郭艷俠，明瑩瑩，馬 英

0 引言

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是臨床常見的腦血管疾病，發(fā)病率、致殘率、病死率高[1]。研究表明，時間窗內(nèi)靜脈溶栓治療是公認(rèn)的急性腦梗死最有效的治療手段之一[2-3]。該方法嚴(yán)格要求缺血性腦卒中發(fā)病時間在4.5 h內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑(Recombinant tissue plasm inogen ac tivator,r-tPA)進行靜脈溶栓治療。溶栓預(yù)后效果存在明顯的時間依賴性，縮短患者進入醫(yī)院到開始溶栓的時間(DNT)，可有效降低出血率以及病死率[4]。預(yù)見性護理干預(yù)可顯著縮短DNT時間，并在溶栓治療過程中強調(diào)觀察患者并發(fā)癥情況，強化監(jiān)測出血部位，早預(yù)防及早識別顱內(nèi)出血，減少對患者的傷害[5-6]，本研究觀察急性腦梗死患者采取r-tPA溶栓治療聯(lián)合預(yù)見性護理干預(yù)的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月至2019年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的明確診斷為急性腦梗死的患者。溶栓組患者符合中國1995年《各類腦血管疾病診斷要點》[7]中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療方法參照《中國急性缺血性卒中診治指南2010》[8]制定的規(guī)范。同時符合急性腦梗死溶栓的適應(yīng)證，排除禁忌證[9]，患者或家屬簽署知情同意書。其中符合標(biāo)準(zhǔn)即予溶栓治療的36例患者為觀察組，男22例，女14例,年齡42～78歲,平均年齡(59.7±6.3)歲。其中有糖尿病病史6例,高血壓病史14例，高血脂11例，糖尿病、高血壓均有5例。就診距發(fā)病時間平均為4.1 h(2.5～4.5 h)。另外42例急性腦梗死患者為對照組，男28例，女14例，年齡40～79歲，平均年齡(58.5±4.8)歲。其中有糖尿病病史11例,高血壓病史15例，高血脂9例，糖尿病、高血壓均有7例。就診距發(fā)病時間平均為4.3 h(2.5～4.5 h)。兩組患者性別、年齡、就診時間、既往史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均檢查血、尿常規(guī)，肝、腎功能，凝血功能、血糖、心電圖及頭部CT。經(jīng)2名溶栓小組醫(yī)師確認(rèn)患者符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，同時向患者和家屬交代病情和溶栓利弊，并簽署知情同意書。治療方法：觀察組給予r-tPA溶栓，劑量為0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)，將占總劑量10%的藥物在1 min內(nèi)靜脈推注，再將剩余的90%在1 h內(nèi)勻速靜脈泵入。溶栓后24 h復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)出血后，口服阿司匹林200 mg/d，同時給予預(yù)見性護理干預(yù)。對照組：拜阿司匹林200 mg/d口服，給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護理。除上述治療外，兩組患者均給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、降血脂及保護胃黏膜治療。

1.3 預(yù)見性護理干預(yù) 溶栓前配合醫(yī)生迅速評估及有效告知；溶栓中準(zhǔn)確給藥及嚴(yán)密觀察病情變化，及早處理；溶栓后進行早期功能訓(xùn)練，促進康復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前與治療后1、24、72 h及7 d的美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分[10]以及治療后3個月日常生活活動能力量表Barthel評分[11]。Barthel評分標(biāo)準(zhǔn)：①臨床治愈：Barthel 指數(shù)100 分，可正常上班或參加勞動者；②顯效：Barthel 指數(shù)>90 分，生活可以自理者；③有效：Barthel指數(shù)≥70 分，治療后病情有明顯進步者；④無效：Barthel 指數(shù)<70 分，治療后病情無明顯改善或惡化者。Barthel評分結(jié)果采用有效率進行比較，即治愈、顯效及有效的例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦梗死患者NIHSS評分比較 用藥前，觀察組和對照組NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。溶栓后1、24、72 h及7 d治療組患者NIHSS評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組腦梗死患者Barthel評分治療效果 治療3 個月后，觀察組和對照組治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組死亡1 例，病死率為2.78%，對照組死亡2 例，病死率為4.76%，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 不良反應(yīng) 觀察組患者出現(xiàn)牙齦出血2例，給予正腎冰鹽水棉球壓迫止血，未終止溶栓治療。1例患者發(fā)病時跌倒，額頭血腫，溶栓過程中出現(xiàn)血腫增大，停止溶栓。對照組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

