朱愛琳， 謝咸晶， 關婧雪， 郭玉娜

(上海交通大學醫(yī)學院附屬國際和平婦幼保健院產科，上海市胚胎源性疾病重點實驗室， 上海市臨床重點?？?建設項目)—“強主體”婦產科，上海 200030)

隨著國家“二孩”政策的放開和近些年高剖宮產率，前次剖宮產再次妊娠的患者大量增加。選擇重復剖宮產還是TOLAC是臨床產科醫(yī)師和孕婦共同面對的困擾。二胎政策開放后,以瘢痕子宮為指征的剖宮產構成比顯著升高[1]，重復剖宮產使剖宮產率居高不下，可引起圍產期失血過多，感染，臟器粘連等并發(fā)癥，嚴重的出現(xiàn)再次妊娠后胎盤植入、瘢痕子宮大出血甚至子宮切除等情況也并不少見。而陰道試產可能出現(xiàn)子宮破裂，子宮切除或新生兒窒息等風險[2-4]。產前分析評估陰道試產的影響因素和判斷分娩結局，合理選擇前次剖宮產再次妊娠的分娩方式，對降低重復剖宮產和產后并發(fā)癥，保障母嬰安全具有重要臨床意義。本研究對上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院2014年1月—2017年12月收治剖宮產術后再次妊娠采用陰道試產的325例孕婦進行回顧性分析，探討通過嚴密的產程評估管理和合適的產科處理方式，減少重復剖宮產率及母嬰并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2014年1月—2017年12月總分娩量65673例，瘢痕子宮前次剖宮產7227例。選取本院2014年1月—2017年12月產科收治的所有有陰道試產意愿的前次剖宮產后再次妊娠孕婦共325例作為研究對象，年齡24～44歲，平均(33.65±3.50)歲，孕周28.3～42.1周，平均(38.97±2.10)周；所有孕婦為單胎妊娠，再次妊娠末次月經距離上次剖宮產時間16個月～17年，平均(6.28±2.91)年；孕次2～9次，產次1～3次。試產率為4.50%。納入標準： (1) 前次為子宮下段橫切口剖宮產術；(2) 孕婦產前超聲檢查提示子宮前壁下段肌層連續(xù)性完整；(3) 分娩間隔時間超過24個月，無嚴重的內科合并癥和產科并發(fā)癥；(4) 患者及家屬主動選擇嘗試陰道分娩，對本次研究知情并簽署同意書。排除標準： (1) 多胎妊娠或胎位不正；(2) 超聲觀察到胎盤在子宮瘢痕處有附著；(3) 存在明顯頭盆不稱。

1.2 分娩方法

孕婦入院后，對其身體狀況及妊娠狀況進行綜合評估，并征得家屬同意，由孕婦和家屬根據(jù)實際情況選擇分娩方式。陰道試產孕婦，出現(xiàn)規(guī)律宮縮后即轉產房連續(xù)胎心監(jiān)護，并在試產過程中對其進行嚴格監(jiān)測，若孕婦拒絕繼續(xù)陰道試產或出現(xiàn)胎兒窘迫、子宮破裂先兆即行剖宮產術。

1.3 研究內容

收集整理325例前次剖宮產后再次妊娠孕婦及新生兒的臨床資料，包括孕婦年齡、孕前BMI、孕期體質量增長、孕周、陰道分娩史、新生兒體質量、剖宮產次數(shù)、距前次剖宮產時間間隔，新生兒Apgar評分等數(shù)據(jù)，制成表格進行回顧性分析。根據(jù)孕婦分娩方式的不同分為觀察組(210例)，即經陰道試產成功(vaginal birth after cesarean section, VBAC)，和對照組(115例)，即試產失敗行剖宮產。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

2.1 分娩結局

325例孕婦中210例(64.62%)順利完成陰道試產，為試產成功組。其中自然分娩183例(87.14%)，產鉗或胎吸助娩27例(12.86%)，3例(1.43%)子宮破裂剖腹探查，其中1例行全子宮切除。115例試產失敗組其中因胎窘中轉剖宮產53例(46.09%)，過程中因不能耐受宮縮痛而拒絕繼續(xù)陰道試產38例(33.04%)，持續(xù)性枕后位或枕橫位15例(13.04%)，引產失敗3例(2.61%)，子宮破裂2例及不全破裂1例(2.61%)，其余3例為試產過程中確診為妊娠期肝內膽汁淤積、子癇前期和羊水過少，孕婦拒絕繼續(xù)試產而中轉剖宮產。新生兒1min Apgar評分≤7分試產成功組與失敗組分別為5.71%和3.48%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 陰道試產成功單因素分析

