岳龍飛， 鄭 亮， 莊儒麟， 周曉慧， 劉中民

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院上海市心衰研究所，上海 200120)

隨著人們經(jīng)濟(jì)和生活水平的提高，2型糖尿病(type 2 diabetes, T2DM)已經(jīng)成為了最常見(jiàn)的代謝性疾病，據(jù)估到2030年中國(guó)T2DM患者人數(shù)將增加到4230萬(wàn)例[1-2]。糖尿病作為一種慢性非傳染性疾病，給我國(guó)社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來(lái)了嚴(yán)重的危害。中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)于2017年制訂了最新的2型糖尿病防治指南[1]，指南制定了糖尿病的診療標(biāo)準(zhǔn)以及如何進(jìn)行糖尿病的三級(jí)預(yù)防，尤其強(qiáng)調(diào)了糖尿病患者血糖的嚴(yán)格管理。目前已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了我國(guó)不同地區(qū)的T2DM的流行病學(xué)調(diào)查[3-5]，但是針對(duì)社區(qū)老年人群進(jìn)行T2DM患病率的調(diào)查研究和危險(xiǎn)因素的分析并不多見(jiàn)，目前我國(guó)老齡化人口比例逐漸上升，老齡化人口已超過(guò)2.43億[6]，社區(qū)老年人群糖尿病的研究也將受到越來(lái)越多的重視。本研究調(diào)查上海市社區(qū)老年居民糖尿病的患病率情況，評(píng)價(jià)肥胖與T2DM的關(guān)系，同時(shí)對(duì)導(dǎo)致老年人群T2DM發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究時(shí)間窗為2017年4月—2017年9月，地點(diǎn)為上海市浦東新區(qū)高行社區(qū)，同時(shí)以常住老年居民為研究對(duì)象，采用了整群抽樣及回顧性分析的方法。目標(biāo)人群的納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡≥60歲并同意配合本次調(diào)查研究者；應(yīng)為該社區(qū)的常住居民(居住時(shí)長(zhǎng)為6個(gè)月及以上者)；應(yīng)持有上海市社會(huì)保障卡或居住證。排除標(biāo)準(zhǔn)： 晚期腫瘤患者，長(zhǎng)期臥床及其他原因無(wú)法參加社區(qū)體檢的人群。

1.2 糖尿病的定義

根據(jù)《2017中國(guó)糖尿病防治指南》本研究將糖化血紅蛋白≥6.3%，或既往有糖尿病病史或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L的患者定義為糖尿病患者[1]。

1.3 相關(guān)指標(biāo)的測(cè)定

本研究所有的標(biāo)本血樣測(cè)定在納入人群沒(méi)有發(fā)生與感染相關(guān)的各種疾病條件下進(jìn)行，將采集的血標(biāo)本在規(guī)范的存儲(chǔ)及標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)輸環(huán)境下送至實(shí)驗(yàn)室，當(dāng)出現(xiàn)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)明顯異常時(shí)，查清標(biāo)本來(lái)源者的感染或炎癥的情況，10～14天后復(fù)測(cè)。同時(shí)對(duì)一些其他的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)指標(biāo)進(jìn)行了檢測(cè)，如： HbA1c(免疫法)、血脂(干化學(xué)法)、血Cr(酶法)、Fe2+(干化學(xué)法)、Ca2+(干化學(xué)法)、同型半胱氨酸(免疫法)、心超(Philip CX50)等[7]。

1.4 行為方式的定義

與以往本團(tuán)隊(duì)已發(fā)表的研究結(jié)果相一致[8-9]，對(duì)于吸煙這一問(wèn)題的界定選項(xiàng)包括吸煙和未吸煙，如果戒煙未超過(guò)6個(gè)月者定義為吸煙者；未吸煙者或戒煙超過(guò)6個(gè)月者定義為未吸煙者。對(duì)于飲酒這一問(wèn)題同樣定義為飲酒者與未飲酒者，這里主要以每周飲酒次數(shù)及酒精含量來(lái)進(jìn)行界定[10-11]。

