陳俊予，莊磊，徐克育，唐銀河

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325000）

我國是肝癌大國，每年約有30萬人因肝癌死亡[1]，而乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）所致的慢性肝臟炎癥是造成我國肝癌高發(fā)病率的主要原因[2]，有研究指出在我國約有70%～90%的肝癌患者存在乙肝肝硬化，且肝硬化患者的5年肝癌累積發(fā)生率為5%～30%[3]。手術(shù)切除腫瘤是治療原發(fā)性肝癌的主要方法，但采用手術(shù)方式治療原發(fā)性肝癌對剩余肝臟體積（future liver volume，F(xiàn)LV）有著嚴格的要求，術(shù)后FLV的大小是限制患者能否手術(shù)的關(guān)鍵因素[4]，為保證患者術(shù)后有足夠的FLV從而避免肝功能衰竭，ALPPS術(shù)式應(yīng)運而生，它能在一期手術(shù)后短時間內(nèi)刺激FLV快速增長，從而最大程度上避免二期術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生。盡管ALPPS被廣泛應(yīng)用于巨大腫瘤的治療，但對于巨大腫瘤合并肝硬化患者行此種術(shù)式的報道仍不多見，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院于2018年11月行ALPPS成功治療一例巨大肝癌合并肝硬化，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患者，男，28歲，因“乏力伴惡心嘔吐10余天”于2018年11月9日入院，既往有乙型肝炎病史20年，未服用抗乙肝病毒藥物，有飲酒史10年，未戒酒。體格檢查：患者身高177 cm，體質(zhì)量63 kg，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，腹平軟，肝脾肋下未及。實驗室檢查：HBsAg（ECLIA）6 905.0 S/CO陽性；HBcAb（ECLIA）0.0 S/CO陽性；HBeAb（ECLIA）0.4 S/CO陽性；甲胎蛋白（CLEIA）138.69 ng/mL；白蛋白45.5 g/L；堿性磷酸酶139 U/L；γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶215 U/L；肌酐（酶法）73 μmol/L；總膽紅素22 μmol/L；C-反應(yīng)蛋白（比濁法）35.50 mg/L；乙肝病毒DNA（FQPCR）6.5E+6 IU/mL。增強CT（圖1）：右肝巨大占位，肝癌首先考慮；門靜脈右支癌栓形成，肝硬化；脾大；副脾，肝門區(qū)淋巴結(jié)顯示?；颊咝g(shù)前肝功能Child-Pugh B級。

考慮患者合并右側(cè)門靜脈癌栓，擬行右半肝切除術(shù)，根據(jù)Stevenson公式算出體表面積=0.0061×身高（cm）+0.0128×體質(zhì)量（kg）-0.1529=1.7332 m2。根據(jù)Urata公式[5]計算肝臟體積。標準肝臟體積（standard liver volume，SLV）（ mL）=706.2×體表面積+2.4=1 223.98 mL，根據(jù)CT測量肝切除后的FLV=448.96 mL，占SLV的35.68%。

圖1 患者第一次手術(shù)前CT

1.2 手術(shù)方案

第一步手術(shù)：患者于2018年11月13日行右肝門靜脈結(jié)扎術(shù)+肝臟離斷術(shù)，常規(guī)行右側(cè)肋緣下切口，探查腹腔，術(shù)中見腹腔內(nèi)約200 mL腹水，肝臟呈明顯小結(jié)節(jié)硬化，體積縮小，右肝V、VI、VII、VIII段可見大小約15 cm大小的腫塊，邊界不清。先行切除膽囊，分離出右側(cè)門靜脈后結(jié)扎，沿右半肝缺血線，多部位行穿刺行射頻消融，每次約5 min，共六次。

第二步手術(shù)：患者于2018年12月14日行右半肝切除術(shù)，腸粘連松解術(shù)，沿原切口進腹，探查腹腔，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有3 000 mL淡黃色腹水，陶氏窩、大網(wǎng)膜未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，右上腹粘連致密，肝臟呈小結(jié)節(jié)肝硬化改變，右肝可見一巨大腫塊，直徑約15 cm，未見包膜，門靜脈右后支可見癌栓，膽囊缺如。進腹后先分離右上腹粘連，暴露肝十二指腸韌帶，游離第一肝門，預(yù)留阻斷帶，用超聲刀離斷鐮狀韌帶，右冠狀韌帶，右三角韌帶，充分游離右半肝，沿第一次手術(shù)射頻消融界限以超聲刀離斷肝組織，結(jié)扎肝中靜脈分支，術(shù)中注意保護肝中靜脈，離斷右肝動脈，門靜脈右側(cè)支，右肝膽管，近第二肝門處，離斷肝右靜脈，完整切除右半肝，確認腹腔無明顯滲血滲液后，于肝創(chuàng)面及陶氏窩放置引流管后關(guān)腹。

