陶怡怡， 杜唯佳， 李 江， 宋玉潔， 劉志強(qiáng)， 徐振東

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院麻醉科，上海 200040)

產(chǎn)后出血是發(fā)展中國家產(chǎn)婦死亡的首要原因，而子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的最主要因素[1]。催產(chǎn)素是預(yù)防和治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，但其心血管副反應(yīng)的發(fā)生率較高，劑量使用不當(dāng)可使循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生劇烈變化，嚴(yán)重者可致產(chǎn)婦心跳驟停[2]。如何選擇合適的催產(chǎn)素劑量，達(dá)到滿意子宮張力同時(shí)，對血流動力學(xué)影響最小，是產(chǎn)科醫(yī)師以及麻醉醫(yī)師共同追求的目標(biāo)[3]。既往有關(guān)催產(chǎn)素對循環(huán)影響的研究僅觀察產(chǎn)婦心率和血壓等的變化，信息有限[4]。隨著監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展，目前可以通過無創(chuàng)的技術(shù)全面了解血流動力學(xué)的變化特點(diǎn)。本研究擬借助新型無創(chuàng)的功能性血流動力學(xué)監(jiān)測設(shè)備(NICOM監(jiān)測儀)，比較剖宮產(chǎn)術(shù)中靜脈推注不同劑量的催產(chǎn)素對心輸出量和其他血流動力學(xué)參數(shù)的影響，同時(shí)評估子宮張力狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月—2016年5月同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院單胎、足月(孕周>37周)產(chǎn)婦，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～40歲，未進(jìn)入產(chǎn)程的擇期剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦149例，術(shù)前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)： 已知胎兒異常，產(chǎn)婦心臟病史，妊娠期高血壓，妊娠期糖尿病，多胎妊娠，胎膜早破，巨大兒，前置胎盤，拒絕加入試驗(yàn)研究者。本研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院院倫理委員會批準(zhǔn)(KS1538)。

采用雙盲的方法，產(chǎn)婦隨機(jī)分為4組，每組40例。其中3組為實(shí)驗(yàn)組： P1、P2和P3，分別在胎兒娩出后靜注1、2、3IU催產(chǎn)素，另一組為對照組P0，使用安慰劑即生理鹽水。所有推注藥物均用生理鹽水稀釋到2mL。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦入室后予開放靜脈，麻醉前補(bǔ)充晶體液500mL。按照說明書在產(chǎn)婦體表連接NICOM監(jiān)測儀電極片。產(chǎn)婦取右側(cè)臥位實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，于L3～4或L2～3穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)12mg后，硬膜外置管，剔除穿刺困難者。麻醉后產(chǎn)婦取左傾15°仰臥，調(diào)節(jié)麻醉平面至T6，平面不足T6者剔除。監(jiān)護(hù)脈搏氧飽和度(SpO2)和心電圖。胎兒娩出后立即緩慢靜注試驗(yàn)藥物。同時(shí)500mL平衡液內(nèi)加入20IU催產(chǎn)素靜脈滴注，速度為10IU/h，即4mL/min。

1.3 觀察指標(biāo)

采用NICOM監(jiān)測儀監(jiān)測不同時(shí)間點(diǎn)的心率(haret rate, HR)、血壓(blood pressure, BP)、心指數(shù)(cardiac index, CI)、每搏輸出指數(shù)(stroke volume index, SVI)、總外周血管阻力(total peripheral resistance, TPR)，取得基礎(chǔ)值、注射試驗(yàn)藥物后數(shù)值、追加補(bǔ)救藥物后數(shù)值。產(chǎn)婦入室后，左傾15°靜臥5min后測得基礎(chǔ)值(TB)。T0為胎兒娩出即刻的測量值，之后每隔1min記錄CI、HR、SVI值，分別記為T1……T12，由于監(jiān)測儀測量無創(chuàng)血壓需時(shí)較長，每隔1.5min 記錄TPR和BP的數(shù)值1次，相應(yīng)的記錄時(shí)間點(diǎn)為T1.5、T3、T4.5……T12。

