楊義明　張媛

[摘要] 目的 提高不能觸及腫塊型乳腺癌的診治水平。 方法 對我科2011年3月～2018年3月期間收治的35例，不能觸及腫塊型乳腺癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 32例患者在B超協(xié)助下，完成病變組織活檢，余3例直接切取乳頭乳暈病變組織活檢，35例病理確診為乳腺癌后，給予以手術(shù)治療為主的個體化綜合治療;隨訪35例，隨訪時間6個月～7年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移26例，發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移9例，其中4例已死亡。 結(jié)論 不能觸及腫塊型乳腺癌，容易漏診，導(dǎo)致患者病期進(jìn)展，增加治療難度，臨床醫(yī)生要引起警惕，及時診治，才能提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 不能觸及腫塊型;乳腺癌;B超協(xié)助診斷;綜合治療

[中圖分類號] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）25-0102-03

Clinical experience of 35 cases of breast cancer with nonpalpable masses

YANG Yiming ? ZHANG Yuan

Department of General Surgery， Dehong Prefecture People's Hospital in Yunnan Province， Mangshi ? 678400， China

[Abstract] Objective To improve the diagnosis and treatment level of breast cancer with nonpalpable masses. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 35 patients with breast cancer with nonpalpable masses who were admitted to our department from March 2011 to March 2018. Results In 32 cases， the biopsy of the lesion was completed with the assistance of B-ultrasound. The remaining 3 cases were directly given resection of nipple and areola lesions for biopsy. After 35 cases of pathological diagnosis of breast cancer， individualized comprehensive treatment was given on the basis of surgical treatment; 35 cases were followed up for 6 months to 7 years. No recurrence and metastasis was found in 26 cases， and 9 cases of recurrence and metastasis were found， of whom 4 cases were deceased. Conclusion It is likely to miss the diagnosis of the breast cancer with nonpalpable masses， which leads to the progress of the patients' disease and increase the difficulty of treatment. The clinician should be alert and provide timely diagnosis， which may improve the treatment effect.

[Key words] Nonpalpable masses; Breast cancer; B ultrasound-assisted diagnosis; Comprehensive treatment

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，已經(jīng)嚴(yán)重威脅女性健康，隨著篩查、診斷技術(shù)的不斷提高以及影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，越來越多的臨床不可觸及乳腺病變被發(fā)現(xiàn)，其中10%～30%為乳腺癌。這些病變雖然影像學(xué)檢查可疑，但臨床查體無法觸及，需要靠活檢來明確診斷。由于無法觸及疑似病變，因此也給手術(shù)活檢帶來了困難。加強(qiáng)這部分乳腺癌患者的早期診治，不僅可以提高早期診治比例和改善患者預(yù)后，也可在一定程度上優(yōu)化臨床診療方法[1]。然而不能觸及腫塊型乳腺癌，臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診，所以需要提高對此類型乳腺癌的認(rèn)識，并可在B超協(xié)助下，盡早明確診斷，給予患者有效治療，才能提高治療效果。我科2011年3月～2018年3月期間收治35例不能觸及腫塊型乳腺癌進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組均為女性，年齡25～67歲，平均47歲，其中妊娠哺乳期6例，其余絕經(jīng)前21例，絕經(jīng)后8例;病理類型：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌19例，乳腺乳頭狀癌4例，乳腺黏液癌3例，乳頭Paget病3例，乳腺髓樣癌2例，乳腺導(dǎo)管原位癌4例。臨床分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期13例，Ⅲ期7例。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者主要表現(xiàn)為自覺乳腺局部增厚13例，乳頭或乳腺皮膚凹陷5例，乳頭血性溢液5例，乳頭乳暈破潰、結(jié)痂3例，觸及腋窩腫大淋巴結(jié)3例，體檢時B超檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病變6例?；颊呤状尉驮\時，乳腺查體均未能觸及腫塊，僅有部份患者可觸及質(zhì)韌增厚乳腺組織。

1.3 輔助檢查

全組35例均行乳腺B超和鉬靶檢查，B超檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病變33例，首次B超檢查BI-RADS分級為4級及以上26例，BI-RADS分級為3級及以下7例，之后復(fù)查B超有4例原BI-RADS分級為3級及以下的轉(zhuǎn)變?yōu)?級及以上;鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病變21例，鉬靶檢查BI-RADS分級為4級及以上11例，BI-RADS分級為3級及以下10例。

1.4 診斷情況

患者初次就診到明確診斷，時間最早4 d，最長7月余;35例患者中，32例均在B超協(xié)助下完成病變組織活檢，確診乳腺癌，其中B超引導(dǎo)下完成體表定位乳腺病變組織后，切取乳腺病變組織確診11例，B超引導(dǎo)下穿刺針穿刺定位乳腺病變組織后，切取乳腺病變組織確診7例，行B超引導(dǎo)下空芯針穿刺乳腺病變組織確診14例;余3例直接切取乳頭乳暈病變組織，病檢確診乳頭Paget病。

2 結(jié)果

35例患者病理診斷為乳腺癌后，有20例先行手術(shù)治療，術(shù)后輔助化療13例，余15例先行新輔助化療，之后再行手術(shù)及完成輔助化療;35例中內(nèi)分泌治療14例，放療17例，分子靶向治療4例;隨訪35例，隨訪時間6個月～7年，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移26例，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移9例，其中4例已死亡。

