徐艷艷 晁秀華 徐磊 羅建芬 王睿婕 樊兆民

共同腔畸形（common cavity deformity，CCD）是一種比較嚴重的內耳畸形。Edward Cock于1883年首次報道這種耳蝸畸形，并認為其是由胚胎發(fā)育第4周時聽囊發(fā)育停滯導致的[1]。CCD的特征性影像學表現為耳蝸、前庭及半規(guī)管形成一個共同腔，蝸軸缺如。雖然CCD影像學的描述比較簡單，但其表型、腔體的大小及腔體與內聽道的位置關系等變異較大。此外，CCD常伴有半規(guī)管發(fā)育畸形、內聽道狹窄及蝸神經發(fā)育不良。CCD耳蝸畸形在臨床上常表現為重度至極重度感音神經性耳聾。目前，人工耳蝸植入術（CI）仍舊是提高CCD聽力的最佳有效方法。既往研究報道共腔畸形耳蝸術后效果較耳蝸發(fā)育正?；純翰睿易儺愝^大，一些患兒可獲得言語，而另一些患兒術后僅可提高對聲音的感知能力[2，3]。人工耳蝸的工作原理是通過電極將聲音信號轉化為電信號刺激耳蝸內殘余的螺旋神經節(jié)細胞將信息傳遞到聽皮層。既往研究表明，耳蝸內殘余螺旋神經節(jié)細胞的功能是決定耳蝸術后效果的關鍵因素[4，5]。

當前利用神經遙測技術可以記錄電極周圍蝸神經的電刺激復合動作電位（electrically evoked compound action potential，eCAP）。既往動物實驗研究表明，蝸神經的功能影響蝸神經對電刺激的反應，包括刺激閾值及eCAP的振幅等[7]。通過計算eCAP閾值及eCAP增益曲線的坡度可以評估耳蝸內蝸神經存活的數目[4]。因此，本研究目的是通過記錄CCD患者電極周圍eCAP及eCAP增益曲線，評估CCD殘余螺旋神經節(jié)細胞對電刺激反應的特點；評估CCD患兒耳蝸術后聽覺言語發(fā)展情況及其與耳蝸發(fā)育正?；純褐g的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年6月～2018年12月在我院行人工耳蝸植入的CCD患兒6例，其中男性4例，女性2例，中位數年齡2.6（2.1～7.0）歲。2例（CCD2，CCD4）為雙側植入，其中CCD2雙耳均為CCD，而CCD4對側為Mondini畸形。其余4例均為單耳植入（其中右耳植入2例，左耳植入2例），因此，共腔畸形共有7耳。人工耳蝸植入中位數年齡1.2（0.9～4.9）歲。所有患兒均植入24 REST電極（Cochlear Nucleus公司，澳大利亞），所有患兒的電極均全部植入。1例患兒（CCD4）對側為Mondini畸形，其余患兒雙側均為CCD。4例患兒（CCD1、CCD3、CCD4、CCD5）伴有蝸神經發(fā)育不良，其余2例患兒蝸神經發(fā)育尚可。2例患兒（CCD1、CCD5）無術前助聽器配戴史，其余4例患兒術前均雙耳配戴助聽器?；純旱幕拘畔⒁姳?。選取6例耳蝸發(fā)育正常的人工耳蝸使用患兒作為對照組，患兒在術前殘余聽力及言語識別能力、助聽器配戴經歷、人工耳蝸植入年齡、使用時長等與對照組相匹配。對照組1例患兒使用REST電極，其余患者均使用CI422電極。

1.2 術前聽力學評估及手術資料

兩組患兒術前氣導聽性腦干反應（ABR）檢查最大給聲強度均未記錄到波形分化。所有患兒術前氣導純音聽閾均表現為雙耳極重度感音神經性耳聾。CCD組所有患兒均采用經乳突入路行人工耳蝸植入術，在外半規(guī)管位置開約1.0 mm×3.0 mm的骨窗，將電極彎成大C型，于開窗處先將C型的頂端植入腔體中，再將電極的兩端緩慢放入腔體中，盡量讓電極與腔壁貼近。CCD組所有患兒術中均未發(fā)生腦脊液涌出，待電極植入后用自體肌肉將開窗處封閉。術后CBCT示電極均完全植入在腔體內（圖1）。對照組患兒采用常規(guī)的經乳突-面隱窩入路。所有患兒術后均未發(fā)現腦脊液漏及腦膜炎等癥狀。

