萬能文

[摘要]目的 探討不同口徑經(jīng)皮腎通道的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的臨床效果。方法 選取2017年3月～2018年12月在我院確診的84例復(fù)雜腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為甲組（n=40）和乙組（n=44）。甲組患者采用微通道（F14～F16）經(jīng)皮腎通道的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，乙組患者采用小通道（F18～F20）經(jīng)皮腎通道的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。比較兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)中出血量、液體灌注量、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、疼痛評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 甲組患者的住院時(shí)間短于乙組，術(shù)中出血量少于乙組，液體灌注量多于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;甲組患者的結(jié)石清除率高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;甲組患者的疼痛評(píng)分及并發(fā)癥總發(fā)生率低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 微通道經(jīng)皮腎通道的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石，可提高患者的結(jié)石清除率，減輕疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，應(yīng)用安全可靠。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎通道;經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);復(fù)雜腎結(jié)石;住院時(shí)間;液體灌注量;結(jié)石清除率

[中圖分類號(hào)] R691.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）9（a）-0071-04

Clinical study of percutaneous nephrolithotripsy with different caliber channels in the treatment of complex renal calculi

WAN Neng-wen

Department of Urology， Linchuan Third Hospital in Fuzhou City， Jiangxi Province， Fuzhou? ?344100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of percutaneous nephrolithotomy with different caliber percutaneous renal channel in the treatment of complex renal calculi. Methods Eighty-four patients with complicated renal calculi diagnosed in our hospital from March 2017 to December 2018 were selected as the research objects， and were divided into group A （n=40） and group B（n=44） by random number table method. Patients in group A were treated with percutaneous nephrolithotomy via microchannel percutaneous renal channel （F14-F16）， while patients in group B were treated with percutaneous nephrolithotomy via small channel percutaneous renal channel （F18-F20）. The hospitalization time， intraoperative blood loss， fluid perfusion， operation time， stone clearance rate and pain score and the incidence of complications of the two groups were compared. Results The hospitalization time of patients in group A was shorter than that in group B， the amount of intraoperative hemorrhage was less than that in group B， and the amount of fluid perfusion was more than that in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the operation time between the two groups （P>0.05）. The stone clearance rate in group A was higher than that in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）. The pain score and total incidence of complication in group A were lower than those in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy with microchannel percutaneous nephrolithotomy can improve the stone clearance rate of patients， relieve pain， shorten the operation time， promote the early recovery of patients， the application is safe and reliable.

[Key words] Percutaneous renal channel; Percutaneous nephrolithotripsy; Complex renal calculi; Hospital stay; Fluid perfusion; Sone clearance rate

腎結(jié)石為一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，隨著人們的生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化，再加上老齡化加劇的現(xiàn)狀，導(dǎo)致腎結(jié)石的發(fā)生率逐年升高。其中腎多發(fā)性結(jié)石、巨大鹿角狀腎結(jié)石等復(fù)雜腎結(jié)石，是腎結(jié)石疾病治療的重點(diǎn)難點(diǎn)。研究有效的治療復(fù)雜腎結(jié)石的方法，是臨床研究的主要內(nèi)容[1]。復(fù)雜腎結(jié)石因結(jié)石類型復(fù)雜多樣，臨床對(duì)手術(shù)難度的要求明顯提高。經(jīng)臨床研究證實(shí)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療復(fù)雜腎結(jié)石的常用手術(shù)方法。常規(guī)應(yīng)用小準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)實(shí)施后，對(duì)患者造成的腎實(shí)質(zhì)損傷較嚴(yán)重，影響患者的康復(fù)效果[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮神經(jīng)碎石術(shù)在復(fù)雜腎結(jié)石的治療中逐漸被提出。本研究選取在我院確診的84例復(fù)雜腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象，分別給予不同口徑經(jīng)皮腎通道的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，評(píng)價(jià)其應(yīng)用效果。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2018年12月在我院確診的84例復(fù)雜腎結(jié)石患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為甲、乙兩組，其中甲組40例，乙組44例。甲組中，男24例，女16例;年齡18～72歲，平均（45.5±6.2）歲;病例分型：檢查確診為腎多發(fā)結(jié)石15例，鹿角形腎結(jié)石25例。乙組中，男28例，女16例;年齡20～74歲，平均（45.8±6.5）歲;病例分型：檢查確診為腎多發(fā)結(jié)石20例，鹿角形腎結(jié)石24例。兩組患者的性別、年齡、病例分型等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)B超、尿常規(guī)、腹部平片及靜脈腎盂造影、腎臟CT檢查確診，明確結(jié)石位置、大小以及腎積水情況;②患者知情同意，自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能明顯異常者;②合并心肝腎功能障礙、既往腎臟、上腹部曾接受過手術(shù)治療者;③合并高血壓或糖尿病，且血壓、血糖未得到平穩(wěn)有效控制者。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2方法

