張敏 Catherine V. Palmer

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，未經(jīng)干預(yù)的老年聽(tīng)力下降會(huì)引起社會(huì)隔離[1]、認(rèn)知衰退[2]、抑郁[3]、跌倒[4]、提早退休[5]、再次入院[6]、死亡率上升[7]、身體總體健康狀況和生活質(zhì)量的急劇下降[8]等不良后果，導(dǎo)致個(gè)人、家庭和社會(huì)醫(yī)療成本及負(fù)擔(dān)[9,10]的增加。對(duì)老年聽(tīng)力下降的早期干預(yù)是潛在的經(jīng)濟(jì)有效的應(yīng)對(duì)方案。然而，即使在聽(tīng)力衛(wèi)生服務(wù)發(fā)達(dá)國(guó)家，老年聽(tīng)障者接受聽(tīng)覺(jué)康復(fù)干預(yù)的比例仍不足20%[11]，在我國(guó)則低于10%[12]。

老年聽(tīng)障者有兩個(gè)突出的與主動(dòng)康復(fù)缺乏有關(guān)行為現(xiàn)象，值得學(xué)者關(guān)注，其一是自我社會(huì)孤立，對(duì)參與需要聆聽(tīng)和語(yǔ)言交流的社會(huì)活動(dòng)能動(dòng)性明顯下降；其二是在言語(yǔ)溝通過(guò)程中，傾向于依賴說(shuō)話者改變說(shuō)話方式（如增大音量，語(yǔ)速放慢，重復(fù)表達(dá)等），而很少主動(dòng)通過(guò)自己的大腦對(duì)缺失的言語(yǔ)信息進(jìn)行填補(bǔ)。這兩個(gè)看似簡(jiǎn)單直觀的現(xiàn)象背后，實(shí)際存在復(fù)雜的與耳聾和增齡相關(guān)的聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知神經(jīng)生理和行為學(xué)機(jī)制——聽(tīng)配能（listening effort）調(diào)控機(jī)制。

該機(jī)制能夠闡明耳聾和增齡與大腦中樞聽(tīng)覺(jué)、認(rèn)知（包括語(yǔ)言、注意、記憶、執(zhí)行控制等）和情感功能衰退的關(guān)系，以及聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知資源（即聽(tīng)配能）主動(dòng)調(diào)用的觸發(fā)因素和分配原則，并且預(yù)測(cè)聽(tīng)配能對(duì)聽(tīng)覺(jué)困難實(shí)施代償?shù)臐撛谏窠?jīng)認(rèn)知通路及行為效果。因此，研究老年聽(tīng)障者聽(tīng)配能調(diào)控機(jī)制，將有助于揭示其缺乏主動(dòng)代償言語(yǔ)溝通障礙能動(dòng)性的本質(zhì)，并指導(dǎo)我們從行為、認(rèn)知和神經(jīng)科學(xué)的角度探索有效激發(fā)其聽(tīng)覺(jué)潛能和言語(yǔ)溝通積極性的早期干預(yù)方法。

既往文獻(xiàn)中，對(duì)老年人聽(tīng)配能的研究數(shù)量遠(yuǎn)少于對(duì)年輕成年人聽(tīng)配能的研究，因?yàn)槔夏耆藢?duì)聽(tīng)配能驅(qū)動(dòng)因子的敏感度和聽(tīng)配能客觀生理測(cè)量的信效度等方面與年輕人都有很大區(qū)別，從而增加了研究的復(fù)雜度和難度。

