許蘭蘭， 唐淑蕙， 張愛蓮， 楊小虎

(同濟大學附屬東方醫(yī)院麻醉科，上海 200120)

分娩鎮(zhèn)痛能顯著緩解分娩時帶來的疼痛、焦慮、恐懼，為越來越多的產婦所接受，低濃度局部麻醉藥復合阿片類藥物腰-硬聯合阻滯(combined spinal-epidural analgesia, CSEA)鎮(zhèn)痛或硬膜外阻滯(epidural analgesia, EA)有著鎮(zhèn)痛起效快，效果可靠，母體和胎兒體內藥物濃度低等優(yōu)點，是目前使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[1-2]。然而分娩鎮(zhèn)痛中轉剖宮產時，直接在硬膜外注藥往往效果不理想，甚至需要重新穿刺行蛛網膜下麻醉以滿足手術需要，氯普魯卡因(hloroprocaine, CP)為苯甲酸酯類局麻藥,自從1952年引入臨床實踐后，被廣泛用于硬膜外麻醉和外周阻滯，脂溶性和滲透力比普魯卡因強5倍，鎮(zhèn)痛強度2倍[3-5]，為分娩鎮(zhèn)痛轉剖宮產術的硬膜外麻醉提供了另一個選擇。然而在無痛分娩后，硬膜外已經注入了低濃度的羅哌卡因和舒芬太尼，其臨床效果是否與單純剖宮產時相同一直是臨床醫(yī)生關注的焦點。本研究比較了在分娩鎮(zhèn)痛中轉剖宮產時和單純剖宮產時，硬膜外注入氯普魯卡因注射時對剖宮產產婦術中鎮(zhèn)痛的不同影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，采用隨機對照法選擇2018年1—7月行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后中轉剖宮產術的患者30例(無痛分娩組)和單純剖宮產組30例(剖宮產組)。隨機選取產婦30名作為剖宮產組。無痛分娩組產婦30名還需要滿足： 已經實施分娩鎮(zhèn)痛的孕單胎，分娩鎮(zhèn)痛效果良好。入選病例標準與排除標準： 年齡19～38歲；BMI≤40kg/m2；孕周≥37周；無其他合并癥，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；由于各種原因需要剖宮產術的產婦。排除標準： 產科并發(fā)癥、椎管內麻醉失敗、氯普魯卡因過敏。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛實施

產婦宮口開至2cm時入室開放上肢靜脈通路，右側臥位行第2～3腰椎間隙硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭端置管3～4cm，注入2%的利多卡因3mL實驗量，5min出現后未出現并發(fā)癥則給予首次劑0.125%羅哌卡因與0.08%舒芬太尼混合液10～15mL，30min內VAS評分≤3分，則認為鎮(zhèn)痛效果良好。產婦自控鎮(zhèn)痛。

1.3 剖宮產麻醉實施

無痛分娩組檢查留置硬膜外管位置良好并且通暢，回抽無腦脊液，注入3%氯普魯卡因12～13mL；剖宮產組取產婦右側臥位性硬膜外穿刺，穿刺成功后，向頭端置管3～4cm,注入2%利多卡因3mL，5min后未出現并發(fā)癥者給予3%氯普魯卡因12～13mL。

1.4 術后鎮(zhèn)痛

兩組出手術室均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)鎮(zhèn)痛泵內藥物為舒芬太尼100μg，布托啡諾8mg，甲氧氯普胺(胃復安)20mg，加入生理鹽水，總量配到150mL，背景持續(xù)泵入2mL/h，單次泵入量為2mL，鎖定時間15min。

1.5 觀察指標

1.5.1 主要指標 (1) 疼痛強度評分分級(VAS)： 采用0～10數字疼痛強度分級法；(2) 起效時間： 從推入氯普魯卡因到溫覺阻滯的時間；(3) 痛覺消失時間： 從推入氯普魯卡因到針刺痛覺消失；(4) 持續(xù)時間： 從痛覺消失到患者出現疼痛感；(5) 阻滯時間： 從阻滯起效到產婦第一次感覺疼痛的時間；(6) Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