兩組患者均經(jīng)必要的術(shù)前準(zhǔn)備，實(shí)施全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，于膀胱鏡下將F6輸尿管導(dǎo)管逆行插入，退鏡并將導(dǎo)管置入，固定輸尿管導(dǎo)管?；颊唧w位更改為俯臥體位，腰部適當(dāng)墊高，于患者第11或12肋下、肩胛下角線與腋后線的范圍內(nèi)選擇穿刺點(diǎn)，從置入的輸尿管導(dǎo)管推注生理鹽水形成人工積水腎。在B超定位下，應(yīng)用18G腎穿刺針垂直于縱軸，并與水平面保持30°～60°的角度，刺入腎后組中盞，待穿刺成功后，放入0.889 mm的凝血導(dǎo)絲。

甲組患者采用微通道（F14～F16）經(jīng)皮腎通道的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。術(shù)者緊貼穿刺針，切開皮膚0.5～1.0 cm，經(jīng)筋膜擴(kuò)張器將其擴(kuò)張到16F，置入Pell-away鞘制作腎鏡通道。腎鏡導(dǎo)入后，調(diào)整Pell-away位置，在腎鏡下，持續(xù)應(yīng)用鈥激光碎石，沖洗殘留結(jié)石，并持續(xù)使用生理鹽水灌注沖洗。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

乙組患者采用小通道（F18～F20）經(jīng)皮腎通道的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。術(shù)者于穿刺處做一小手術(shù)切口，經(jīng)筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張到16～18F，導(dǎo)入腎鏡，再使用套式金屬擴(kuò)張器繼續(xù)進(jìn)行切口擴(kuò)張，直至20F，建立經(jīng)皮腎通道，在腎鏡下，進(jìn)行碎石以及取石，同時(shí)灌注生理鹽水沖洗。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

術(shù)后5～7 d常規(guī)實(shí)施CT與KUB檢查，明確結(jié)石殘留情況。殘留結(jié)石較多或結(jié)石較大，難以自行排出者，需實(shí)施二期手術(shù)。即患者在局麻或持續(xù)硬膜外麻醉下，術(shù)者經(jīng)原通道實(shí)施碎石或取石，術(shù)后根據(jù)取石情況，明確是否需留置腎造瘺管。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、液體灌注量以及結(jié)石清除率。②根據(jù)視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[3]對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分。在一條標(biāo)記為10個(gè)刻度直尺上，由患者根據(jù)自我感知疼痛程度填寫，0分無痛，10分劇烈且難以耐受疼痛。③比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥（遲發(fā)性大出血、高熱、感染）發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者經(jīng)過變量轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

甲組患者的術(shù)中出血量少于乙組，住院時(shí)間短于乙組，液體灌注量多于乙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;甲組患者的結(jié)石清除率高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者的VAS疼痛評(píng)分的比較

甲組患者的VAS疼痛評(píng)分為（3.44±0.72）分，乙組患者的VAS疼痛評(píng)分為（5.22±0.25）分，甲組患者的VAS疼痛評(píng)分低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.416，P<0.05）。