1.3 術(shù)后情況

第一步手術(shù)：患者手術(shù)時間約為180 min，術(shù)中過程順利，無明顯出血，無輸血，術(shù)后患者體溫波動于35.8 ℃～39 ℃，術(shù)后體溫高峰分別位于第1天及第4天，術(shù)后第1天白細胞10.44×109/L，中性粒細胞百分數(shù)0.905，后患者白細胞仍然較高，波動于（10.44～17.11）×109/L，患者術(shù)后第1天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）156 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）308 U/L，后逐漸下降至正常水平，患者術(shù)后2周復(fù)查CT（圖2A），肝臟增長較快，3D造模（圖2B）后顯示患者肝臟體積1 963.2 mL，腫塊體積601.66 mL，正常肝組織占標準肝體積69.35%，但患者ICGR15為25.5%，提示肝臟儲備功能較差，暫緩手術(shù)治療，一期術(shù)后1個月再次查ICGR15，降低至8.7%，提示肝功能儲備較好，準備行第二次手術(shù)治療。

圖2 第二次手術(shù)前CT及三維圖示

第二步手術(shù)：患者手術(shù)時間約為180 min，術(shù)中第一肝門阻斷2 min，出血約500 mL，術(shù)中輸濃縮紅細胞2個單位，冰凍血漿180 mL，術(shù)后體溫波動于35.8～37.5 ℃，術(shù)后第1天白細胞（White blood cell，WBC）16.2×109/L，中性粒細胞百分數(shù)0.63，后患者白細胞降低，波動于（8.36～12.12）×109/L，患者術(shù)后第1天ALT為79 U/L，AST為109 U/L，后逐漸降至正常范圍，術(shù)后患者腹腔引流量較多，使用白蛋白針10 g 50 mL靜脈滴注每日2次，速尿片20 mg口服每日2次，螺內(nèi)酯片60 mg口服每日2次后患者腹腔引流量逐漸減少。

1.4 病理及相關(guān)結(jié)果

患者術(shù)后病理結(jié)果：“右半”肝葉切除標本（圖4A）：肝細胞性肝癌，低分化，實體型為主，小部分粗梁型；單發(fā)，大小為14 cm×10 cm×8 cm。大體類型：（1）巨塊型切除面：見癌；肝被膜：見癌；微血管癌栓（MVI分級）：有，M2（＞5個）；癌周圍肝組織：肝硬化。（2）“門靜脈癌栓”鏡下見癌栓（圖4B）。

圖3 術(shù)后AST、ALT、WBC及腹腔引流量變化

1.5 預(yù)后

術(shù)后患者未發(fā)生肝功能衰竭、膽瘺、感染、腸梗阻等手術(shù)并發(fā)癥，但患者術(shù)后腹腔引流量較多，予補充白蛋白、利尿及保肝等處理后緩解?；颊哂诙谛g(shù)后13 d出院，術(shù)后1個月門診隨訪，未見腫瘤復(fù)發(fā)，甲胎蛋白降至正常范圍。

圖4 術(shù)后病理

2 討論

我國由感染HBV而導致原發(fā)性肝癌的患者較多，約90%以上肝癌患者伴有不同程度的肝硬化[6]，肝硬化患者行ALPPS術(shù)后肝臟增生能力明顯下降，預(yù)后相對較差，有研究表明在肝癌合并輕度到中度的肝硬化患者中行ALPPS術(shù)，剩余肝臟平均12 d只增長58%，而正常的肝臟組織行ALPPS術(shù)后剩余肝臟可在短短6～9 d時間內(nèi)增生40%～80%，平均每天增長為22%[4，7]。盡管如此肝硬化并不應(yīng)視為ALPPS的絕對禁忌證，只要充分的評估術(shù)后FLV，保證術(shù)后患者具有良好的肝功能，手術(shù)是可行的。第一次手術(shù)后對于FLV的評估是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵，若FLV不足，則肝臟無法維持正常功能，進而導致肝功能衰竭、凝血功能異常、感染、低蛋白血癥等一系列術(shù)后并發(fā)癥。有文獻報道正常肝臟在肝切除后FLV應(yīng)至少為標準肝臟的25%，有肝纖維化但未達到肝硬化的FLV應(yīng)達到標準肝臟的30%，對于肝硬化的肝臟其術(shù)后FLV應(yīng)至少到達40%[8]。近年來對肝臟的3D模型重建逐漸興起不僅對FLV的評估更為準確，而且能更為直觀看出腫瘤與周圍血管組織的毗鄰關(guān)系，從而幫助醫(yī)生選擇最有效安全的肝臟劈離路徑，如有條件，術(shù)前行肝臟3D重建，對患者的幫助是很大的，但目前過高的費用可能限制了其在臨床上的應(yīng)用。