1.5.2 次要指標 不良反應及新生兒Apgar評分。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 一般資料比較

兩組產婦的年齡、身高、體質量、BMI、孕周差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組產婦手術時間和不同時間點VAS比較

兩組產婦在T1、T2、T3時的VAS分值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在T4時，剖宮產組VAS評分高于無痛分娩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組產婦一般情況

組別n年齡/歲身高/m體質量/kgBMI/(kg·m-2)孕周無痛分娩組3028.57±4.493161.23±3.25664.07±5.07824.59±1.74637.53±1.634剖宮產組組3029.00±4.386160.97±3.05766.73±5.45225.71±2.03838.20±1.472t—-0.3780.327-1.960-2.293-1.660P—0.7070.7450.0550.0260.102

表2 兩組產婦手術時間和不同時間點VAS疼痛評分情況

組別n手術時間/minT1T2T3T4無痛分娩組3033.03±4.4530.47±0.9000.50±0.9381.20±1.2971.50±1.592*剖宮產組 3032.75±4.6070.33±0.7110.57±1.1650.97±1.4262.40±1.831t—-1.2250.637-0.2440.663-2.032P—0.2250.5270.8080.5100.047

與剖宮產組比較，*P<0.05

2.3 兩組產婦阻滯情況比較

剖宮產組的起效時間、阻滯時間和Ramsay鎮(zhèn)靜評分與無痛分娩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組痛覺消失時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4 不良反應及新生兒Apgar評分

兩組產婦剖宮產組的低血壓/心動過緩發(fā)生率與無痛分娩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組產婦阻滯情況

組別n起效時間/min痛覺消失/min阻滯時間/minRamsay鎮(zhèn)靜評分無痛分娩組305.43±1.870*9.47±1.90750.40±5.876*2.90±0.845*剖宮產組 303.068±0.97310.47±2.16146.60±8.1521.97±0.765t—4.486-1.900-11.7304.486P—0.0000.0620.0000.000

與剖宮產組比較，*P<0.05

表4 不良反應及新生兒Apgar評分

與剖宮產組比較，*P<0.05

3 討 論

目前，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛被越來越多的產婦所接受。研究表明，在分娩過程中使用硬膜外鎮(zhèn)痛比非硬膜外鎮(zhèn)痛更加完善，產婦獲得更好的滿意度，并且新生兒5min的Apgar評分也高于非硬膜外鎮(zhèn)痛組[6]。吳玲玲等[7]發(fā)現，腰硬聯合麻醉分娩鎮(zhèn)痛可以降低胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率。通常情況下，實施分娩鎮(zhèn)痛時，在硬膜外使用的局麻藥濃度是非常低的，不足以滿足剖宮產手術的需要，由于稀釋作用，即使再注入的高濃度局麻藥也難以達到良好的鎮(zhèn)痛效果，增加局麻藥中毒的風險，并且鎮(zhèn)痛不足又可導致血管收縮引起的組織缺氧而增加圍術期的感染風險。而臨床工作中有時需要面對無痛分娩中轉剖宮產的情況[8]，往往為了滿足手術需要甚至被迫選擇重新穿刺行蛛網膜下麻醉。