1.5 質(zhì)量控制

參與本項(xiàng)目的研究者在大規(guī)模的問(wèn)卷調(diào)查實(shí)施前均進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)及預(yù)調(diào)查。使用EpiData 3.1對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行雙份錄入核查以確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 目標(biāo)人群的社會(huì)人口學(xué)基本特征

在發(fā)放的5000份流行病學(xué)問(wèn)卷中，收回有效問(wèn)卷4753份，有效率為95.06%。據(jù)本研究定義，可以明確是否患有糖尿病的人數(shù)有4650人，其中糖尿病患者有1639人，社區(qū)老年人群糖尿病的粗患病率為35.2%。糖尿病患者的收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、腹圍(abdomen circumference, AC)、BMI均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 高行社區(qū)老年人群的基線資料與社會(huì)人口學(xué)特征

1mmHg=0.133kPa

2.2 目標(biāo)人群的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變量

兩組人群血肌酐(Cr)、膽固醇(TC)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；糖尿病患者組血尿素氮(UN)、三酰甘油(TG)、WBC、血清Ca2+均高于非糖尿病患者組(P<0.05)糖尿病患者組；高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、血清Fe2+低于非糖尿病患者組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 高行社區(qū)居民的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 目標(biāo)人群的糖尿病多種危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

Logistic回歸結(jié)果顯示： model 1中的進(jìn)入變量為年齡、性別、BMI，BMI是糖尿病可能的高危因素(OR=1.069，95%CI： 1.074～1.119)；model 2的進(jìn)入變量中加入了SBP、吸煙、飲酒，BMI、SBP、飲酒是導(dǎo)致糖尿病高發(fā)的危險(xiǎn)因素； model 3在model 2的基礎(chǔ)上又加入了血清Ca2+、UN、TC、WBC、HDL-C等5個(gè)變量，在最終模型中BMI、SBP、血清Ca2+、UN、TC、HDL-C等都是糖尿病高發(fā)的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3、圖1。

表3 糖尿病高發(fā)的多因素Logistic回歸模型

圖1 回歸模型中BMI與糖尿病的相關(guān)性Fig.1 Correlation between BMI and diabetes in Logistic regression model

2.4 高行社區(qū)老年人群HbA1c水平的線性相關(guān)分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示： HbA1c水平與BMI、SBP、Ca2+、UN、WBC均呈正相關(guān)(r>0，P<0.05)；與HDL-C呈負(fù)相關(guān)，見(jiàn)表4、圖2～3。

表4 HbA1c與其他變量之間Pearson相關(guān)分析

圖2 BMI與HbA1c的相關(guān)性分析Fig.2 Correlation analysis between BMI and HbA1c

圖3 WBC與HbA1c的相關(guān)性分析Fig.3 Correlation analysis between WBC and HbA1c

3 討 論

隨著我國(guó)社會(huì)生活水平的改善、工作壓力的加劇，飲食行為結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化，糖尿病已經(jīng)成為最常見(jiàn)的代謝性疾病，其患病率情況較前明顯上升。本研究顯示高行社區(qū)老年人群糖尿病的患病率為35.2%，與馬玉美[12]的研究結(jié)果相比，本研究所得患病率較高，可能的原因是本研究選取的樣本人群為社區(qū)老年人群，且調(diào)查年份較新。

除了生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的變化，其他的一些因素也可能影響社區(qū)老年人群糖尿病的患病率。在本研究中，老年人群HbA1c與其他指標(biāo)存在線性關(guān)系，Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示： HbA1c與BMI、SBP、Ca2+、UN、WBC均呈正相關(guān)，說(shuō)明在本研究的人群中，這些都是糖尿病高發(fā)的潛在危險(xiǎn)因素。