手術(shù)醫(yī)生在藥物推注完畢后的2、4、6、8、10、12min 分別評估子宮張力。使用數(shù)字評定量表評估子宮張力，范圍從0到10，其中0分表示“無效果”，7分表示“臨床滿意的收縮”，10分為“最大強(qiáng)度的子宮收縮”[5]。若于各評估時(shí)間點(diǎn)評估子宮張力<7，則予以其他縮宮藥物或物理按摩加強(qiáng)宮縮(具體方式由術(shù)者決定)。記錄各組需給予加強(qiáng)宮縮的補(bǔ)救方式、藥物種類及劑量，記錄術(shù)中失血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

各組實(shí)際納入分析為： P1(n=36)、P2(n=37)、P3(n=36)、P0(n=40)。部分病例最終未納入分析的原因包括： 脊椎麻醉失敗改為單純硬膜外麻醉、NICOM電極片術(shù)中脫落或遭羊水和血液浸濕、數(shù)據(jù)采集缺失。

2.1 各組一般情況及基礎(chǔ)值的比較

實(shí)驗(yàn)組(P1、P2、P3)與對照組(P0)產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。實(shí)驗(yàn)組(P1、P2、P3)與對照組(P0)產(chǎn)婦的各個(gè)血流動力學(xué)參數(shù)基礎(chǔ)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 一般情況比較

表2 血流動力學(xué)參數(shù)基礎(chǔ)值比較

1mmHg=0.133kPa

2.2 主要指標(biāo)的比較

實(shí)驗(yàn)組(P1組、P2組、P3組)與對照組(P0組)產(chǎn)婦的HR、CI、SVI在分娩后1min內(nèi)均升高，2min左右達(dá)到最高峰；4組HR、CI、SVI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖1A、1B、1C。圖1D為產(chǎn)婦TPR變化圖。4組TPR在胎兒娩出后1.5min均較基礎(chǔ)值降低，P3組TPR在1.5min與P0組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。圖1E為產(chǎn)婦各時(shí)間點(diǎn)血壓的變化圖，同TPR的變化相似，P2組和P3組自推注實(shí)驗(yàn)藥物后第1.5min即發(fā)生變化，兩組SBP、MAP和DBP都呈現(xiàn)一過性下降，然后迅速回升。P2組和P3組SBP、DBP、MAP在1.5min時(shí)與P0組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。各組間以上數(shù)值在不同時(shí)點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖1 不同時(shí)點(diǎn)血流動力學(xué)參數(shù)變化趨勢圖Fig.1 Changes in hemodynamics after intervention

2.3 次要指標(biāo)的比較

次要指標(biāo)之一的術(shù)中出血量，對照組及P1、P2、P3組分別為(243.02±33.77)、(247.22±55.99)、(241.89±55.92)、(222.22±34.73)mL，其中P1、P2與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是P3組術(shù)中出血量與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.033)。

由表3可見，推注3IU實(shí)驗(yàn)藥物后的第2、4、6、8min時(shí)間點(diǎn)顯示，P3組中子宮收縮強(qiáng)度評分明顯高于對照組；P2組子宮收縮強(qiáng)度也高于P0組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而P1組子宮收縮強(qiáng)度評分與對照組相似。由此可見，胎兒娩出后靜注3IU催產(chǎn)素才能明顯增加子宮收縮強(qiáng)度。

表3 各時(shí)間點(diǎn)子宮收縮強(qiáng)度評分比較表

與P0組比較，*P<0.05，**P<0.01

各組在追加使用額外的縮宮藥物或縮宮措施情況比較發(fā)現(xiàn)，P3組干預(yù)措施均少于對照組(表4)。

表4 各時(shí)間點(diǎn)補(bǔ)救宮縮劑使用

P1、P2、P3均與P0組比較，**P<0.01

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，推注1～3IU的催產(chǎn)素不會導(dǎo)致心輸出量以及外周血管阻力的顯著改變，但是3IU組的子宮張力評分顯著高于其他組。

