謝存存 王龍海 賈曉東 丁韶洸 王廣科 劉宏建

人工耳蝸植入是治療重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾、且助聽器無效或助聽效果不佳的患者的有效手段，隨著人工耳蝸植入術的推廣，成人語后聾患者人工耳蝸植入的數(shù)量逐年增加[1]。由于成人患者患病時間長，病因復雜，成人人工耳蝸植入和兒童人工耳蝸植入有較大不同，有必要了解成人人工耳蝸手術的臨床特點，從而安全開展成人人工耳蝸植入手術。本文回顧性總結了2017年2月～2019年3月86例成人語后聾患者人工耳蝸植入的臨床資料，探討成人語后聾患者的病因、人工耳蝸植入手術難點、手術入路、手術側(cè)別選擇。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

收集2017年2月～2019年3月河南省人民醫(yī)院和鄭州民生耳鼻咽喉醫(yī)院完成的86例成人語后聾人工耳蝸植入患者的臨床資料，患者為雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾且配戴助聽器無效或效果不佳者，術前進行常規(guī)聽力學、影像學檢查及全麻術前常規(guī)檢查，全麻下手術植入國產(chǎn)力聲特REZ-I型人工耳蝸。重點分析患者的耳聾病因、人工耳蝸植入手術入路選擇、手術難點及手術側(cè)別選擇等臨床資料。

1.2 病人選擇

按照中華醫(yī)學會人工耳蝸植入手術工作指南（2013）選擇病人[2]：①語后聾患者術前雙耳純音氣導平均聽閾 （0.5、 1、 2、 4 kHz）＞80 dB HL；助聽后聽力較佳耳的開放短句識別率＜70%；畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（DPOAE）雙側(cè)均未引出；聽性腦干反應（ABR）和聽覺多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)反應（ASSR）檢查為重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾。②常規(guī)耳部CT和顱腦MRI檢查，符合人工耳蝸手術。③無手術禁忌癥。④植入者本人和/或監(jiān)護人對人工耳蝸植入有正確的認識和適當?shù)钠谕?。手術禁忌癥為：①絕對禁忌癥：內(nèi)耳嚴重畸形，例如Michelx畸形；聽神經(jīng)缺如或中斷；中耳乳突急性化膿性炎癥。②相對禁忌癥：癲癇頻繁發(fā)作不能控制；嚴重精神、智力、行為及心理障礙，無法配合聽覺言語訓練。

1.3 手術方式

常規(guī)手術行面神經(jīng)隱窩入路，對于常規(guī)手術入路困難的，行外耳道入路人工耳蝸植入手術。

2 結果

2.1 一般情況

患者年齡18～67歲，平均年齡28.0±11.3歲。男51例，女35例。

2.2 成人語后聾患者的主要病因

慢性中耳炎16例占18.6%，耳聾藥物使用史12例占13.9%，突聾10例占11.6%，老年性聾 9例占10.5%，頭外傷6例占7%，腦膜炎4例占4.6%，大前庭水管綜合征2例占2.3%，病因不明的27例占31.3%。

2.3 人工耳蝸植入手術困難的原因

硬化型乳突（5例，5.8%），耳蝸完全骨化（6例，6.9%）。

2.4 手術入路

面神經(jīng)隱窩入路81例，外耳道入路5例。

2.5 手術側(cè)別選擇

選擇右側(cè)耳作為手術側(cè)別有68例，左側(cè)18例。

2.6 手術成功率

成功安全植入85例且無手術并發(fā)癥，因耳蝸骨化植入失敗1例。

3 討論

近年來，隨著人工耳蝸植入術的推廣，成人語后聾患者人工耳蝸植入的數(shù)量逐年增加[3，4]。由于成人患者患病時間長，病因復雜，其與兒童患者人工耳蝸植入手術的臨床特點有所不同。

兒童人工耳蝸植入手術的主要病因為先天性耳聾，其中遺傳性耳聾占60%，部分有內(nèi)耳發(fā)育畸形，例如共同腔畸形，mondini畸形，耳蝸發(fā)育短小等[5]。本研究發(fā)現(xiàn)成人人工耳蝸植入患者耳聾的主要病因有慢性中耳炎、耳聾藥物使用史、突聾、老年性聾、頭外傷、腦膜炎等，另有31.3%的成人患者耳聾原因不明，這部分患者有待于進一步研究其耳聾原因。有2例大前庭水管綜合征患者出生時聽力正常，成年后逐漸出現(xiàn)聽力下降。

本研究發(fā)現(xiàn)，成人患者的乳突硬化率（5例，5.8%）和耳蝸骨化率（6例，6.9%）較兒童高，因此，成人工耳蝸手術難度較大。耳蝸骨化（圖1、圖2）術前診斷主要依靠顳骨高分辨率CT，但對耳蝸輕微纖維化的診斷存在假陰性，外半規(guī)管骨化可作為耳蝸骨化早期的預測，MRI水成像對疑似耳蝸骨化是必要的檢查方法[6]。但是隨著對耳蝸骨化認識的不斷提高，近年來耳蝸骨化患者也進行了人工耳蝸植入術，并且取得了較好的術后效果[7]。Balkany[8]將耳蝸骨化分為三級：Ⅰ級為圓窗龕骨化，Ⅱ級為耳蝸底轉(zhuǎn)骨化和Ⅲ級為超出耳蝸底轉(zhuǎn)范圍的骨化。

