黃 滔 方 程 郭 兵 舒 強 蘇 松 李 波

(西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院肝膽外科，四川省瀘州市 646000，電子郵箱：137838349@qq.com)

隨著社會的進步、人民生活水平的持續(xù)改善，以及大氣污染、飲酒和吸煙等因素的作用，胰腺占位性病變的發(fā)病率呈持續(xù)增長趨勢[1]。胰腺癌在胰腺占位性病變中所占的比例較高，具有死亡率高和預后差的特點，因此判定胰腺占位性病變的性質(zhì)對治療和預后具有重要意義[2]。但由于胰腺屬于腹膜后位器官，并且周圍有許多重要的器官和組織，組織活檢非常困難。目前常采用增強CT、超聲造影及增強MRI等影像學檢查對胰腺占位性病變進行早期診斷[3]，但這3種影像學檢查的影像特點各不同，對于這3種檢查在胰腺占位性病變診斷中的價值研究較少。本研究旨在比較增強CT、超聲造影及增強MRI在胰腺占位性病變中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年6月至2018年6月我院肝膽外科收治的80例胰腺占位性病變并行手術(shù)治療患者的臨床資料及術(shù)前影像學檢查結(jié)果。其中男性44例，女性36例；年齡19～76(51.1～62.1)歲；52例行超聲造影檢查，67例行增強CT檢查，40例行增強MRI檢查。以術(shù)后病理檢查或術(shù)中冰凍切片作為“金標準”，80例患者中共發(fā)現(xiàn)80個病灶，其中18個為良性病變，62個為惡性病變。

1.2 方法 (1)增強CT檢查方法：采用美國通用電氣公司生產(chǎn)的GE LightSpeed 64排螺旋CT對患者行腹部平掃，完成平掃后使用高壓注射器以3.5 mL/s的注射速度通過肘前靜脈注射90 mL(300 mg I/mL)非離子造影劑碘海醇(浙江天瑞藥業(yè)有限公司，批號：H20103185)，然后行動脈期、門脈期及延遲期掃描?；颊咴趻呙钑r需要屏住呼吸。(2)增強MRI檢查方法：采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的1.5T超導型MRI系統(tǒng)進行動脈期、靜脈期、平衡期、延遲期圖像掃描，同時對患者行磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查。造影劑為釓噴酸葡胺(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，批號：H10960045)。(3)超聲造影檢查方法：檢查前常規(guī)禁食8～12 h，應(yīng)用美國通用電氣公司生產(chǎn)的GE Logiq E9 超聲診斷儀(探頭頻率為2.0～5.0 MHz)先進行腹部普通超聲掃描，觀察膽管、胰管有無擴張及腫瘤周圍血流情況，然后進行增強造影掃描，觀察病灶的超聲造影表現(xiàn)。造影劑為六氟化硫微泡(聲諾維)(Bracco Imaging B.V.，批號：J20030117)，使用前加入5 mL生理鹽水充分振蕩配制成懸液，經(jīng)前臂肘靜脈快速團注造影劑2.4 mL，隨后快速推注生理鹽水5～10 mL。(4)圖像分析：觀察病灶部位、腫瘤大小、有無胰膽管擴張及擴張范圍、邊界是否清晰、是否侵犯血管、有無包膜、有無鈣化等。所有患者的增強CT及增強MRI圖像由2名主任醫(yī)師進行獨立閱片分析；所有患者的超聲圖像由2名具有10年及以上相關(guān)經(jīng)驗的超聲醫(yī)師獨立分析?；颊叩呐R床資料和其他影像數(shù)據(jù)均不告知相關(guān)檢查醫(yī)師，當2名影像醫(yī)師診斷不一致時，協(xié)商做出診斷。以手術(shù)病理檢查結(jié)果或術(shù)中冰凍切片結(jié)果為金標準，對比分析增強CT、超聲造影及增強MRI在胰腺占位性病變中的診斷價值。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。以病理結(jié)果為“金標準”，分別計算增強CT、超聲造影和增強 診斷胰腺占位性病變良惡性的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價診斷效能。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