2.3兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

甲組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率少于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，我國(guó)腎結(jié)石的發(fā)生多見于男性，主要與攝入過量易于形成結(jié)石的成分的飲食有關(guān)。該疾病的主要癥狀表現(xiàn)為血尿、疼痛，少數(shù)患者自覺癥狀不明顯，隨著結(jié)石的增大，會(huì)影響患者的正常腎功能。復(fù)雜性腎結(jié)石包括多發(fā)性腎結(jié)石合并腎盞頸狹窄、腎盞擴(kuò)張、鹿角形腎結(jié)石等。由于復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石成分、大小、腎內(nèi)分布的情況較復(fù)雜，加上該病常合并尿路感染、腎功能不全等因素，導(dǎo)致臨床處理難度大，因此，復(fù)雜性腎結(jié)石患者需進(jìn)行反復(fù)體外沖擊波碎石，多次實(shí)施經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡取石。其中，開放性手術(shù)取石或復(fù)雜腔鏡取石，治療周期長(zhǎng)，而且結(jié)石清除率較低[4-5]。

傳統(tǒng)取石術(shù)中主要采用小通道，術(shù)中通道一般擴(kuò)張到18～20F，具有結(jié)石清除率高、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。但是，該手術(shù)方法對(duì)患者腎臟功能造成的損傷較大，容易增加尿外滲、出血、腎盞撕裂等風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后早日康復(fù)。微創(chuàng)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是將小通道20F縮小為14～16F，微創(chuàng)通道可減少擴(kuò)張刺激，降低手術(shù)對(duì)患者腎實(shí)質(zhì)造成的損傷，降低出血量[6-8]。本研究結(jié)果提示，甲組患者的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于乙組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。分析原因?yàn)?，微通道?jīng)皮腎鏡碎石術(shù)因受手術(shù)視野范圍的限制，術(shù)中需持續(xù)不斷地進(jìn)行灌注沖洗，可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。而甲組的住院時(shí)間以及術(shù)中出血量少于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因?yàn)?，小通道術(shù)中通道擴(kuò)張范圍相對(duì)較大，一定程度上增加了術(shù)中出血的發(fā)生率，影響患者術(shù)后康復(fù)速度[9-10]。甲組患者的結(jié)石清除率高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。分析原因?yàn)?，微通道手術(shù)具備更高效的碎石、取石效果，術(shù)中應(yīng)用更靈活、精細(xì)的輸尿管鏡，可方便進(jìn)入比較狹窄的腎盞取石碎石，尤其適用于多發(fā)性腎結(jié)石患者中，取石效果顯著[11-12]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)無論是采用何種手術(shù)方法，都是侵入性操作，會(huì)損傷正常結(jié)石周邊腎盞組織，常會(huì)引發(fā)發(fā)熱、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中，甲組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于乙組，而且VAS疼痛評(píng)分低于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示微創(chuàng)手術(shù)較小通道的碎石方式更為安全可靠。甲組的術(shù)中液體灌注量高于乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這樣才能保證術(shù)野清晰。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)較標(biāo)小道的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)具有一定的優(yōu)越性，但也存在一些問題值得探討，比如，短期內(nèi)將生理鹽水注入腎盞內(nèi)，會(huì)導(dǎo)致腎盞內(nèi)壓力水平升高，嚴(yán)重者會(huì)傷及腎功能。灌注液過量時(shí)，可能會(huì)影響機(jī)體離子紊亂，降低血液攜氧能力，導(dǎo)致酸堿失衡、臟器低灌注等。因此，臨床灌注液體時(shí)，應(yīng)注意觀察患者的生命體征變化，并及時(shí)采取措施，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生[13-15]。采用微創(chuàng)手術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷以及疼痛，減少手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，微通道經(jīng)皮腎通道的經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石，可提高患者的結(jié)石清除率，減輕疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，應(yīng)用安全可靠，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-03-26? ?本文編輯：孟慶卿）