催產(chǎn)素是分娩后促進(jìn)子宮收縮的一線藥物。剖宮產(chǎn)術(shù)中催產(chǎn)素的用量還存在很大分歧： 從0.5IU/次到10～30IU/次，有的則主張靜脈滴注[6-7]。劑量偏小子宮張力不足，導(dǎo)致產(chǎn)后出血；劑量過大可致劑量相關(guān)的低血壓、心動過速和心肌缺血[4]。催產(chǎn)素產(chǎn)生低血壓機(jī)制可能是通過鈣依賴的途徑刺激血管內(nèi)皮釋放一氧化氮，促進(jìn)血管舒張，還可促進(jìn)ANP和BNP的釋放，對心肌產(chǎn)生負(fù)性肌力的作用[8]。因此如何確定合適的催產(chǎn)素劑量，保持最大的子宮張力同時(shí)，產(chǎn)生最小的心血管副作用，是臨床一直關(guān)注的重要問題。

美國和澳大利亞推薦的剖宮產(chǎn)術(shù)中靜注催產(chǎn)素5IU。然而Sartain等[4]發(fā)現(xiàn)，與靜脈滴注5IU相比，靜注2IU催產(chǎn)素繼以持續(xù)滴注，即可產(chǎn)生足夠的子宮張力，但5IU的催產(chǎn)素顯著升高心率，降低動脈壓。本研究借助NICOM比較了1、2和3IU催產(chǎn)素對CI等血流動力學(xué)參數(shù)的影響，并評估子宮張力。NICOM技術(shù)是利用心臟射血時(shí)生物電阻抗變化的原理，動態(tài)、連續(xù)的追蹤產(chǎn)婦在分娩過程中CI、SVI以及HR等的變化趨勢[9-12]。本研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組在胎兒娩出后即刻給予靜注1～3IU催產(chǎn)素，CI、SVI和HR均增加，但與對照組比較無顯著差異。這主要是因胎兒娩出后，下腔靜脈的壓迫解除，且每次子宮收縮約有300～500mL血液進(jìn)入母體循環(huán)，回心血量增加，導(dǎo)致SVI和CI增加[9,13]。而TPR在1.5min時(shí)均下降，但僅3IU催產(chǎn)素組有顯著差異。3組血壓同步下降，2IU和3IU催產(chǎn)素組下降顯著。推測可能是催產(chǎn)素的直接擴(kuò)血管作用導(dǎo)致動脈壓下降，1～2IU催產(chǎn)素僅導(dǎo)致外周阻力輕度下降，3IU使外周阻力變化顯著。這提示臨床上對有心血管合并癥產(chǎn)婦需謹(jǐn)慎靜注3IU以上催產(chǎn)素。

對宮縮強(qiáng)度影響的比較發(fā)現(xiàn)，3IU催產(chǎn)素在靜注后10min以內(nèi)，產(chǎn)生的宮縮強(qiáng)度明顯強(qiáng)于對照組，而1～2IU影響不顯著。3IU組額外追加其他縮宮藥物或措施，以及術(shù)中出血等顯著少于對照組，提示催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮是劑量依賴性的，3IU催產(chǎn)素可能是有效劑量。目前文獻(xiàn)資料和實(shí)踐都證明： 剖宮產(chǎn)術(shù)中靜注5IU催產(chǎn)素已經(jīng)足夠，更大劑量只會加劇副作用的發(fā)生[14]。有研究指出靜注催產(chǎn)素的最低有效劑量(ED90)是0.35IU(95%CI： 0.18～0.52)[15]；0.5～3IU的催產(chǎn)素足以在2min內(nèi)達(dá)到足夠的子宮張力，大劑量應(yīng)用并不能獲得更明確的子宮張力[14]。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后緩慢推注3IU催產(chǎn)素，既可以達(dá)到滿意的子宮張力又對產(chǎn)婦的血流動力學(xué)影響較小，有利于加強(qiáng)產(chǎn)后子宮收縮，減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，減少額外縮宮藥物的使用。