52例患者行超聲造影檢查顯示良性15例、惡性37例，敏感度為86.8%、特異度為71.4%、陽性預測值為89.2%、陰性預測值為66.7%；67例患者行增強CT檢查顯示良性18例、惡性49例，敏感度為89.8%、特異度為72.2%、陽性預測值為89.8%、陰性預測值為72.2%；40例患者行增強MRI檢查顯示良性12例、惡性28例，敏感度為82.8%、特異度為63.6%、陽性預測值為85.7%、陰性預測值為58.3%。見表1。

有50例患者均進行超聲造影與增強CT檢測，其中超聲造影診斷胰腺病變性質(zhì)的ROC曲線下面積為0.781，增強CT的ROC曲線下面積為0.850，見表2和圖1。有39例患者均進行超聲造影以及增強MRI檢查，其中超聲造影診斷胰腺病變性質(zhì)的ROC曲線下面積為0.656，增強MRI的ROC曲線下面積為0.744，見表3和圖2。其中ROC曲線下面積的95%CI均存在重疊，即3種檢查方式對于胰腺占位性病變良惡性的診斷結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。超聲造影聯(lián)合增強CT或增強MRI檢查診斷胰腺病變性質(zhì)的ROC曲線下面積均大于僅僅應(yīng)用其中一種檢查方法的ROC曲線下面積，見表4。

表1 三種影像學檢查結(jié)果與病理結(jié)果比較

表2 超聲造影和增強CT的診斷效能比較

表3 超聲造影和增強MRI的診斷效能比較

表4 聯(lián)合應(yīng)用兩種檢查方法的診斷效能比較

圖1 共同病例行超聲造影和增強CT檢查的ROC曲線

圖2 共同病例行超聲造影和增強MRI檢查的ROC曲線

3 討 論

研究顯示，胰腺癌占胰腺惡性占位性病變的90%左右[4]。胰腺癌發(fā)病隱匿，前期癥狀不明顯，大部分患者出現(xiàn)明顯癥狀時已為中晚期，因此，術(shù)前鑒別胰腺占位性病變的性質(zhì)對疾病的治療及預后具有重要意義。目前，早期診斷胰腺占位性病變的方式主要有超聲、超聲造影、增強CT或MRI等。常規(guī)超聲雖然可以發(fā)現(xiàn)胰腺病變，但是由于胰腺位置深，容易受腹腔氣體或者腹壁脂肪影響導致顯示欠佳，并且超聲只能顯示某一截面的血管，無法全面顯示血管的走形及血管與周圍組織的關(guān)系，加上很多胰腺占位的常規(guī)超聲圖像表現(xiàn)相似，缺少明顯的組織特異性，因此對胰腺占位的良惡性定性診斷較困難，進一步確診和指導治療則需依靠增強CT、增強MRI或超聲造影等檢查[5]。

CT目前廣泛應(yīng)用于胰腺占位性病變的診斷，增強CT不僅可以了解胰腺腫塊的情況，也可清楚地顯示胰腺占位性病變的血管分布和鄰近臟器浸潤情況，提高胰腺占位性病變的診斷效能[6]。多層螺旋CT可以避免呼吸對成像的影響，還可以在增強期定量測定胰腺占位性病灶的強化程度，從而更好地對占位性病變進行定性診斷[7]。同時，CT圖像經(jīng)過后期處理可以獲得三維重建圖像，可以更準確、生動地反映胰腺腫塊本身和胰腺周圍的血管，以及鄰近臟器浸潤情況，對明確診斷及制定術(shù)前對手術(shù)方案、術(shù)中精確切除腫塊具有較高的臨床價值[8-9]。但CT檢查會對受檢者造成輻射，對腎功能受損或者對造影劑有過敏反應(yīng)的患者不宜使用增強CT進行檢查。慢性胰腺炎引起的炎性腫塊與胰腺癌的增強CT影像有一定的重疊，目前對二者的鑒別的敏感性不高[10]。本研究中，增強CT檢查誤診1例慢性胰腺炎患者為惡性，其CT表現(xiàn)為胰腺局部增大，周圍輪廓不規(guī)則。有些胰腺癌患者可在CT影像上呈現(xiàn)典型的慢性胰腺炎表現(xiàn)，如胰腺鈣化和胰管擴張，然而一些胰腺癌患者同樣會出現(xiàn)胰腺組織部分鈣化與正常結(jié)構(gòu)破壞，導致慢性胰腺炎與胰腺癌鑒別較困難[11]。因此，慢性胰腺炎的診斷需要結(jié)合病史、相關(guān)檢查等綜合判斷，以盡量減少誤診。