在近10年關(guān)于老年人聽(tīng)配能的研究中我們看到，當(dāng)言語(yǔ)受到背景噪音干擾（如言語(yǔ)形態(tài)噪音或多人說(shuō)話聲）或語(yǔ)義干擾時(shí)，聽(tīng)覺(jué)任務(wù)難度提高，老年人聽(tīng)配能的支出增加[13,14]。而且，老年人比年輕人在同等聲學(xué)條件下要花費(fèi)更多的聽(tīng)配能，表現(xiàn)于瞳孔擴(kuò)張?jiān)黾覽15]，長(zhǎng)潛伏期聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位幅值升高[16]，雙任務(wù)范式中次要任務(wù)（如視覺(jué)追蹤、振觸辨認(rèn)）準(zhǔn)確度的降低和反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)[17～19]，或者自覺(jué)聽(tīng)配能評(píng)分升高[20]。研究表明，健聽(tīng)成年人在40歲左右開(kāi)始出現(xiàn)聽(tīng)配能增加[21]。在聽(tīng)力正常的老年人中，認(rèn)知功能與聽(tīng)配能的調(diào)用呈顯著相關(guān)，Harvey及其同事[13]發(fā)現(xiàn)，單詞記憶能力和工作記憶能力越強(qiáng)以及決策速度越快，完成復(fù)雜聽(tīng)覺(jué)任務(wù)所花費(fèi)的聽(tīng)配能越少。

以往關(guān)于老年人聽(tīng)配能的研究強(qiáng)調(diào)了外在任務(wù)難度和個(gè)體內(nèi)在認(rèn)知能力對(duì)聽(tīng)配能的影響，但實(shí)質(zhì)上兩個(gè)因素仍屬于同一個(gè)維度——任務(wù)負(fù)荷，外在任務(wù)難度代表了絕對(duì)任務(wù)負(fù)荷，個(gè)體內(nèi)在認(rèn)知能力反映了相對(duì)任務(wù)負(fù)荷。因此，目前對(duì)老年人聽(tīng)配能調(diào)控的認(rèn)識(shí)可總結(jié)為：感知任務(wù)難度的增加會(huì)激發(fā)聽(tīng)配能的支出。然而，是否老年人無(wú)論在什么條件下都會(huì)動(dòng)用更多的大腦認(rèn)知資源以克服困難去聆聽(tīng)，老年聽(tīng)障者如何應(yīng)對(duì)持續(xù)聽(tīng)配能投入帶來(lái)的疲倦，他（她）們根據(jù)什么來(lái)決定聽(tīng)配能的分配？

目前，僅有證據(jù)表明，年輕的健聽(tīng)者和聽(tīng)障者對(duì)聽(tīng)配能的調(diào)控不僅受到上述任務(wù)負(fù)荷的影響，還取決于情感因素（如獎(jiǎng)勵(lì)和任務(wù)重要性）[22,23]。數(shù)據(jù)顯示，如果在難度高的聽(tīng)覺(jué)任務(wù)中給予獎(jiǎng)勵(lì)，聆聽(tīng)者會(huì)進(jìn)一步增加聽(tīng)配能的支出。但老年健聽(tīng)者和聽(tīng)障者是否對(duì)這些驅(qū)動(dòng)因素有與年輕人相同的反應(yīng)尚未可知，迄今還沒(méi)有針對(duì)老年聽(tīng)障者聽(tīng)配能調(diào)控機(jī)制的行為和神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)理論研究。

