蔡志剛　穆臣會(huì)　郭氧

[摘要] 目的 探討經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效。 方法 選擇2016年1月～2018年1月在我院治療的72例胸腰椎骨折患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各36例，對(duì)照組患者應(yīng)用后正中入路治療，實(shí)驗(yàn)組給予經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定，觀察比較兩組手術(shù)指標(biāo)、VAS評(píng)分、椎體前緣高度、Cobb角差異。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量（120.53±15.69）mL、術(shù)后引流量（69.95±17.86）mL、VAS評(píng)分（2.43±0.93）分均較對(duì)照組明顯下降（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)前、術(shù)后2周兩組患者椎體前緣高度、Cobb角水平無(wú)顯著差異（P>0.05）、術(shù)后1年兩組患者椎體前緣高度、Cobb角水平有顯著差異（P<0.05）。 結(jié)論 針對(duì)胸腰椎骨折患者經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療效果顯著，創(chuàng)傷小、安全性高，有效緩解疼痛，促進(jìn)椎體高度恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] Wiltse入路;傷椎置釘技術(shù);椎弓根螺釘內(nèi)固定;胸腰椎骨折

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）22-0065-03

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of Wiltse approach combined with injuried vertebral screw placement and pedicle screw internal fixation in the treatment of thoracolumbar fractures. Methods 72 patients with thoracolumbar fractures treated in our hospital from January 2016 to January 2018 were randomly divided into the control group and the experimental group， with 36 patients in each group. The control group was treated with the posterior median approach. The experimental group was treated with Wiltse approach combined with injuried vertebral screw placement and pedicle screw internal fixation. The difference in surgical index， VAS score， vertebral front body height， Cobb angle between the two groups was observed and compared. Results The intraoperative blood loss（120.53±15.69）mL， postoperative drainage（69.95±17.86）mL， and VAS score（2.43±0.93） were significantly lower in the experimental group than those in the control group（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the operation time between two groups（P>0.05）. There was no significant difference in vertebral height and Cobb angle between the two groups before and 2 weeks after operation（P>0.05）. There was a significant difference in vertebral front body height and Cobb angle between two groups one year after operation（P<0.05）. Conclusion For patients with thoracolumbar fractures， Wiltse approach combined with injuried vertebral screw placement and pedicle screw internal fixation is effective， with less trauma and high safety， which effectively relieves pain and promotes vertebral height recovery. It is worthy of popularization and application.

[Key words] Wiltse approach; Injuried vertebral screw placement; Pedicle screw internal fixation; Thoracolumbar fracture

胸腰椎承受人體較大負(fù)荷，易被外力損傷，為脊柱骨折多發(fā)部位，多出現(xiàn)爆裂性骨折、壓縮性骨折[1-2]。手術(shù)為臨床治療胸腰椎骨折的重要方法，后正中入路跨傷椎椎弓根螺釘固定術(shù)為臨床治療胸腰椎骨折的重要方案，但該方案需要對(duì)雙側(cè)多裂肌、棘肌進(jìn)行剝離，影響正常動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后易出現(xiàn)腰背疼痛無(wú)力、遠(yuǎn)期傷椎椎體高度丟失等并發(fā)癥[3-5]。本文通過(guò)對(duì)我院收治的胸腰椎骨折患者分組，討論治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月～2018年1月在我院治療的72例胸腰椎骨折患者進(jìn)行隨機(jī)分組，對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組各36例，其中實(shí)驗(yàn)組男16例，女20例，年齡18～61歲，平均（45.69±4.06）歲，骨折節(jié)段：T11椎體7例，T12椎體9例，L1椎體12例，L2椎體5例，L3椎體3例;對(duì)照組男17例，女19例，年齡19～62歲，平均（46.74±5.12）歲，骨折節(jié)段：T11椎體6例，T12椎體10例，L1椎體11例，L2椎體6例，L3椎體3例。兩組患者的一般資料比較均無(wú)顯著差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均自愿參與簽署知情同意書(shū)，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)臨床診斷符合胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床資料完整，病程<2周，無(wú)神經(jīng)癥狀，骨折塊無(wú)翻轉(zhuǎn)情況，X線檢查椎體高度壓縮>30%，后凸畸形>20°，傷椎椎弓根完整，為單節(jié)段新鮮且不需要行椎管減壓壓縮性或爆裂性骨折[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神系統(tǒng)疾病、手術(shù)禁忌證、妊娠期、哺乳期、血管損傷、血液系統(tǒng)疾病、重要臟器損傷、脊髓神經(jīng)損傷、代謝性疾病、失訪等[7]。