在本研究的多因素回歸模型中，肥胖是糖尿病高發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，當(dāng)按照BMI將高行社區(qū)老年人群分為3個(gè)亞組： BMI<24為正常組，24≤BMI<28為超重組，BMI≥28為肥胖組時(shí)，隨著B(niǎo)MI的增大，糖尿病患病人數(shù)有明顯上升的趨勢(shì)，說(shuō)明糖尿病在肥胖的社區(qū)老年人群中患病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，這一結(jié)果與林漢英等[13]的研究結(jié)果一致。老年人群身體機(jī)能下降，基礎(chǔ)代謝降低，糖代謝及糖利用能力明顯下降，肝糖原增加，且老年人運(yùn)動(dòng)量減小，如果進(jìn)食量過(guò)多則體質(zhì)量增加，多種因素作用下導(dǎo)致胰島素抵抗[14]增加而患糖尿病，因此老年人群同樣需要控制體質(zhì)量在合理范圍內(nèi)。

在排除感染的條件下、WBC水平同樣是糖尿病發(fā)生的高危因素。WBC>6.7×109/L時(shí)，WBC水平每高1.0×109/L，糖尿病的發(fā)病率升高1.248倍，與陳麗華等[15]的研究結(jié)果相反，可能的原因是由于本研究納入人群更大，但是外周血WBC作為慢性亞臨床炎癥的標(biāo)志，在糖尿病大血管和周圍微血管病變的發(fā)生和發(fā)展中起了重要的作用[16]。

本研究顯示，血清Ca2+是糖尿病發(fā)生的高危因素，其濃度升高會(huì)大大增加糖尿病的發(fā)病率。這與韓國(guó)學(xué)者Kim等[17]的研究結(jié)論相似，但本研究中糖尿病患病率高于其研究結(jié)果，可能的原因是本研究側(cè)重于老年人群。血清Ca2+導(dǎo)致糖尿病高發(fā)的可能機(jī)制是： 較高的血鈣水平抑制了胰島β細(xì)胞釋放胰島素從而導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生。本研究結(jié)果與Zaccardi等[18]的研究結(jié)果相反，其認(rèn)為血清Ca2+濃度與糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯相關(guān)，目前的研究中尚存在很大的爭(zhēng)議，需要更多的前瞻性研究及更大的樣本容量來(lái)加以證實(shí)。

飲酒也進(jìn)入了回歸模型中，本研究模型的結(jié)論與一項(xiàng)薈萃分析的結(jié)果基本一致[19]，但是飲酒與健康的關(guān)系尚無(wú)明確結(jié)論，也值得商榷[20]。同時(shí)，在本研究的回歸模型中，低水平的HDL-C也是糖尿病的一種危險(xiǎn)因素，這與顧鴻[21]的研究結(jié)論相似，提示控制血脂同樣可能降低糖尿病的患病率。

本研究的優(yōu)點(diǎn)主要有： 研究的人群為社區(qū)老年人群，且調(diào)查人數(shù)多，失訪率低；同時(shí)也存在以下幾點(diǎn)不足： (1) 目標(biāo)人群為本社區(qū)常住老年居民，實(shí)際上上海市浦東新區(qū)的流動(dòng)人群數(shù)量是相當(dāng)巨大的，因此在以后的研究中擬加入對(duì)流動(dòng)人口的糖尿病患病率進(jìn)行分析。(2) 無(wú)法排除不可預(yù)見(jiàn)的混雜偏倚以及一些風(fēng)險(xiǎn)因素的交互作用；最后，本研究是一項(xiàng)回顧性研究，不能證實(shí)WBC、血清Ca2+、肥胖、飲酒等因素與糖尿病之間的因果關(guān)系，有必要開(kāi)展大量的前瞻性研究對(duì)本研究的結(jié)果加以驗(yàn)證。

總之，上海市浦東新區(qū)高行社區(qū)老年居民糖尿病的患病率為35.2%，較高的WBC水平、血清Ca2+含量和肥胖是導(dǎo)致糖尿病的高危因素。