作為探索性的嘗試，筆者對(duì)上海市14位社區(qū)老年受試者（健聽(tīng)者3名，聽(tīng)障者11名）開(kāi)展了小范圍行為學(xué)預(yù)實(shí)驗(yàn)，主要目的是：①測(cè)驗(yàn)言語(yǔ)理解材料是否適用于老年人；②測(cè)驗(yàn)選取的語(yǔ)速范圍是否適用于老年人；③測(cè)驗(yàn)老年人聽(tīng)配能調(diào)控行為表現(xiàn)是否符合Hockey二級(jí)代償控制模型[24]的預(yù)測(cè)。采用的言語(yǔ)刺激信號(hào)是由兩個(gè)描述性短句加一個(gè)短問(wèn)句組成的長(zhǎng)句（例句：書包在籃球的左邊，籃球在電話的左邊，請(qǐng)問(wèn)書包在電話的哪邊？）受試者的任務(wù)是通過(guò)電腦鍵盤以最快的速度回答三個(gè)物體中兩兩之間的空間位置（前、后、左或者右）。實(shí)驗(yàn)中，給予老年受試者3個(gè)級(jí)別的語(yǔ)速（慢速195字/分鐘、正常速240字/分鐘和快速312字/分鐘）。在改變語(yǔ)速的基礎(chǔ)上，另外給予任務(wù)結(jié)果反饋，即實(shí)時(shí)告訴受試者答題的結(jié)果。但這些反饋是“虛假”反饋，而非“誠(chéng)實(shí)”反饋。言語(yǔ)理解任務(wù)在3種條件下完成：無(wú)反饋、正績(jī)效反饋和負(fù)績(jī)效反饋。正績(jī)效反饋是電腦在受試者應(yīng)答后隨機(jī)給予反饋信號(hào)以告知受試者“你回答正確”，預(yù)設(shè)的正反饋比例占測(cè)試項(xiàng)總數(shù)的65%，跟受試者實(shí)際任務(wù)表現(xiàn)無(wú)關(guān)。在負(fù)績(jī)效反饋測(cè)試條件下，受試者有65%的時(shí)間得到信息“你回答錯(cuò)誤”，同樣，該負(fù)反饋并不代表受試者的真實(shí)任務(wù)表現(xiàn)。收集平均反應(yīng)時(shí)間（response time,RT）作為聽(tīng)配能的間接指標(biāo)，言語(yǔ)理解準(zhǔn)確度（accuracy）作為任務(wù)表現(xiàn)。

研究表明，研究老年人聽(tīng)配能調(diào)控行為規(guī)律時(shí)采用言語(yǔ)理解任務(wù)是合適的。聆聽(tīng)是一個(gè)有目的的主動(dòng)過(guò)程，而這個(gè)目的通常是達(dá)到言語(yǔ)理解——高級(jí)的言語(yǔ)信號(hào)處理。判斷個(gè)體是否理解言語(yǔ)，最直接的方法是給一個(gè)簡(jiǎn)單的語(yǔ)音指令讓其完成，如果能完成，則說(shuō)明聽(tīng)到并理解。言語(yǔ)理解任務(wù)相對(duì)于常用的言語(yǔ)識(shí)別任務(wù)的明顯優(yōu)勢(shì)在于能夠客觀量化受試者反應(yīng)，避免了方言和受試者教育程度對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾。只要受試者能夠聽(tīng)懂標(biāo)準(zhǔn)普通話，就能記錄到客觀可靠的結(jié)果。

從預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，用195～312字/分鐘的語(yǔ)速范圍測(cè)試聽(tīng)力正常老年人的語(yǔ)言理解認(rèn)知功能是可行的，該小樣本中平均任務(wù)完成準(zhǔn)確率范圍為38%～80% （圖1左），未見(jiàn)天花板效應(yīng)和地板效應(yīng)。然而，同樣的語(yǔ)速對(duì)于老年聽(tīng)障者則難度偏大，即使在平均年齡和可聽(tīng)度相等的條件下，平均任務(wù)完成準(zhǔn)確率范圍在31%～44%（圖1右）。這說(shuō)明耳聾影響了老年人認(rèn)知功能，使處理言語(yǔ)信號(hào)的效率明顯降低。這一結(jié)果提示，在測(cè)試?yán)夏曷?tīng)障者聽(tīng)覺(jué)潛能時(shí)需要將任務(wù)難度進(jìn)一步降低，實(shí)驗(yàn)前確定個(gè)體最適任務(wù)難度范圍可能是較好的方案，能使不同受試組間的感知任務(wù)負(fù)荷趨近等同。

筆者發(fā)現(xiàn)，老年健聽(tīng)者和聽(tīng)障者之間在調(diào)用聽(tīng)配能（反應(yīng)時(shí)間）及其產(chǎn)生的實(shí)際任務(wù)表現(xiàn)結(jié)果有明顯差異。具體為，當(dāng)接收正反饋信息時(shí)，老年健聽(tīng)者的反應(yīng)時(shí)間隨語(yǔ)速的加快而增加（應(yīng)答放緩）（圖2左虛線），而且言語(yǔ)理解準(zhǔn)確度較無(wú)反饋時(shí)明顯提高，特別是在慢速和快速的語(yǔ)境下（圖1左黑柱）。與之相反，老年聽(tīng)障者在接受正反饋信息時(shí)，反應(yīng)時(shí)間明顯減少（應(yīng)答加快）（圖2右虛線），達(dá)到老年健聽(tīng)者在自然條件下（無(wú)反饋）的水平，同時(shí)語(yǔ)言理解準(zhǔn)確度顯著升高，但任務(wù)表現(xiàn)改善的程度隨著語(yǔ)速變快而減小，在慢速時(shí)，言語(yǔ)理解準(zhǔn)確度的提升最為明顯 （圖1右黑柱）。