1.2方法

實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療，實(shí)施全身麻醉，俯臥位，將腹部懸空，應(yīng)用C型X線機(jī)定位，常規(guī)消毒，骨折椎體平面為中心，后正中縱行切口入路，行8～10 cm切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織，沿胸腰背筋膜表面分離到正中旁開(kāi)2 cm左右，縱行將胸腰筋膜切開(kāi)，尋找最長(zhǎng)肌間隙、多裂肌，暴露關(guān)節(jié)突、橫突，剝離小關(guān)節(jié)突外側(cè)，應(yīng)用人字嵴定位法為進(jìn)針點(diǎn)，傷椎及上下相鄰椎體置入椎弓根螺釘，放置預(yù)彎棒，撐開(kāi)，傷椎螺釘垂直推頂復(fù)位，清洗術(shù)野，置入負(fù)壓引流管，逐層縫合。對(duì)照組給予后正中切開(kāi)，依次將皮膚、皮下和胸腰背筋膜切開(kāi)，棘突兩側(cè)骨膜剝離椎旁肌至小關(guān)節(jié)突、椎板、橫突，將椎旁肌牽開(kāi)，充分暴露傷椎上下相鄰椎體椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，跨傷椎置入椎弓根釘，其他方法同實(shí)驗(yàn)組。兩組患者術(shù)后均給予抗生素治療，術(shù)后第2天開(kāi)始主動(dòng)抬高功能鍛煉，術(shù)后第7天佩戴胸腰椎支具下床活動(dòng)，結(jié)合患者實(shí)際進(jìn)行腰背肌功能鍛煉[8-9]。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。術(shù)后1周應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分VAS評(píng)價(jià)患者疼痛程度。記錄兩組治療前后椎體前緣高度、Cobb角，側(cè)位片上分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂線，兩垂線的交角即為矢狀面Cobb角，傷椎前緣高度=傷椎前緣實(shí)際高度/傷椎前緣參考高度×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料利用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)及VAS評(píng)分比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、VAS評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組椎體前緣高度、Cobb角比較

術(shù)前、術(shù)后2周兩組患者椎體前緣高度和Cobb角水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1年兩組患者椎體前緣高度和Cobb角水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

胸腰椎承受較大負(fù)荷，易因外力導(dǎo)致?lián)p傷，是脊柱骨折多發(fā)部位，多為爆裂性骨折、壓縮性骨折。椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，其中傷椎和上下相鄰節(jié)段置入椎弓根的螺釘固定方案為三平面固定技術(shù)，該技術(shù)可提高穩(wěn)定性，預(yù)防脊柱后凸畸形，避免矯正度丟失，有效預(yù)防內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。對(duì)雙側(cè)椎弓根完整的傷椎，應(yīng)用雙側(cè)或單側(cè)置釘固定目前仍存在爭(zhēng)議。