圖1 共腔畸形耳蝸CT表現及電極植入后CT表現

1.3 eCAP測試

所有患兒于開機半年后使用Custom Sound EPTM（Version 4.3）記錄電極周圍的eCAP反應。采用雙相電脈沖波作為刺激，記錄電極為電極根部方向距離刺激電極的第二個電極（即記錄電極No.=刺激電極No.-2），參考電極為MP2；刺激速率為15 Hz；刺激強度在最大舒適閾值（C值）以下；放大器增益為40～50；疊加次數為50～100次；延遲為98～142 s。分別記錄1～22號電極周圍的eCAP波，并計算出eCAP引出率。分別記錄電極近端、中端及遠端（REST及CI422電極3號為近端、21號為遠端）處各1個電極（常規(guī)選擇3號、12號及21號，若所選電極記錄不到eCAP波則選擇附近電極）的eCAP增益曲線，并記錄該電極eCAP誘發(fā)閾值（T值）及eCAP增益曲線的坡度。

表1 CCD組患兒基本信息

1.4 耳蝸術后調試及效果評估

所有患兒于術后1個月開機并定期調機，采用游戲測聽及視覺強化測聽等方法確定MAP中刺激閾值（T值）及最大舒適閾值（C值）。分別于開機后6 m、12 m、18 m及24 m行聲場下耳蝸助聽聽閾評估、聽覺能力及言語可懂度評估及言語識別率測試。耳蝸助聽聽閾測試在聲場中進行，采用揚聲器給聲，患兒距離揚聲器1米，揚聲器與耳蝸呈45°角，測試信號為囀音，分別測試250 Hz、500 Hz、1 kHz、2 kHz及4 kHz耳蝸助聽聽閾。低齡兒童采用視覺強化測聽或游戲測聽。聽覺能力評估采用聽覺行為分級標準（CAP），CAP評估分為0～7分8個等級，用于反映患者日常生活環(huán)境中的聽覺水平[8]；言語可懂度評估采用言語可懂度分級標準（SIR），SIR評估分為1～5分5個等級，用于評估患者的言語產生能力[9]。言語評估包括林氏六音辨識測試、閉合式言語測試。所有言語評估均在聲場中進行，閉合式言語測試使用普通話早期言語感知測試詞表。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。結果以均數±標準差表示。采用Mann-Whitney U-test的方法比較CCD組及對照組eCAP反應T值、eCAP增益曲線坡度的差異，及耳蝸術后6 m及12 m助聽聽閾、CAP評分及SIR評分之間的差異。采用配對t檢驗的方法比較CCD組術前及術后助聽聽閾、CAP及SIR評分之間的差異。

2 結果

2.1 CCD耳蝸術后調試

5例患兒（CCD4及CCD6除外）開機時MAP中即使用較大的刺激脈寬及較低的刺激速率，開機12個月時除1例患者（CCD6）使用脈寬值為25 s，刺激速率為900 pps（每秒脈沖數量）外，其余患者均使用脈寬值為50 s或75 s，刺激速率為500 pps。開機12個月時CCD組及對照組MAP中3號、12號及21號電極的T值及C值見表2。CCD組MAP中各電極的T值及C值均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。4例患兒（CCD1、CCD2R、CCD2L及CCD5）均出現不同程度的面神經刺激表現，其中CCD2雙耳的面肌抽搐隨耳蝸使用時間的延長均不斷加重。所有患兒面肌抽搐無明顯責任電極，但總體趨勢表現為遠端處電極比近端處電極更容易引起面抽。耳蝸調試時，將C值設置在能引起面抽的最小值以下。2例（CCD3及CCD5）患者僅部分電極工作，其余患者所有電極均工作。

