1.福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001；2.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科，福建 福州 350000

遺尿病(Nocturnal Enuresis，NE)是兒科常見疾病，是指年齡大于5歲兒童，每月至少1次夜間不自主排尿，并持續(xù)3個月以上，無尿頻尿急等下尿路癥狀[1]。男孩多于女孩，5～10歲兒童多見，隨著年齡的增長，每年大概有15%自愈率，還有大概2%～3%兒童遺尿癥狀需持續(xù)至青春期[2-3]，而這類兒童的遺尿癥狀卻隨年齡增長而不斷加重，還會影響孩子的自尊心和自信心?，F(xiàn)代醫(yī)學治療方案，醋酸去氨加壓素(DDAVP)以及遺尿報警器治療易復發(fā)，副作用大，已經(jīng)無法滿足患者的醫(yī)療需求。中醫(yī)治療大多從補腎入手，溫腎固精、縮尿止遺的加味縮泉丸治療有一定療效。為取得更好的治療效果，本研究結合現(xiàn)代醫(yī)學遺尿調查報告[4-5]，加用四逆散從肝論治，觀察加味四逆散合縮泉丸治療肝郁氣滯型兒童遺尿癥的療效，對醫(yī)院30例患兒進行臨床隨機對比觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 60例患兒均來自2017年10月至2018年10月我院兒科門診，按照就診順序編號，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組。對照組30例，男16例，女14例，年齡5～14歲，平均年齡(8.37±2.04)歲，病程4個月至9年，平均病程(4.8±1.9)年。治療組30例，男13例，女17例，年齡5～12歲，平均年齡(7.80±1.56)歲，病程5個月至7年，平均病程(4.3±1.8)年。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參照國際兒童尿控協(xié)會(ICCS)制定的診斷標準：年齡5～10歲兒童每月至少2次以上；>10歲者每月至少1次在不合適的或社會不能接受的時間和地點發(fā)生正常的排尿[1]。

中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)兒科學》[6]中有關小兒遺尿的診斷標準。中醫(yī)證型采用《中醫(yī)診斷學》中肝郁氣滯型診斷標準[7]。

1.3 納入標準 符合小兒遺尿病肝郁氣滯型中西醫(yī)診斷標準；患兒家長或監(jiān)護人均知情同意。

1.4 排除標準 ①不符合納入標準者；②先天性泌尿系統(tǒng)畸形、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾病(糖尿病、尿崩癥等)所致遺尿者；③對已知中藥成分過敏者；④不服從治療方案，影響療效判定者。本課題對照組因1例兒童在入組前發(fā)現(xiàn)有腰骶椎脊柱裂，1例兒童發(fā)現(xiàn)腰骶椎囊腫，故剔除；治療組1例兒童不配合生活干預治療，依從性差，故剔除。

1.5 脫落及中止標準 ①納入后未按治療方案進行者；②治療中出現(xiàn)并發(fā)癥或嚴重不良反應，不能繼續(xù)接受治療者；③患者或家屬要求中止者。

1.6 治療方法 對照組：口服加味縮泉丸中藥(由江蘇江陰制藥廠提供顆粒劑并調配)，方藥組成：烏藥6 g，益智仁9 g，茯苓15 g，麻黃3 g，石菖蒲5 g，淡竹葉6 g，合歡皮9 g，黃芩5 g，覆盆子10 g，淫羊藿6 g。開水沖顆粒劑，日服用2次，每次1袋。

治療組：口服中藥(由江蘇江陰制藥廠提供顆粒劑并調配)，在對照組基礎上加用四逆散，中藥守上方加柴胡10 g，白芍6 g，枳殼6 g，甘草3 g。兩組患兒均連續(xù)治療14 d，治療期間患兒父母均積極配合治療，鼓勵患兒增加治愈疾病的信心，減少孩子的自卑情緒，晚上睡前1小時少飲水甚至不飲水，睡前引導患兒排尿，根據(jù)具體情況晚上叫醒患兒1～2次排尿，堅持2周。

1.7 觀察指標及療效判定 觀察兩組臨床療效。療效判定標準：參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定療效標準[8]。治愈：遺尿消失，隨訪1月無復發(fā)；顯效：遺尿明顯好轉，少于每周1次或遺尿消失1月以上，但隨訪1月內(nèi)有復發(fā)；好轉：遺尿次數(shù)較前減少，但大于每周1次；無效：遺尿次數(shù)未見減少?？傆行?(痊愈+顯效+好轉)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組臨床療效比較治療組痊愈3例，顯效17例，好轉4例，無效6例，總有效率80%；對照組痊愈1例，顯效9例，好轉12例，無效8例，總有效率74%，兩組治療效果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明治療組治療效果明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