圖2 健聽(tīng)老年人（左）和聽(tīng)障老年人（右）語(yǔ)速和正負(fù)績(jī)效反饋對(duì)任務(wù)反應(yīng)時(shí)間（聽(tīng)配能的間接指標(biāo)）的交互作用

對(duì)照來(lái)看，當(dāng)接收負(fù)反饋信息時(shí)，老年健聽(tīng)者同樣延長(zhǎng)了反應(yīng)時(shí)間（應(yīng)答放緩）（圖2左灰線），在慢速和常速條件下，負(fù)反饋對(duì)任務(wù)表現(xiàn)的提升作用比正反饋更強(qiáng) （圖1左灰柱）；而在語(yǔ)速快時(shí)，言語(yǔ)理解準(zhǔn)確度反而急劇下降到自然水平（無(wú)反饋）以下。對(duì)于老年聽(tīng)障者，負(fù)反饋并沒(méi)有顯著改變反應(yīng)時(shí)間，但在慢速和常速條件下也激發(fā)了言語(yǔ)理解準(zhǔn)確度的提升，但始終弱于正反饋的效果。在快速語(yǔ)境下，與健聽(tīng)者類似，負(fù)反饋引起了任務(wù)表現(xiàn)的下降（圖1右灰柱）。

老年人對(duì)任務(wù)負(fù)荷和績(jī)效反饋信息的整合判斷及對(duì)應(yīng)答的決策可能存在很大的個(gè)體差異。為了初步探索語(yǔ)速和績(jī)效反饋對(duì)老年人聽(tīng)配能的影響是否與個(gè)體差異有關(guān)，在言語(yǔ)理解度測(cè)試結(jié)束后，請(qǐng)受試者完成《認(rèn)知需求量表》和《情感需求量表》，評(píng)估個(gè)體對(duì)認(rèn)知和受情緒影響的差異，分別與實(shí)驗(yàn)中語(yǔ)速控制的任務(wù)難度和正負(fù)績(jī)效反饋誘發(fā)的情緒變化相關(guān)聯(lián)。筆者觀察到，老年人個(gè)性差異影響了某些測(cè)試條件下聽(tīng)配能的分配和任務(wù)完成的質(zhì)量。個(gè)體《認(rèn)知需求量表》得分與快語(yǔ)速（難度最高）并接收正反饋條件下的反應(yīng)時(shí)間顯著相關(guān)，認(rèn)知需求越高，反應(yīng)時(shí)間越短（即反應(yīng)速度越快）（圖3）?！肚楦行枨罅勘怼返梅峙c常語(yǔ)速正反饋條件下的言語(yǔ)理解準(zhǔn)確度顯著相關(guān)，情感需求越高，越容易受情緒影響，任務(wù)表現(xiàn)越差（圖4）。

圖3 快語(yǔ)速正反饋條件下，聽(tīng)配能（由任務(wù)反應(yīng)時(shí)間間接指示）與個(gè)體認(rèn)知需求得分的關(guān)系

