級(jí)，具有分化程度差、惡性程度高的生物學(xué)特點(diǎn)[4]。病理組織學(xué)上腫瘤細(xì)胞排列多呈片塊狀、巢狀，胞質(zhì)不一，壞死及核分裂象易見(jiàn)[5]；免疫組化表現(xiàn)有特異性，尤其Syn、CgA兩者為陽(yáng)性時(shí)，對(duì)明確診斷意義重大。pNEC臨床上常以腹痛、腹部腫塊、消瘦等非特異性癥狀就診[6-7]，本組1例胰頭部腫瘤的患者，臨床上未見(jiàn)明顯梗阻性黃疸，不同于胰腺導(dǎo)管癌；此外7例患者實(shí)驗(yàn)室檢查CA19-9、CEA、CA125等均未見(jiàn)升高，亦有助于與胰腺導(dǎo)管癌及轉(zhuǎn)移癌的鑒別。

圖3 病例3：胰頭pNEC

表1 7例胰腺pNEC的臨床、病理資料及MRI表現(xiàn)

3.2 MRI表現(xiàn)及鑒別診斷

因?yàn)楹币?jiàn)，pNEC術(shù)前不易診斷，與胰腺導(dǎo)管癌、腫塊型胰腺淋巴瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤等鑒別較困難，尤其與胰腺導(dǎo)管癌較易混淆。pNEC與胰腺導(dǎo)管癌的手術(shù)方式的選擇存在一定差異，而且預(yù)后多好于胰腺導(dǎo)管癌，因此術(shù)前確診具有重要意義。

總結(jié)本組7例并復(fù)習(xí)有關(guān)文獻(xiàn)[2，7，8-13]，筆者認(rèn)為pNEC的MRI表現(xiàn)具有以下特征：（1）pNEC強(qiáng)化程度低于G1、G2級(jí)的pNEN，往往表現(xiàn)為乏血供的實(shí)性為主腫塊[8]。由于較低表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及血小板源性生長(zhǎng)因子，進(jìn)一步導(dǎo)致其微血管密度減少[9]，可能是其強(qiáng)化不明顯的病理學(xué)基礎(chǔ)。本組病例雖然動(dòng)脈期強(qiáng)化多不明顯，但強(qiáng)化程度仍高于胰腺導(dǎo)管癌，與岳亞麗等[10]報(bào)道相符。（2）腫瘤界限部分清楚，有時(shí)可見(jiàn)不完整的假包膜。文獻(xiàn)報(bào)道pNEC具有高侵襲性，包膜多不完整或無(wú)明顯包膜，不同于G1、G2級(jí)的pNEN[11-12]。本組7例中5例病灶界限部分相對(duì)清楚，增強(qiáng)后周邊見(jiàn)不完整較明顯強(qiáng)化的假包膜，不同于胰腺導(dǎo)管癌和淋巴瘤，后兩者因?yàn)榻?rùn)性生長(zhǎng)多邊界不清，有時(shí)類似于炎性病變[2]。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤可見(jiàn)包膜，但包膜多完整連續(xù)，同時(shí)結(jié)合臨床多見(jiàn)于年輕女性、肝臟轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，有助于鑒別。（3）上游主胰管阻塞性改變不明顯。胰腺導(dǎo)管癌具有圍管浸潤(rùn)的生長(zhǎng)特點(diǎn)，易較早出現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)胰腺實(shí)質(zhì)萎縮、胰管明顯擴(kuò)張等改變。本組1例pNEC位于胰頭部，上游主胰管僅輕度擴(kuò)張，與胰頭部腫塊大小不成比例。筆者認(rèn)為此征象可能是pNEC與胰腺導(dǎo)管癌的重要鑒別征象之一，有待于擴(kuò)大樣本數(shù)的研究。（4）肝臟轉(zhuǎn)移較多見(jiàn)。有文獻(xiàn)研究認(rèn)為約60%的pNEC在確診時(shí)已經(jīng)存在肝轉(zhuǎn)移[13]，本組3例初次就診時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，其中1例肝臟轉(zhuǎn)移灶巨大，而胰尾原發(fā)灶相對(duì)較小。結(jié)合術(shù)后病理分析，可能與pNEC分化程度較低，類似于小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移灶大于原發(fā)灶的特點(diǎn)有關(guān)，可能對(duì)本病的診斷有所幫助。

3.3 預(yù)后及治療

pNEC的生物學(xué)行為類似小細(xì)胞癌，以手術(shù)切除輔化療為主要治療手段，預(yù)后一般好于胰腺導(dǎo)管癌[6，14]。對(duì)于局限于胰腺的腫瘤，胰十二指腸切除術(shù)或胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)是其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的淋巴結(jié)清掃[4]。伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移并不是絕對(duì)的手術(shù)禁忌證[15]。手術(shù)應(yīng)盡量同時(shí)切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，對(duì)于無(wú)法根治性切除者，可聯(lián)合采取姑息性減瘤、動(dòng)脈栓塞化療、射頻消融、生物治療和分子靶向治療等治療方法，也有助于控制病情、改善預(yù)后[16]。本組1例胰腺體部及3例胰腺尾部腫瘤術(shù)前未發(fā)生轉(zhuǎn)移，行胰體尾切除+脾臟切除術(shù)，術(shù)后隨訪26～65個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；1例胰頭部腫瘤并肝左葉單發(fā)轉(zhuǎn)移，行胰十二指腸切除+左半肝切除術(shù)，術(shù)后隨訪35個(gè)月仍生存。