胰腺分布在腹膜后，并且周邊分布大量的脂肪，MRI的脂肪抑制技術(shù)可以利用其周圍富含脂肪的特性來增加圖像對比[12]。隨著MRI斷層掃描儀性能的逐漸提高，目前MRI已被廣泛應(yīng)用于胰腺占位性病變的診斷[13]。MRI與增強CT均可對腫瘤分期、腫瘤是否可切除、腫瘤與血管分布情況做出準確評估，而且MRCP能夠從多個軸向、多個角度來檢測擴張的膽管與胰管，確定梗阻位置、梗阻程度等[14]。相比于增強CT，MRI檢查對胰腺占位性病變的診斷顯得更直觀、更完整[15]。但在臨床上運用的局限性與增強CT相似，例如引起造影劑過敏、腎功能不全、金屬異物干擾等。本研究中，有5例患者經(jīng)病理診斷為胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤，均經(jīng)增強MRI正確診斷；而有2例導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤術(shù)前均未能通過超聲造影和增強CT正確診斷，查閱其影像學資料，此2例患者的病灶均為分支胰管型或腫瘤早期，病灶較小，主胰管擴張不明顯或僅輕度擴張。Waters等[16]認為，MRCP在顯示囊灶與胰管交通方面尤其是側(cè)支胰管交通方面，明顯優(yōu)于CT，這可能與MRI的組織分辨率高于CT有關(guān)。但增強MRI診斷導管性腫瘤的價值是否優(yōu)于超聲造影和增強CT目前尚無定論。顧浩等[17]研究發(fā)現(xiàn)，增強CT所提供的胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤的診斷信息與MRCP相當。由于本研究中導管性腫瘤病例數(shù)較少，結(jié)論有一定的局限性，還需進一步增大樣本量進行驗證。

超聲造影可實時連續(xù)觀察病灶的血液灌注情況，其對胰腺占位性病變的診斷水平與增強CT相近，還可以評估胰腺腫瘤的可切除性，并且具有非侵入性和非輻射性，具有較高的臨床價值[18]。胰腺腫瘤在增強超聲中具有不同的血管形成模式，例如一些胰腺占位性病變可形成特征性血管，其中腺癌周圍組織的血供相比于癌組織豐富，而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤則為高血管化的病變；此外，由于胰腺炎相關(guān)腫塊的血管形成主要取決于炎癥和壞死的程度，因此囊腺瘤經(jīng)常在纖維化鏈上顯示許多血管。以上這些特征可以用于提高超聲診斷胰腺占位性病變性質(zhì)的準確度[19]。然而超聲造影技術(shù)容易受患者的呼吸運動影響，并受胃腸內(nèi)氣體與腹部脂肪的限制，操作者的經(jīng)驗和技術(shù)對檢查結(jié)果的影響較大[20]。本研究中，增強CT、超聲造影和增強MRI診斷胰腺占位性病變良惡性的ROC曲線下面積的95%CI均存在重疊，提示3種檢查方法對于胰腺占位性病變良惡性的診斷結(jié)果大體一致。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，采用超聲造影聯(lián)合增強CT或增強MRI診斷胰腺占位性病變性質(zhì)的ROC曲線下面積大于僅僅應(yīng)用其中一種檢查方法的ROC曲線下面積，提示采用超聲造影聯(lián)合增強CT或增強MRI有利于提高胰腺占位性病變性質(zhì)的診斷準確率。

總之，超聲造影、增強CT 及增強MRI對胰腺占位性病變性質(zhì)的診斷各有優(yōu)點，同時也存在各自不足之處，需依據(jù)患者的實際狀況和各種影像學的特點選擇合適的檢查手段。對于常規(guī)超聲懷疑為胰腺導管內(nèi)乳頭狀黏液瘤者，可優(yōu)先選擇增強MRI，對于難以做出診斷的胰腺占位性病變患者，超聲造影聯(lián)合增強CT或增強MRI有助于提高診斷的準確性。