劉進(jìn)衡，王妍亭，肖宏，尹思能

（成都市第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，四川 成都 610015）

肝海綿狀血管瘤為最常見的肝臟良性疾病，大多數(shù)肝血管瘤可以選擇保守治療，但若血管瘤進(jìn)行性增大，易對(duì)腔靜脈、門靜脈或者周圍臟器產(chǎn)生壓迫，嚴(yán)重者易發(fā)生自發(fā)性或外傷性破裂大出血而危及生命，對(duì)于直徑＞10 cm的巨大肝血管瘤需要外科手術(shù)干預(yù)[1]。此類手術(shù)從安全性角度出發(fā)首選開腹手術(shù)[2]。近期我們對(duì)2例巨大肝血管瘤患者施行精準(zhǔn)肝切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者恢復(fù)可，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例

病例1，女，47歲，主訴“右上腹部脹痛1年”，自訴右上腹持續(xù)性脹痛，能忍受，偶有腹脹，既往行剖宮產(chǎn)病史，無乙肝及疫、牧區(qū)居住史。查體：上腹部明顯膨隆，無腹壁靜脈曲張，上腹部輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，肝區(qū)無叩痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9未見異常。彩超檢查：肝內(nèi)見大小約20.0 cm×10.0 cm的弱回聲團(tuán)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)可見血流信號(hào)。CT檢查：肝左葉及部分右葉見團(tuán)塊狀低密度灶，最大截面約17.9 cm×10.2 cm，其內(nèi)密度不均勻、見壞死灶，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期環(huán)形不均勻強(qiáng)化，門靜脈強(qiáng)化逐漸向中心填充；肝右后葉見結(jié)節(jié)狀漸進(jìn)性強(qiáng)化影（見圖1）。MRI檢查：肝左葉及部分右葉見巨大團(tuán)塊狀稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)影，大者截面約17.4 cm×10.0 cm，其內(nèi)信號(hào)不均勻，其內(nèi)及邊緣見線樣低信號(hào)影，內(nèi)見斑片狀長(zhǎng)T1及T2信號(hào)影，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣結(jié)節(jié)狀不均勻強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化逐漸向中心填充，鄰近胃竇及胰腺頭部受壓，信號(hào)未見明顯異常。另于肝右葉見大者直徑約0.4 cm多個(gè)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2結(jié)節(jié)信號(hào)影，增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化。行開腹精準(zhǔn)肝切除術(shù)，探查見血管瘤位于肝左葉及部分肝右葉，大小約20.0 cm×10.0 cm×15.0 cm，腫瘤推擠周圍臟器。給予游離左肝周圍韌帶，顯露第二肝門。切除膽囊后游離第一肝門，分別結(jié)扎切斷左肝動(dòng)脈、左肝管以及門靜脈左支。沿肝包膜邊緣離斷肝臟，在切除肝血管瘤時(shí)，保留及重建中肝靜脈，完整切除巨大肝血管瘤，術(shù)后病理結(jié)果：部分切除肝組織，符合肝海綿狀血管瘤，周圍肝血竇擴(kuò)張、淤血，肝小葉內(nèi)少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，灶區(qū)肝細(xì)胞水腫、膽汁淤積。

病例2，男，41歲，主訴“體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤2個(gè)月”入院?；颊咦栽V無任何癥狀，無乙肝病史及疫區(qū)、牧區(qū)居住史。查體：皮膚鞏膜無黃染，右腹膨隆，無腸型及蠕動(dòng)波，未見靜脈曲張，右上腹捫及包塊，質(zhì)韌，活動(dòng)度差。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、凝血檢查、乙肝兩對(duì)半、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9未見異常。彩超檢查：肝右葉見大小約12.0 cm×9.0 cm的增強(qiáng)回聲團(tuán)，內(nèi)部回聲不均勻，邊界清除，形態(tài)欠規(guī)則。CT檢查：肝右葉見結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀低密度影，最大截面約14.0 cm×9.0 cm，邊界尚清，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化、延遲掃描強(qiáng)化持續(xù)，強(qiáng)化范圍擴(kuò)大，其后方右腎受壓（見圖2）。行開腹肝切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查肝血管瘤位置，擬行精準(zhǔn)切除右肝后葉，游離右肝周圍韌帶后，顯露第二肝門。切除膽囊后游離第一肝門，分別結(jié)扎切斷右肝動(dòng)脈右后支、右肝后葉肝管以及門靜脈右后支。沿肝包膜邊緣離斷肝臟，在切除肝血管瘤時(shí)，普理靈縫線處理肝右靜脈屬支，重建肝右靜脈完整性，完整切除巨大肝血管瘤。術(shù)后病理結(jié)果：肝海綿狀血管瘤，灶區(qū)血管腔內(nèi)血栓形成。

圖1 CT檢查：例1肝左葉及部分右葉團(tuán)塊狀低密度灶，最大截面約17.9 cm×10.2 cm

圖2 CT檢查：例2肝右葉結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀低密度影，最大截面約14.0 cm×9.0 cm

治療結(jié)果：本組2例巨大肝血管瘤患者均以開腹手術(shù)完成精準(zhǔn)肝切除，手術(shù)時(shí)間280.0～320.0 min，術(shù)中出血400.0～600.0 mL，2例患者術(shù)中均給予血液回收后自體輸血，手術(shù)順利，術(shù)后病理檢查均為肝海綿狀血管瘤。術(shù)后均第1日進(jìn)食水及流質(zhì)飲食，術(shù)后第1～2日患者坐起，第2日下床活動(dòng)。本組患者術(shù)后無切口感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥，隨訪半年無復(fù)發(fā)。