近期的研究表明，急診剖宮產中全身麻醉從麻醉到切皮時間最短，然而其新生兒Apgar評分低于椎管麻醉，蛛網膜下腔麻醉的低血壓和惡心嘔吐明顯多于硬膜外麻醉。硬膜外麻醉對于產婦和新生兒都更加安全，卻存在阻滯不全的風險[9]。硬膜外麻醉常用的局麻藥中利多卡是臨床上起效快用處廣泛的局麻藥，可迅速達到阻滯平面，并且在母體中血藥濃度低，對新生兒影響小，但其在分娩鎮(zhèn)痛中轉剖宮產的效果依然欠佳。而布比卡因和羅哌卡因的起效時間較長，無法滿足急診剖宮產的時間要求。氯普魯卡因是一種酰胺類局部麻醉劑，起效迅速，硬膜外給藥4～5min即可滿足手術的鎮(zhèn)痛需求。Lee等[10]認為，氯普魯卡因是處理胎兒窘迫的急診剖宮產的理想藥劑。氯普魯卡因的不良反應，如低血壓、心動過緩、惡心、寒戰(zhàn)等出現率不高，由于半衰期短，不良反應的時間也很短暫，程度也較輕。氯普魯卡因與其他局部麻醉藥相比,代謝速度最快,且系統(tǒng)毒性最小[11]。Casati等[12]的研究表明，椎管內使用利多卡因后短暫神經系統(tǒng)癥狀發(fā)生率為33%，而氯普魯卡因則沒有出現。氯普魯卡因硬膜外給藥，2～ 3min即可起效，神經阻滯完善，鎮(zhèn)痛良好。由于新生兒的肝酶系統(tǒng)不成熟，新陳代謝和藥物積累風險較高，藥物需要生物轉化毒性，而氯普魯卡因可被血漿膽堿酯酶迅速水解，耐受好，無明顯不良反樣和過敏反應[13]。在一些時間較短手術的麻醉中，硬膜外應用氯普魯卡因比起其他局麻藥更有利于快速的術后恢復以及早期出院，可優(yōu)化圍手術期過程[14]。

長時間硬膜外注入低濃度羅哌卡因和舒芬太尼后，對重復注入局麻藥后的疼痛阻滯機制尚不明確。國內外近期的研究表明，長時間硬膜外阻滯抑制交感神經過度活躍。羅哌卡因硬膜外給藥，到達時間穩(wěn)態(tài)受吸收率的影響，意味著穩(wěn)態(tài)濃度僅取決于間隙[15]。動物實驗證明，長期硬膜外阻滯可降低妊高征大鼠血壓，提高血清VEGF和sFlt-1水平，在妊高征治療中發(fā)揮潛在作用[16]。局麻藥在硬膜外腔擴散后抑制交感神經神經可以導致血管擴張，血流增加，抑制平滑肌。而低濃度的局麻藥可以引起延長交感神經阻滯[17]。Marroquin等[18]認為，芬太尼類作為脂溶性藥物，穿越了硬腦膜進入腦脊液(cerebrospinal fluid, CSF)，作用于背角膠質細胞中的特異性受體，選擇性阻滯傷害感受。鎮(zhèn)痛的起效相對應腦脊液濃度，在血藥濃度足夠高之前就可以產生鎮(zhèn)痛作用。硬膜外注射舒芬太尼的消除非常緩慢，持續(xù)注入0.2%羅哌卡因的情況下注入舒芬太尼，停藥后3～6h，舒芬太尼的血藥濃度達到高峰[19]。

在本研究中，無痛分娩組和剖宮產組患者的一般情況無統(tǒng)計學差別。在切皮時、胎兒娩出和術畢時，兩組無統(tǒng)計學差異；在術后30min，剖宮產組評分大于無痛分娩組。在阻滯情況的比較中，剖宮產組的起效時間早于無痛分娩組，而阻滯時間小于無痛分娩組。而無痛分娩組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分卻大于剖宮產組。無痛分娩組的低血壓/心動過緩的出現率低于剖宮產組?？赡芨L時間的硬膜外麻醉降低交感神經的敏感性有關。

綜上所述，硬膜外注入氯普魯卡因分娩鎮(zhèn)痛中轉剖宮產行之有效方法，可以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。與單純剖宮產，無痛分娩后注入氯普魯卡因的起效時間較慢，但是持續(xù)時間較長，并且血流動力學更加穩(wěn)定。硬膜外內局麻藥的鎮(zhèn)痛機制目前尚不清楚，不同藥物之間的相互作用也需要進一步的研究來更全面地評估其療效和不良反應。