急性腦梗死患者使用r-tPA早期靜脈溶栓治療，已經(jīng)成為急性腦梗死藥物治療的主要方法[12-17]。溶栓時間窗是缺血性腦卒中患者得到超早期治療，降低病死率和致殘率的關(guān)鍵。本研究中治療組36例患者的病死率為2.78 %，與國外文獻報道的2.0%～24.2%[18]一致。溶栓治療的主要并發(fā)癥是顱內(nèi)出血。嚴(yán)格掌握溶栓適應(yīng)證及禁忌證，r-tPA早期靜脈溶栓治療效果顯著[19-20]，同時可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究提出，主動護理可有效縮短患者救治時間[21]，而預(yù)見性護理[22-23]是在主動護理基礎(chǔ)上，提前評估患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥，及時采取有效的護理措施。與常規(guī)護理模式比較，縮短了急性腦梗死患者DNT時間，防止和減少了并發(fā)癥的發(fā)生，對改善疾病的治療效果意義重大。

我院神經(jīng)內(nèi)科將預(yù)見性護理干預(yù)融入溶栓治療全過程，效果顯著。預(yù)見性護理是指溶栓前護士配合醫(yī)生快速篩選患者，收集資料，帶領(lǐng)患者完成CT檢查[24]，完成各項血標(biāo)本采集，建立2路有效靜脈通道，在溶栓治療開始前完成一切有創(chuàng)操作，最大程度縮短DNT時間。腦心健康指導(dǎo)師配合醫(yī)師做好溶栓前的NIHSS評分，做好患者及家屬的健康教育，消除患者緊張的心理狀態(tài)，以最信任的心態(tài)配合醫(yī)生診療。

溶栓中應(yīng)準(zhǔn)確給藥，預(yù)見性判斷患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，做好觀察與防范。靜脈溶栓藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，以總藥量的10% 在1 min內(nèi)進行靜脈推注，然后將剩余量應(yīng)用注射泵靜脈勻速、有效泵入人體內(nèi)，避免溶栓藥物與其他藥物使用同一靜脈通路，保證靜脈溶栓藥物勻速、足量進入體內(nèi)。用藥過程中，溶栓護士嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化及出血傾向。溶栓治療后24 h內(nèi)，禁止進行有創(chuàng)操作，6 h內(nèi)禁食，避免誘發(fā)出血。腦心健康管理師聯(lián)合醫(yī)生進行NIHSS評分，觀察患者的恢復(fù)情況。一旦患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、意識障礙、血壓突然變動等，立即報告醫(yī)生，及時處理。

溶栓治療24 h后，康復(fù)指導(dǎo)師在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，指導(dǎo)患者下床早期康復(fù)鍛煉，促進腦部細(xì)胞重建，降低殘疾程度，提高生活質(zhì)量。

4 結(jié)論

急性腦梗死患者時間窗內(nèi)溶栓治療[25]，療效確切。此過程中，護理水平直接影響患者DNT時間、治療效果及預(yù)后康復(fù)情況。預(yù)見性護理干預(yù)配合溶栓治療全過程，從患者心理、生理、社會、康復(fù)訓(xùn)練等方面預(yù)測可能發(fā)生的風(fēng)險，并給予相應(yīng)的護理措施，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組腦梗死患者NIHSS評分比較

注：*與對照組比較，P<0.05

表2 兩組腦梗死患者Barthel評分治療效果比較(例)

注：*與對照組比較,P<0.05