圖4 中語(yǔ)速無(wú)反饋條件下，個(gè)體情感需求得分與的言語(yǔ)理解準(zhǔn)確度之間的關(guān)系

從該小樣本的初探結(jié)果看出，在老年健聽(tīng)者中，任務(wù)難度和正負(fù)績(jī)效反饋均能夠影響聽(tīng)配能的調(diào)控，兩因素存在交互作用，對(duì)聽(tīng)配能激發(fā)和分配的影響基本符合Hockey二級(jí)配能代償控制模型的預(yù)測(cè)[25]。兩因素在老年聽(tīng)障組中產(chǎn)生出不同的效應(yīng)，說(shuō)明耳聾影響了聽(tīng)配能調(diào)控規(guī)律。老年人能夠根據(jù)虛擬的績(jī)效反饋調(diào)整聽(tīng)配能，從而改善實(shí)際的任務(wù)表現(xiàn)。反應(yīng)時(shí)間的改變——延長(zhǎng)（健聽(tīng)者）和縮短（聽(tīng)障者）——均可能提示聽(tīng)配能的主動(dòng)調(diào)控，前者可表示增加聽(tīng)配能的容量，后者則可代表使用效率的提高，然而，僅根據(jù)反應(yīng)時(shí)間來(lái)指示聽(tīng)配能是不夠的，還需要采用心理生理學(xué)客觀量化測(cè)量手段幫助解析其意義。

在與聽(tīng)配能研究領(lǐng)域的知名學(xué)者們探討該探索性研究時(shí)，Pichora-Fuller、Thomas Lunner和Sophia Kramer等教授都充分肯定了該研究方向的意義，并給予了建設(shè)性建議。系統(tǒng)性研究老年聽(tīng)障者聽(tīng)配能（listening effort）調(diào)控機(jī)制，對(duì)臨床探索老年性耳聾的非藥物干預(yù)手段有著重要指導(dǎo)意義。大腦聽(tīng)覺(jué)和認(rèn)知功能的關(guān)聯(lián)復(fù)雜，當(dāng)聽(tīng)覺(jué)功能下降時(shí)，認(rèn)知功能是否能有效地代償以提高言語(yǔ)理解是聽(tīng)配能研究的核心問(wèn)題。由于對(duì)老年人策略性調(diào)控行為的實(shí)驗(yàn)室誘導(dǎo)、測(cè)量和客觀量化評(píng)估存在較大難度，因此，用一系列探索性科學(xué)實(shí)驗(yàn)來(lái)幫助構(gòu)建以老年人為核心的聽(tīng)配能激發(fā)和分配理論模型是十分必要的，并需要在一步步探索中不斷修正、完善和驗(yàn)證。針對(duì)這項(xiàng)具體的實(shí)驗(yàn)，Pichora-Fuller教授提出幾個(gè)問(wèn)題激發(fā)大家共同思考討論：①測(cè)試語(yǔ)句的長(zhǎng)度是否會(huì)影響語(yǔ)速的選??？如果語(yǔ)句太長(zhǎng)，且語(yǔ)速很慢，老年人可能理解了指令，但會(huì)因?yàn)檎J(rèn)知記憶功能下降而錯(cuò)誤應(yīng)答。如果要縮短測(cè)試語(yǔ)句，該如何保留原有句法結(jié)構(gòu)和語(yǔ)義的高度均衡性；②正負(fù)績(jī)效反饋對(duì)老年人聽(tīng)配能的調(diào)控有明顯影響，它的給予方式以哪種感知覺(jué)（視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)）最合適？③65%的反饋比例是不是最大化刺激聽(tīng)配能的理想比例？如何在“刻意鼓勵(lì)/打擊”和“真實(shí)可信”之間取得最好的平衡？④是否有必要在實(shí)驗(yàn)前測(cè)試?yán)夏晔茉囌叩恼J(rèn)知能力（如閱讀廣度測(cè)試）和手指運(yùn)動(dòng)能力（如敲擊測(cè)試）以除去由個(gè)體認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能差異造成的混淆？⑤既往文獻(xiàn)中利用任務(wù)負(fù)荷這一單因素研究老年人聽(tīng)配能支配時(shí)，以瞳孔擴(kuò)大來(lái)指示聽(tīng)配能尚可行，如果增加績(jī)效反饋來(lái)驅(qū)動(dòng)聽(tīng)配能，那么采用瞳孔追蹤技術(shù)是否仍然可行，尤其是通過(guò)視覺(jué)給予反饋信息的時(shí)候。這些問(wèn)題，還包括很多相關(guān)的科學(xué)問(wèn)題，唯有經(jīng)過(guò)更多系統(tǒng)的、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)詢證，我們才能得到答案，才能逐步靠近聽(tīng)配能調(diào)控的本質(zhì)。