將所選變量作單因素分析，試產成功組和試產失敗組孕婦孕前BMI、孕期體質量增長、孕周、新生兒體質量、陰道分娩史差異比較，均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而兩組的剖宮產次數(shù)、距前次剖宮產時間間隔、孕婦年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 前次剖宮產后再次妊娠不同分娩方式的比較

2.3 多因素Logistic回歸分析

以單因素分析具有統(tǒng)計學意義的指標，即孕前BMI、孕期體質量增長、孕周、陰道分娩史、新生兒體質量為自變量，以陰道試產成功作為因變量，在Logistic模型中進行多元回歸分析，見表2。分析結果顯示孕婦孕期體質量增長、孕周、新生兒體質量是前次剖宮產后影響陰道試產成功的獨立因素(P<0.05)，見表2。

表2 前次剖宮產后再次妊娠陰道分娩成功 因素的Logistic回歸分析

3 討 論

前次剖宮產后再次妊娠孕婦如何選擇分娩方式成為臨床關注的一大重點。隨著剖宮產技術的提高，手術指征的放寬和麻醉監(jiān)護的優(yōu)化，妊娠婦女依賴剖宮產結束分娩的比例越來越高。有研究對我國17個城市的醫(yī)院剖宮產率調查，剖宮產率為18.2%～68.8%，平均高達48.7%，成為世界剖宮產率最高國家之一[5]。國外研究報告前次剖宮產再次妊娠者陰道試產有發(fā)生子宮破裂的危險，其發(fā)生率為0.5%～1.0%，一旦出現(xiàn)嚴重威脅母嬰安全，使得相當多的孕婦選擇剖宮產結束分娩[6]，國內大多數(shù)產科也將瘢痕子宮作為手術指征而再次剖宮產,使部分有試產條件的孕婦喪失陰道分娩的機會。但剖宮產并不是絕對安全的分娩，重復剖宮產不僅增加醫(yī)療費用，還常增加孕婦產后出血量和產褥感染率等并發(fā)癥的發(fā)生率，因此越來越多的研究者支持有條件的前次剖宮產后再次妊娠產婦嘗試陰道分娩。近年來，國內外不少研究機構認為TOLAC是前次剖宮產瘢痕子宮妊娠的一種安全可行的分娩方式，成功的陰道分娩對母嬰妊娠結局有利[7-8]。本研究通過對孕婦年齡、孕前BMI、孕期體質量增長、孕周、剖宮產次數(shù)、距前次剖宮產間隔時間、既往陰道分娩史、新生兒體質量等多因素進行分析，倡導有條件的前次妊娠孕婦陰道試產，降低再次剖宮產率。

國內外對于前次剖宮產孕婦進行陰道試產的成功率報道各不相同，這取決于樣本量大小和分娩方式篩選條件的不同[9]。本組325例患者資料統(tǒng)計結果顯示前次剖宮產再次妊娠陰道試產成功率為64.62%。對TOLAC成功組和TOLAC失敗組孕婦產前資料回顧性分析比較發(fā)現(xiàn)，兩組孕婦孕前BMI、孕期體質量增長、孕周、新生兒體質量、陰道分娩史差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多元Logistic回歸分析顯示，孕婦孕期體質量增長、孕周、新生兒體質量是前次剖宮產后影響陰道試產成功的獨立因素(P<0.05)。