后正中入路手術(shù)需分離椎旁肌肉，獲得椎板視野，引起大面積肌肉分離、牽拉，增加術(shù)中出血量，椎旁肌血液不足、失神經(jīng)支配導(dǎo)致萎縮，將椎旁肌分離后，手術(shù)通過(guò)瘢痕、椎板重新連接，影響穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致術(shù)后疼痛感，影響遠(yuǎn)期治療效果[10]。Wiltse入路經(jīng)最長(zhǎng)肌、多裂肌間隙開(kāi)展手術(shù)，該縫隙為生理縫隙，通過(guò)該方式入路，可保證棘肌、多裂肌完整性，手術(shù)切口小，難度低，可縮短手術(shù)時(shí)間[11]。不需分離棘肌、多裂肌兩端，手術(shù)不會(huì)產(chǎn)生瘢痕，保證后柱符合完整性，不損傷深處神經(jīng)，手術(shù)時(shí)不會(huì)一直牽引肌肉，術(shù)后可有效緩解肌肉腫脹感，有效緩解術(shù)后腰背部疼痛，利于術(shù)后功能鍛煉[12]。同時(shí)該方法不影響橫突、關(guān)節(jié)突的穿支血管產(chǎn)生損傷，血液流失量小，術(shù)后引流量小。Wiltse入路可獲得椎弓根螺釘插入視野，不損傷關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊，保證脊柱穩(wěn)定性[13]。Wiltse入路手術(shù)過(guò)程中最重要的是找到多裂肌、最長(zhǎng)肌縫隙位置，多數(shù)情況，該縫隙同棘突見(jiàn)距離為2 cm，胸腰部筋膜切開(kāi)，將肌縫隙鈍性剝離，椎體的上關(guān)節(jié)突、橫突相連處肌縫隙下，獲得視野。Wiltse入路治療胸腰椎骨折難度低，出血量少，切口小，可縮短治療時(shí)間，緩解術(shù)后疼痛，發(fā)揮微創(chuàng)治療優(yōu)勢(shì)。

胸腰椎骨折治療需要有很好的力學(xué)支撐和力學(xué)穩(wěn)定性，后正中入路短節(jié)段固定是目前治療胸腰椎骨折的最重要廣泛的基本技術(shù)之一，而生物力學(xué)研究表明單純的跨傷椎短節(jié)段椎弓根固定對(duì)于嚴(yán)重的胸腰椎骨折在力學(xué)上缺乏有力支撐[14]。傷椎加用椎弓根螺釘具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）提供良好的三點(diǎn)固定， 降低內(nèi)固定系統(tǒng)的懸掛效應(yīng)，從而減少后凸的形成;（2）降低平行四邊形效應(yīng)，增加穩(wěn)定性;（3）避免對(duì)正常椎間盤(pán)的牽張，有利于傷椎形態(tài)的恢復(fù);（4）分散釘桿連接的應(yīng)力[15]。同時(shí)通過(guò)傷椎置釘發(fā)揮其對(duì)傷椎的撬撥作用使傷椎高度復(fù)位，復(fù)位過(guò)程中通過(guò)對(duì)傷椎的頂推作用使傷椎解剖復(fù)位，恢復(fù)正常脊柱的解剖結(jié)構(gòu)，也帶動(dòng)移位進(jìn)入椎管內(nèi)的椎體后緣及骨折塊復(fù)位，從而達(dá)到間接椎管減壓的作用。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），但在手術(shù)時(shí)間方面并無(wú)顯著性差異（P>0.05）。術(shù)前、術(shù)后2周兩組患者椎體前緣高度、Cobb角水平無(wú)顯著差異（P>0.05），但術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組在椎體前緣高度、Cobb角水平優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。重建脊柱穩(wěn)定性應(yīng)最大限度防止損傷脊柱解剖結(jié)構(gòu)，保證脊柱運(yùn)動(dòng)完整性，經(jīng)Wiltse入路出血量小，術(shù)后疼痛感下降，避免術(shù)后發(fā)生椎體高度丟失情況[16]。Wiltse入路安全性高，操作簡(jiǎn)便，降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛，保護(hù)脊柱結(jié)構(gòu)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。生物力學(xué)研究證實(shí)，傷椎置釘技術(shù)可安全有效地矯正后凸畸形，促進(jìn)骨折復(fù)位，提高脊柱穩(wěn)定性，降低矯形丟失發(fā)生率。

綜上所述，經(jīng)Wiltse入路聯(lián)合傷椎置釘技術(shù)椎弓根螺釘內(nèi)固定可安全有效治療胸腰椎骨折，有效緩解疼痛，保證椎體高度穩(wěn)定性，促進(jìn)患者康復(fù)，顯著改善預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-05-09）