表2 CCD組及對照組MAP中T值及C值（nC）

2.2 eCAP測試結果

對照組患兒各電極均可記錄到eCAP波，eCAP的引出率為100%。CCD組3耳（CCD2L、CCD4、CCD6）在所有電極處均可以記錄到eCAP波，其余耳僅在部分電極處記錄到eCAP波，eCAP的引出率為74.03%。對照組電極近端、中端及遠端eCAP的誘發(fā)閾值分別為12.44±3.07、13.41±2.03及9.34±2.41nC，CCD組近端、中端及遠端電極eCAP的誘發(fā)閾值分別為26.94±5.39、21.06±5.52及23.60±5.33 nC（見表3）。CCD組各電極處eCAP誘發(fā)閾值均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CCD組內各電極間eCAP誘發(fā)閾值無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。對照組電極近端、中端及遠端eCAP增益曲線的坡度分別為3.94±1.13、5.43±2.55及6.83±5.36，CCD組近端、中端及遠端電極eCAP增益曲線的坡度分別為2.72±5.13、4.13±5.33及2.47±3.61（見圖2）。CCD組各電極處eCAP增益曲線的坡度均明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。CCD組內電極間eCAP增益曲線的坡度無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。CCD 組中1例患兒（CCD3）僅在電極遠端記錄到eCAP波，因此僅測試遠端處eCAP增益曲線。CCD組除1例患者（CCD6）eCAP增益曲線坡度高于對照組平均水平，其余患者eCAP增益曲線均低于對照組平均水平（見圖2）。

表3 電極近端、中端及遠端處各電極eCAP誘發(fā)閾值（T值）（nC）

圖2 CCD組及對照組eCAP增益曲線的坡度

2.3 術后聽力及言語發(fā)展效果

術前及術后6 m、12 m、18 m、24 m的助聽聽閾見表4。CCD組耳蝸術后6 m、12 m、18 m、24 m的助聽聽閾分別為50.18±25.78 dB HL、41.66±26.39 dB HL、35.2±6.8 dB HL、33.0±7.3 dB HL，術后6 m及12 m時CCD組耳蝸助聽聽閾明顯高于對照組（P＜0.05），術后18 m及24 m時CCD組耳蝸助聽聽閾與對照組相似。CCD組術前及術后6 m、12 m、18 m、24 m的CAP評分分別為0.3±0.5、2.7±1.8、3.6±1.5、5.0±0、5.3±0.5（圖3）。CCD組術前及術后6 m、12 m、18 m、24 m的SIR評分分別為1.2±0.4、1.3±0.5、1.8±1.1、2.8±0.9、2.8±0.9。與術前相比，CCD組術后CAP評分及SIR評分均有提高。與對照組相比，CCD組術后CAP評分及SIR評分均較術前有提高，且在12 m時差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在最后隨訪時間，CCD1僅能察覺到聲音，CCD3可理解簡單短語，其余患兒均可分辨林氏六音。CCD2、CCD5及CCD6 MESP三項測試均可通過。由于患兒配合較差，未能進行開放式言語測試。

表4 CCD組及對照組術前及術后耳蝸助聽聽閾（dB HL）

3 討論

本研究采用單個脈沖的電刺激評估了CCD患兒共同腔體內殘余蝸神經對電刺激的反應，并比較了CCD患兒與耳蝸發(fā)育正?；純洪geCAP誘發(fā)閾值及eCAP增益曲線之間的差異。研究結果發(fā)現CCD組eCAP誘發(fā)閾值明顯高于對照組，eCAP增益曲線的坡度明顯低于對照組。本研究結果表明，CCD患兒蝸神經對電刺激的反應較耳蝸發(fā)育正?；純翰睢＜韧芸死萚10]研究于術中記錄CCD患兒電刺激聽性腦干誘發(fā)反應（EABR）發(fā)現CCD患者EABR的誘發(fā)閾值明顯高于耳蝸發(fā)育正?；純?。EABR同樣也反應了一組蝸神經接收電刺激后的反應。本研究結果與既往報道一致。

圖3 CCD組及對照組耳蝸術后CAP評分及SIR評分

本研究中CCD組電極遠端、中端及近端處電極eCAP誘發(fā)閾值及eCAP增益曲線坡度間并無統(tǒng)計學差異，這表明CCD患兒腔體內不同部位蝸神經對電刺激的反應無明顯的差異。既往報道，依據CCD解剖結構及組織發(fā)育推測CCD腔體的前下、前及前上可能是神經存活較多的地方[11]。然而，本研究并未發(fā)現不同電極處蝸神經的功能有較大的差異。其原因可能為：一方面電極植入時較難控制其在耳蝸內的位置，因此同一編號的電極在不同患者中可能位于腔體的不同位置；另一方面不同位置處的電極距離腔體側壁的距離不同，這也會影響其對電刺激的反應。本研究中1例患兒eCAP增益曲線的坡度明顯高于其他患兒，而另一例患兒僅在1個電極周圍記錄到eCAP，部分患兒在所有電極處均可記錄到eCAP波，而其余患兒僅在部分電極處記錄到eCAP波，這些結果均表明CCD患兒殘余蝸神經的功能具有較大的個體差異性。