在本研究中，單因素分析結果顯示孕前BMI指數(shù)低、孕期體質量控制好的孕婦TOLAC成功概率高，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而多因素Logistic回歸分析顯示兩組孕前BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與我國育齡女性BMI總體偏低有關。Allison等[10]認為，肥胖和超重孕婦的盆底脂肪層相對較厚，宮口擴張速度相對較慢，且體質量偏高孕婦通常胎兒體型偏大，胎兒缺氧耐受性下降，因此陰道試產困難。伍紹文等[11]認為，肥胖孕婦子宮可能過度膨大，可出現(xiàn)原發(fā)性子宮收縮乏力，腹肌收縮乏力則導致第二產程產力不佳，因此可能出現(xiàn)各種產程異常。此外，本研究結果顯示，剖宮產術后再次妊娠孕婦陰道試產成功率與孕周、胎兒大小、既往分娩史密切相關。在本研究中，陰道分娩成功組中孕婦分娩孕周顯著小于對照組，考慮孕周>40周后胎盤功能逐漸降低，而胎兒窘迫羊水過少等發(fā)生率顯著上升，是陰道試產成功的影響因素之一。Elkousy等[12]對9960名剖宮產后TOLAC孕婦進行回顧性研究后認為，VBAC成功率隨著新生兒體質量的增加而下降，新生兒出生體質量越大，越可能導致頭盆不稱，產程延長，增加試產失敗可能。Lundgren等[13]認為巨大胎兒易發(fā)生頭盆不稱，故為高危因素，需再次剖宮產。而Afshari等[14]的研究則表明，巨大胎兒并不增加子宮破裂和母嬰不良圍生結局的危險性，盡管妊娠合并巨大兒的分娩成功率不高,但不是剖宮產后TOLAC的禁忌證。本研究顯示胎兒體質量超過3500g者TOLAC失敗比例明顯增高。因此，對于有陰道試產意愿的前次剖宮產孕婦應當在孕期給予個體化的營養(yǎng)指導，以控制自身及胎兒體質量[15-16]。研究表明，既往有陰道分娩史的孕婦在陰道分娩時宮口擴張和產程進展相對較快，降低了試產過程中因胎窘而中轉剖宮產的概率。有研究報告稱有陰道分娩史孕婦TOLAC成功率達到94.87%[16]。在本研究中，TOLAC成功組有15名孕婦有陰道分娩史，較TOLAC失敗行剖宮產者比例明顯高，單因素分析顯示兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但多因素Logistic回歸分析顯示兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與二胎放開年數(shù)尚短，有陰道分娩史的前次剖宮產史孕婦占比較少有關。

近年來，國內二胎政策放開，部分有生育意愿的婦女再次妊娠，分娩年齡和妊娠間隔時間都有所上升。為進一步探討前次剖宮產術后再次妊娠分娩方式選擇及對母嬰結局的影響，本研究還將陰道試產成功組與對照組的剖宮產次數(shù)、距前次剖宮產時間間隔，新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。屈在卿等[17]對506例TOLAC成功組和失敗組進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩組在妊娠間隔1～2年、2～3年及間隔>3年的孕婦數(shù)分別比較，差異無統(tǒng)計學意義。在分娩方式對圍生結局影響的方面，國內外研究表明陰道試產成功的孕婦產后出血量少，平均住院時間短，對新生兒情況無不良影響，陰道分娩可明顯改善孕婦產后恢復情況，避免了剖宮產手術對機體造成的二次損傷，進而有利于孕婦術后恢復。但在本組資料中有6例發(fā)生子宮破裂(1.85%)，無論試產成功還是失敗，均有子宮破裂發(fā)生，其中1例行全子宮切除，1例新生兒重度窒息(新生兒1、5、10min Apgar評分為2、4、4分)，因此，剖宮產后再次妊娠選擇陰道試產的嚴重風險客觀存在。且成功組中有12.8%行陰道助產，其本身也增加母嬰分娩風險，這些風險均應在試產前充分告知。若選擇陰道試產，必須有能敏感識別產程異常的醫(yī)務人員和監(jiān)控設備，并落實到位；必須在技術條件和搶救流程達到標準的單位才能進行TOLAC,以避免試產中發(fā)生嚴重后果。

綜上所述，醫(yī)務人員需充分評估孕婦體征及臨床資料，合理進行產前管理，重視孕婦及其家屬心理精神因素，普及分娩常識，對TOLAC可能產生的各種風險與收益進行評估，明確哪些人群適合何種分娩方式，可明顯提高TOLAC的成功率，也能將相關并發(fā)癥降至最低。