遺尿是由多因素共同作用所致的兒童疾病，病因尚未明確，而夜尿生成過多、膀胱儲存排泄功能障礙、叫醒困難、腦干功能紊亂、排尿控制中樞發(fā)育不全、隱性脊柱裂、高鈣血癥、遺傳因素等與其發(fā)病機制有關[9]。目前推薦治療干預方案是應用醋酸去氨加壓素(彌凝)(DDAVP)和遺尿報警器[1]，但彌凝售價貴，有副作用且停藥后再次發(fā)作率高，故在臨床上不能廣泛應用。而報警器，要求家長投入大量的精力和時間，大多數(shù)的遺尿兒童家庭不能夠堅持，臨床療效不佳。研究表明，遺尿往往存在多種共患病。遺尿合并注意力缺陷多動障礙臨床癥狀比例較高，大于5歲學齡兒童多見，患病率為3%～5%[4]。其他不可忽視的還有學習障礙、情緒障礙以及孤獨癥等慢性神經(jīng)發(fā)育障礙，位居兒童壓力事件第三位。遺尿癥兒童存在抑郁、社交退縮等不良心理行為問題，大多發(fā)生在6～11歲年齡段，而64%存在打鼾、磨牙等問題，58%有挑食問題，42%好動，34%專注力不達標，68%睡眠深沉，遺尿后不能自覺醒來；>12歲的遺尿患兒不善于處理同學關系。遺尿后遺問題不容忽視，如自信心不足和善變情緒、夜間多尿、睡眠不足等問題[5]。因此對遺尿癥正確評估、多手段綜合性干預，并施行慢病管理模式，才能從根本上控制遺尿癥及其帶來的身心健康損害。既往臨床多關注遺尿兒童排尿癥狀如遺尿程度、排尿間隔、每日尿頻次、尿液性狀等方面，常常忽略患兒心理行為等其他伴隨的表現(xiàn)，縱使有些也考慮到了心理行為問題，而應用三環(huán)類抗抑郁藥品如丙咪嗪治療遺尿癥的復發(fā)率也較高，有一定不良反應，因此不推薦作為臨床一線用藥，這也可能是導致遺尿癥患兒臨床治療效果不理想的原因之一。

遺尿屬中醫(yī)“遺溺”范疇，俗稱“尿床”。有記載“不約為遺”、“虛則遺溺”、“膀胱有冷，不能約于水故也”。腎司開合，為主水之臟。脾主運化水液，為水液代謝之樞紐。肝主疏泄，調暢氣機，氣行則水行。膀胱者，州都之官。津液屬陰，氣化出焉。津液濁中之濁者經(jīng)腎氣開合送至膀胱，而排出體外。臨床遺尿治療多從補腎入手，有一定療效，卻不能很好治愈。

陳寶樹主任結合現(xiàn)代醫(yī)學的社會心理研究認為部分患兒是由于“肝失疏泄，膀胱氣化失司”導致遺尿，或者是腎虛合并氣郁，中醫(yī)治療遺尿可在傳統(tǒng)治療方法補腎的基礎上加用四逆散疏肝理氣不僅能改善患兒的緊張、焦慮等多種不良心理行為問題，還能改善遺尿狀況，而且副作用少，臨床多采用加味四逆散合縮泉丸加減，方中四逆散[10]方以柴胡入肝膽經(jīng)，升發(fā)清陽，疏散郁結，又配以白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝，具有升散郁結，養(yǎng)血柔肝效果，治療焦慮抑郁效佳，同時可以平肝，緩解磨牙、好動、專注力問題?？s泉丸中益智仁固精縮尿溫腎；烏藥散寒溫腎、縮尿；覆盆子補肝腎、助陽、縮小便。石菖蒲開竅化痰、益智醒神，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中載石菖蒲具有：通九竅、開心孔、補五臟等作用，可改善睡眠；合歡皮養(yǎng)心開郁，安神定志，改善睡眠質量，保證患兒有充足睡眠；麻黃可開宣肺氣，宣上而暢下，現(xiàn)代醫(yī)學藥理研究認為，麻黃能刺激大腦皮質興奮，提高閾值，患兒受到刺激后自醒，或者患兒容易被家長叫醒，與石菖蒲、合歡皮配合，因此可以自主排尿，避免夜間遺尿的發(fā)生。淡竹葉清熱瀉火、利尿，黃芩清熱燥濕而除煩，覆盆子固精縮尿，淫羊藿補腎陽而強志。本研究結果顯示，實施疏肝補腎法治療的治療組患兒臨床治療總有效率高于補腎法治療的對照組患兒，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，由此可見，加味四逆散合縮泉丸治療能夠起到疏肝理氣、固精溫腎的功效，治療小兒遺尿病療效肯定。遺尿病存在有肝郁氣滯型，臨床在補腎基礎上加以疏肝解郁治療可提高治愈率。

但臨床仍有一些案例治療效果不佳，結合中醫(yī)水液代謝理論，臨床治療可在前人基礎上，補充前人之不足，采用反方向思考方法，如病性、病位、病時等，從水液代謝之樞紐脾胃切入，進一步完善治療方案，結合現(xiàn)代醫(yī)學的機理研究及社會調查研究，中西醫(yī)結合治療，以期達到最好的臨床療效。

綜上所述，加味四逆散合縮泉丸治療遺尿療效肯定，優(yōu)于單純補腎治療。該方案值得在臨床推廣。