本研究中所有患兒MAP中T值及C值均明顯高于對照組，這一結果表明CCD患兒需要較大的刺激電量才能引起神經反應。曹克利等[10]同樣報道CCD患者耳蝸調試時需要較大的刺激脈寬，本研究結果與既往報道一致。既往在CI患兒中研究顯示，盡管eCAP誘發(fā)閾值與MAP中T值及C值并無明顯的相關性，但eCAP誘發(fā)閾值大多更靠近MAP中的C值[12]。本研究中CCD患兒電極eCAP誘發(fā)閾值同樣在MAP中T值與C值之間，且更靠近C值。由于本研究病例數較少，且患兒使用電極型號不同，我們并未分析eCAP誘發(fā)閾值與MAP中T值與C值之間的關系。我們同樣認為盡管eCAP誘發(fā)閾值不能較好的預測MAP中的T值與C值，但對T值與C值的大概范圍有一定的指導意義。本研究中我們首次報道CCD患兒MAP中使用較低的刺激速率。既往研究發(fā)現，殘余蝸神經較少的患者其殘余螺旋神經節(jié)細胞的同步性也較差[13]。降低刺激速率可以更好的適應不同螺旋神經節(jié)細胞的不應期，使得每次刺激時神經都能夠達到最大反應。Buchman曾報道蝸神經發(fā)育不良患兒降低刺激速率會獲得更好結果[14]。我們的調試理念與Buchman報道相同，旨在希望通過降低刺激速率提高CCD患兒耳蝸術后效果。

本研究中所有患兒耳蝸術后助聽聽閾及聽覺言語能力均較術前有提高，這表明人工耳蝸植入對CCD有效。但是，CCD患兒耳蝸術后效果比耳蝸發(fā)育正?；純翰?。盡管CCD患兒耳蝸術后助聽聽閾可達到耳蝸發(fā)育正?；純合嗨频乃剑渎犛X及言語能力較耳蝸發(fā)育正?；純翰?，且發(fā)展較慢。此結果與既往報道相一致，Zhang等[2]報道了6例CCD患者，隨訪12～64個月，術后助聽聽閾、CAP、SIR評分均較對照組差。Xia等[3]報道了21例CCD患者CI術后效果，術后2年有約一半的患者有簡單的言語，但言語測試結果較對照組差。此外，CCD患兒耳蝸術后聽覺言語能力差異較大，術后18個月1例患兒僅提高了對聲音的感知能力，2例患兒SIR評分為2分，1例患兒SIR評分為4分。總之，CCD患兒耳蝸術后效果較耳蝸發(fā)育正常患兒差，且個體間差異較大。這一結果也與CCD患兒對電刺激的反應較耳蝸發(fā)育正?；純翰?，且個體間差異較大相一致。

本研究尚存在一些不足。首先，本研究樣本量較少，由于CCD是比較少見的耳蝸畸形，加之既往有部分患兒術后失訪，共收集了6例7耳。其次，對照組與實驗組使用的電極型號不完全一致，由于REST電極比CI422電極粗，且對正常耳蝸的損傷也較大，因此耳蝸發(fā)育正常的患兒一般選用CI422電極。此外，本研究部分患者的隨訪時間較短，本研究發(fā)現人工耳蝸對CCD患兒有效，但其術后效果較差，且個體差異較大，希望給臨床醫(yī)師及患兒家屬一定的指導意義。

4 結論

CCD患兒蝸神經對電刺激的反應較耳蝸發(fā)育正常患兒差，且個體間差異較大。CCD患兒需要較大的電量方能記錄到eCAP波，且eCAP增益曲線的坡度比耳蝸發(fā)育正?；純盒?。人工耳蝸植入對CCD患者有效，術后1年左右耳蝸助聽聽閾能達到耳蝸發(fā)育正?；純合嗨频乃?，但CCD患者聽覺及言語能力發(fā)育較慢。CCD患兒耳蝸術后效果也存在較大的個體差異性。