討論

董家鴻院士提出肝臟切除的精準(zhǔn)外科理念以來，肝臟外科學(xué)的手術(shù)技術(shù)已經(jīng)邁入精準(zhǔn)外科學(xué)時(shí)代，國內(nèi)各醫(yī)學(xué)中心對(duì)于精準(zhǔn)肝切除技術(shù)的開展已廣泛報(bào)道[3-5]。精準(zhǔn)肝切除追求的是精準(zhǔn)化的手術(shù)流程，即更精確化的術(shù)前評(píng)估，更精細(xì)化的手術(shù)技術(shù)操作，更精致化的術(shù)后管理流程，從而精準(zhǔn)的切除肝臟病灶、減輕組織損傷、加速機(jī)體康復(fù)，讓患者能獲取更好的治療效果[3]。

在精準(zhǔn)肝切除中，準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估是手術(shù)切除的第一步，主要包括肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估和對(duì)病灶所在部位的影像學(xué)評(píng)估。肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的方法較多，由于各臨床醫(yī)學(xué)中心條件不同，臨床常用肝臟儲(chǔ)備功能評(píng)估的方法主要還是肝功能評(píng)分（Child-Pugh分級(jí)）、吲哚菁綠排泄試驗(yàn)、肝臟血清生化試驗(yàn)等[6]。本組2例患者無乙肝病史，生化檢查未見異常，術(shù)前肝功能評(píng)分為Child A級(jí)。為了更精確化的施行手術(shù)，術(shù)前根據(jù)患者影像檢查，評(píng)估患者肝臟病灶范圍、毗鄰周圍臟器情況以及可切除情況。本組2例患者術(shù)前影像學(xué)診斷均為巨大肝血管瘤（＞10 cm），考慮雖然病灶較大，但是腫瘤為良性，行精準(zhǔn)肝切除，使患者無瘤切緣較小，且可以給予患者預(yù)留更多的肝臟體積，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)以及提升患者術(shù)后生活質(zhì)量[7]。

精細(xì)化的手術(shù)操作是精準(zhǔn)肝切除的關(guān)鍵。本組2例患者病灶巨大，尤其是例2為右肝巨大肝血管瘤，因此采用前入路肝切除，避免在游離肝臟擠壓腫瘤造成破裂出血。肝門的精細(xì)化解剖可準(zhǔn)確地進(jìn)行病灶區(qū)入肝血流地阻斷。例1患者采取半肝血流阻斷，游離肝圓韌帶后，通過肝圓韌帶入路解剖左側(cè)Glisson鞘，準(zhǔn)確地結(jié)扎切斷左肝動(dòng)脈、左肝管、門靜脈左支，并用普理靈縫線縫閉門靜脈左支斷端。例2患者游離右側(cè)Glisson鞘，將右肝管、右肝動(dòng)脈、門靜脈右支分別懸吊，并向上游離，分離出進(jìn)入右肝后葉VI、VII段的分支，分別離斷。在離斷病灶區(qū)入肝血流后，2例患者的巨大肝血管瘤均有縮小，腫瘤縮小后更利于肝實(shí)質(zhì)的離斷以及切除。在本組巨大肝血管瘤病例中，離斷入肝血流后，肝血管瘤顏色會(huì)變暗，但是肝實(shí)質(zhì)的缺血線并不像肝癌手術(shù)或者標(biāo)準(zhǔn)半肝、肝段切除那么明顯，筆者推測(cè)可能是肝血管瘤較大導(dǎo)致對(duì)于肝實(shí)質(zhì)的壓迫引起。本組研究中，對(duì)于肝實(shí)質(zhì)的離斷首選鉗夾法，筆者心得是在使用鉗夾法離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)合理使用手術(shù)能量平臺(tái)，能更有效的處理肝斷面，減少出血。沿缺血線在靠近或偏向正常肝組織處，離斷肝實(shí)質(zhì)過程中，如遇腫瘤包膜應(yīng)緊貼包膜，避免切開血管瘤包膜導(dǎo)致大出血，離斷肝實(shí)質(zhì)后仔細(xì)止血以及縫合創(chuàng)面小肝管，防止術(shù)后出血、漏膽。例1患者因肝血管瘤完全占據(jù)左肝以及右肝部分，給予在右肝緊貼包膜開始離斷肝實(shí)質(zhì)，術(shù)中見血管瘤壓迫肝中靜脈，筆者在術(shù)中選擇保留肝中靜脈，給予邊游離血管瘤邊縫合重建肝中靜脈。例2患者采取前入路離斷肝實(shí)質(zhì)后處理第三肝門肝短靜脈，見粗大肝短靜脈，給予縫扎。筆者覺得在例2患者中，第三肝門的處理非常關(guān)鍵，開腹直視手術(shù)條件下，較大肝短靜脈建議縫扎，避免用鈦夾，以免滑脫引起術(shù)中出血、術(shù)后出血再次手術(shù)等并發(fā)癥。

術(shù)后實(shí)施加速康復(fù)外科有利于對(duì)精準(zhǔn)肝切除的患者更精致化的管理。本組研究中，給予患者進(jìn)入加速康復(fù)外科管理流程，進(jìn)行規(guī)范化的疼痛管理，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食和早期下床活動(dòng)，同時(shí)早期拔除腹腔引流管[8]。

巨大肝血管瘤手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，通過本組研究中對(duì)于此類患者實(shí)施精準(zhǔn)的圍手術(shù)期規(guī)范化治療及管理，可讓患者獲得更好的手術(shù)效果、預(yù)后以及更佳的生活質(zhì)量。