圖1 耳蝸底轉(zhuǎn)骨化（II級）

圖2 耳蝸底轉(zhuǎn)、中轉(zhuǎn)骨化（III級）

本研究發(fā)現(xiàn)耳蝸骨化時的骨質(zhì)顏色特點有三種：①耳蝸骨化骨質(zhì)顏色為黑青色，提示耳蝸病變病程短，這種情況比較容易打通鼓階；②耳蝸骨化骨質(zhì)顏色為乳黃色，提示耳蝸病變病程較長，不容易打通鼓階；③耳蝸骨化為象牙色提示耳蝸病變病程長，打不通鼓階。手術時對于耳蝸輕度骨化者（累及耳蝸底回8 mm以內(nèi)），可磨除耳蝸底回內(nèi)骨化組織，顯露鼓階腔隙進行電極植入；鼓階骨化嚴重時亦可從前庭階開窗植入電極。對于耳蝸完全骨化的患者，采用雙隧道法，即在耳蝸的底轉(zhuǎn)和第二轉(zhuǎn)分別做出隧道，兩個隧道的底部用鉤針交通，然后植入人工耳蝸電極[9]。其中在早期因為手術技術不成熟，有1例患者因為耳蝸骨化嚴重沒有找到鼓階、前庭階導致植入手術失敗。

長期慢性中耳炎可導致乳突硬化，如果乳突完全硬化或者鼓竇未發(fā)育或者乙狀竇過度前移，這采用常規(guī)的面神經(jīng)隱窩手術入路困難，可以采用外耳道入路。本研究中面神經(jīng)隱窩入路81例，外耳道入路5例。筆者采用的外耳道入路的手術過程主要是在外耳道十點或者二點位置磨出一深2 mm的溝槽，放置耳蝸電極用，暴露鐙骨和圓窗龕，找到圓窗膜。尖針挑開圓窗膜，插入電極。電極導線放置到外耳道的骨槽中，外面用骨粉壓平，鋪筋膜，最后外耳道皮膚復位[10]。

成人人工耳蝸手術側(cè)別的選擇和兒童有所不同，本研究選擇右側(cè)耳作為手術側(cè)別有68例，左側(cè)18例，左側(cè)手術率為21%。在手術側(cè)別的選擇上首先要遵循一般的原則，例如一般是雙耳都有殘余聽力的患者選擇耳聾嚴重側(cè)；雙耳都無殘余聽力的選擇耳聾輕微的一側(cè)；雙耳聽力一致時選擇耳聾時間短的一側(cè)進行手術；對于有耳蝸畸形的選擇畸形輕的一側(cè)耳。更重要的是成人患者人工耳蝸手術側(cè)別的選擇有其特殊性，例如重視雙耳前庭功能的檢查結果，盡量選擇前庭功能差側(cè)做手術；盡量選擇有耳鳴側(cè)耳手術；更重要的是要特別考慮患者的生活、工作、性格需要，重視患者自己的意愿；考慮助聽器的使用情況，盡量達到耳蝸、助聽器同時應用，達到雙耳聆聽的效果。

對于開放式乳突根治術后患者的人工耳蝸植入，目前多采用II期人工耳蝸植入，并在手術時行乳突腔填塞或外耳道封閉以保護電極。王振曉等[11]采用一種全新的措施來保護電極，對5例開放式乳突根治術后伴極重度耳聾患者行人工耳蝸植入術，均經(jīng)圓窗入路植入電極，于外耳道下壁與面神經(jīng)嵴交界處磨出骨槽放置蝸外電極，以骨粉及顳肌筋膜覆蓋保護，5例患者順利植入全部電極。術后隨訪未發(fā)現(xiàn)電極裸露、移位，術腔感染、面癱、味覺喪失及膽脂瘤復發(fā)等并發(fā)癥。筆者參考他們的做法在植入術時利用原有的鼓室腔上皮化組織對電極進行保護，在殘余外耳道下壁與面神經(jīng)嵴交界處磨出骨槽放置電極，表面覆蓋骨粉、顳肌筋膜，乳突腔的電極用肌骨膜瓣壓迫覆蓋，既穩(wěn)定了電極同時也起到縮窄乳突腔的作用。

4 結論

本研究發(fā)現(xiàn)導致成人耳聾的病因多樣，成人人工耳蝸植入的疑難點最多見的是中耳乳突炎、乳突硬化、耳蝸骨化，術前應對患者做好評估，制訂個體化的手術方案，提高手術成功率。手術側(cè)別的選擇應針對患者的意愿、患者的病因、聽力下降特點、助聽情況、前庭功能檢查結果及解剖因素來綜合分析選擇人工耳蝸植入側(cè)及手術入路，從而安全開展成人人工耳蝸手術。