本例術(shù)后2周正常肝組織即占標準肝體積69.35%，符合手術(shù)要求，但患者ICGR15為25.5%，為避免術(shù)后肝功能衰竭，只能暫緩手術(shù)，一期術(shù)后1個月再次行ICGR15降低至8.7%，小于10%，提示肝功能儲備可，遂行二期手術(shù)治療。筆者體會，對于肝硬化患者不要冒然行二期手術(shù)，雖然患者FLV足夠，但患者肝功能儲備仍可能不足，需要在充分評估患者一般情況后，慎行手術(shù)治療，在對于合并有肝硬化的患者在ALPPS二期手術(shù)之前，應(yīng)常規(guī)行ICGR15，當其小于10%并且FLV足夠時再行二次手術(shù)。

ALPPS術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16%～64%，病死率可達12%～23%[7]。有報道稱膽瘺和感染是術(shù)后的主要并發(fā)癥，而這兩項也是導致術(shù)后患者死亡的主要因素[9]。其原因可能是與下列因素有關(guān)：（1）傳統(tǒng)ALPPS離斷肝臟后常用塑料袋包裹右半肝，目的是預(yù)防粘連，但該類材料屬于異物，因此可能導致術(shù)后感染的發(fā)生；（2）在離斷肝臟后可能導致周圍肝臟組織缺血；（3）第一次手術(shù)時離斷肝臟時創(chuàng)面較大，很難將離斷面的微小膽管完全處理，且傳統(tǒng)的塑料袋包裹肝臟創(chuàng)面可能造成膽汁引流不暢，膽瘺風險大大增加。本例手術(shù)采用射頻消融離斷肝臟，并在周圍放置速即紗及防粘連膜，既達到止血的目的，又預(yù)防了粘連，有利于第二次手術(shù)的進行，且上訴物質(zhì)可被人體吸收，較好的解決了異物問題。同時術(shù)中我們對小膽管進行了仔細的縫扎，并在肝臟創(chuàng)面放置引流管，保證引流通暢。上述方法效果良好，該例患者術(shù)后未出現(xiàn)膽漏、感染等并發(fā)癥。值得注意的是，本例患者術(shù)后腹腔引流量較多，這可能與患者肝硬化有關(guān)，在積極予補充白蛋白、利尿及保肝等處理后緩解。

ALPPS是近幾年新興的手術(shù)技術(shù)，其憑借促進FLV快速生長的優(yōu)勢給晚期巨大惡性腫瘤患者帶來了福音。但作為一項新技術(shù)，ALPPS仍有許多不足之處，而對于肝硬化的患者來說如何保證術(shù)后具有良好的肝功能是我們必須面對的問題，筆者體會：對合并肝硬化的患者實施ALPPS術(shù)時，在實施二期手術(shù)前，F(xiàn)LV至少大于40%且需保證ICGR15小于10%；對于二期手術(shù)的時機應(yīng)嚴格把控，不應(yīng)單憑借某項指標就草率的進行手術(shù)，應(yīng)全面綜合的評估患者情況。另外，ALPPS技術(shù)近年來飛速發(fā)展，出現(xiàn)了許多改良型的ALPPS術(shù)式，如全腹腔鏡及機器人輔助下的ALPPS手術(shù)、微波固化法行ALPPS等，有研究表明腹腔鏡輔助下的ALPPS術(shù)在兩期手術(shù)間隔時間及二期手術(shù)時間等方面明顯優(yōu)于開腹ALPPS，且其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[10]，這可能是未來ALPPS發(fā)展的方向。