Thomas和Sophia通過(guò)使用小型攝像機(jī)實(shí)時(shí)跟蹤眼球位置來(lái)控制助聽(tīng)器，使該眼球位置投射方向的聲音得到加強(qiáng)，而其它方向的聲音減弱。以往助聽(tīng)器是通過(guò)探測(cè)配戴者轉(zhuǎn)頭的動(dòng)作知道哪些是“想聽(tīng)的聲音”，Lunner和Kramer發(fā)現(xiàn)用配戴者的眼球告訴助聽(tīng)器哪個(gè)是她/他感興趣的說(shuō)話者更快更準(zhǔn)確（可在此鏈接觀看他們的視頻演示https://www.eriksholm.com/research/cognitive-hearing-science/eye-steering/eyetracking-steering）。他們?cè)谛∫?guī)模老年聽(tīng)障者中測(cè)試這一技術(shù)，將眼球控制的助聽(tīng)放大技術(shù)與傳統(tǒng)的助聽(tīng)技術(shù)對(duì)照來(lái)比較言語(yǔ)分辨率和聽(tīng)配能，發(fā)現(xiàn)采用眼球操控技術(shù)能夠使言語(yǔ)理解度平均提高50%，言語(yǔ)可懂度主觀評(píng)分增加5分（表示更容易聽(tīng)懂），聽(tīng)配能消耗評(píng)分減少5分（表示聽(tīng)得更輕松），放棄聆聽(tīng)的傾向減少4分（表示更愿意參與聆聽(tīng)）（見(jiàn)圖5）。

除了能用眼睛的注視方向（注意）操控助聽(tīng)器的降噪功能之外，用瞳孔大小或腦電波功率（聽(tīng)配能）來(lái)告訴助聽(tīng)器當(dāng)前的聆聽(tīng)狀態(tài)（如很費(fèi)力，沒(méi)興趣，疲倦），從而調(diào)節(jié)助聽(tīng)器參數(shù)（如整體音量，降噪），也都正逐步實(shí)現(xiàn)。盡管眼球操控助聽(tīng)器技術(shù)，包括其它的心理生理信號(hào)（如腦電EEG）操控助聽(tīng)器技術(shù)距離實(shí)際臨床應(yīng)用還有一段距離，但我們看到，這些研究已經(jīng)以聽(tīng)覺(jué)認(rèn)知信息為基礎(chǔ)將聽(tīng)力學(xué)領(lǐng)域里人機(jī)互動(dòng)科技向前推進(jìn)了一大步。他們的工作展示了研究認(rèn)知聽(tīng)力學(xué)的臨床意義。老年助聽(tīng)康復(fù)技術(shù)究竟能達(dá)到何種智能程度，能多大程度變被動(dòng)康復(fù)為主動(dòng)康復(fù)，讓老年聽(tīng)障者主動(dòng)歡迎它們并重新找回聆聽(tīng)的愉悅感，很大程度還要依賴對(duì)老年聽(tīng)障者聆聽(tīng)和代償行為根本規(guī)律的深入了解，畢竟，還是由聽(tīng)力康復(fù)工作者為智能學(xué)習(xí)算法制定目標(biāo)和計(jì)劃。

圖5 使用眼球操控助聽(tīng)器技術(shù)（淺色柱）與常規(guī)助聽(tīng)器技術(shù)（深色柱）在言語(yǔ)理解得分、言語(yǔ)可懂度主觀評(píng)分、聽(tīng)配能評(píng)分和放棄聆聽(tīng)傾向的比較[26]

構(gòu)建老年聽(tīng)配能調(diào)控神經(jīng)生理學(xué)與行為學(xué)模型是一個(gè)重要的開(kāi)始，有了成熟的理論模型，我們便能科學(xué)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，讓老年聽(tīng)覺(jué)康復(fù)服務(wù)多一個(gè)維度，多一些選擇，多一些創(chuàng)新。