3 討論

3.1 診斷方法

對于不能觸及腫塊型乳腺癌，初診醫(yī)生要注意此類乳腺癌特點，不要輕易地認(rèn)為不能觸及到乳腺腫塊問題就不大，未給患者做進(jìn)一步檢查，導(dǎo)致患者病期進(jìn)展，延誤診治，而是要通過病史及查體情況，及時給予患者做乳腺B超和鉬靶檢查，做出初步判斷，由于我院鉬靶檢查設(shè)備較為老化，對此類型乳腺癌陽性檢出率較低，回顧本組病例及我院情況，本人更推薦乳腺B超檢查，B超檢查方便快捷，無電離輻射，可以反復(fù)多次檢查，由于乳腺癌發(fā)病特點的差異，對于中國女性而言，彩超的靈敏度顯著優(yōu)于乳腺鉬靶，應(yīng)該作為輔助檢查的首選[1]，彩超清晰度高，可對乳腺腫物的大小、邊緣、聲影及血流信號等清晰顯示[2]，當(dāng)B超提示腫物邊界不規(guī)則、呈毛刺狀或蟹足樣改變，縱橫比>1，內(nèi)回聲不均，兼有多個沙粒樣鈣化，腫塊周圍可見強(qiáng)回聲暈環(huán)，及探及點線狀血流信號或較豐富血流信號時（封三圖5，B超所示，病檢是乳腺浸潤性導(dǎo)管癌），則需警惕乳腺癌可能性，需進(jìn)一步活檢，當(dāng)不能觸及明確腫塊時，直接切取乳腺病變組織存在一定盲目性，手術(shù)可能未能切除到病灶，導(dǎo)致病灶遺留，目前不可觸及乳腺病灶的切除活檢方法較多，包括體表定位、染料標(biāo)記、造影劑標(biāo)記、金屬導(dǎo)絲定位等[3]，在B超輔助引導(dǎo)下，可進(jìn)行體表定位乳腺病變組織后切取活檢、穿刺針定位乳腺病變組織后切取活檢、空芯針穿刺乳腺病變組織活檢，則活檢成功率就大為增加;本組病例具體見于以下幾種情況：（1）乳腺腫塊小，腫塊最大徑小于1 cm，患者無特殊不適，通常是體檢時B超檢查發(fā)現(xiàn)，如果B超檢查BI-RADS分級為4A級以上，建議積極活檢，因為腫塊小，直接手術(shù)切取或僅行體表定位，可能導(dǎo)致手術(shù)中不能切取到腫塊病變組織，而B超引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢亦可能未能穿刺到病變組織，導(dǎo)致假陰性結(jié)果，而在超聲引導(dǎo)下金屬導(dǎo)絲定位被認(rèn)為是定位準(zhǔn)確性最高的方法[4]，所以建議行B超下穿刺針定位病變組織后，行該腫塊及周圍區(qū)域乳腺組織切除病檢，切除范圍需較大，切除后需仔細(xì)檢查標(biāo)本，必須明確觸及到較硬的腫塊病變組織，避免遺留病灶（如封三圖6，B超所示，乳腺腫塊最大徑0.8 cm，采用B超下穿刺針定位該腫塊后切除病檢，病檢回報為乳腺導(dǎo)管原位癌）;（2）乳腺腫塊位置深，位于后方乳腺組織，腫塊邊界不清楚，或病變?yōu)閺浡裕轶w多為觸及質(zhì)韌組織，患者可有乳頭溢血或乳頭凹陷，或患者觸及腋窩腫大淋巴結(jié)來就診，這種情況如果B超提示腫塊病變在1～2 cm之間或>2 cm，建議可在B超下乳腺腫塊體表定位或穿刺針定位后，直接切取腫塊病變組織活檢，亦可B超引導(dǎo)下空芯針穿刺活檢（封三圖7所示患者觸及腋窩腫大淋巴結(jié)就診，乳腺查體未能觸及包塊，B超檢查發(fā)現(xiàn)乳腺病變，采用B超引導(dǎo)下空芯針穿刺乳腺病變活檢，病檢為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌）;（3）乳頭Paget病，表現(xiàn)為乳頭乳暈反復(fù)結(jié)痂潰破，此種情況僅刮取痂皮病檢多不能明確診斷，建議直接切取部分病變?nèi)轭^及乳暈病檢，方能明確診斷;（4）妊娠哺乳期乳癌，由于患者在妊娠期乳房組織會發(fā)生較為顯著的變化，因此，導(dǎo)致腫瘤不易在早期被發(fā)現(xiàn)[5]，妊娠哺乳期患者乳腺增大及乳汁淤積，乳腺腫塊不容易觸及，易與乳汁淤積、乳腺炎混淆，妊娠期檢查受限，一般僅行乳腺B超檢查，對于妊娠哺乳期原因不明的腫塊應(yīng)提高認(rèn)識，認(rèn)真對待，需注意妊娠哺乳期乳癌的超聲影像與非妊娠期癌腫有所差別，主要表現(xiàn)為以囊性成分為主的囊實混合性腫塊伴后方回聲增強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)可疑病灶時，推薦采用超聲引導(dǎo)下的空心針穿刺活檢[6];本組6例娠妊哺乳期乳腺癌，因腫塊觸及不明顯，或B超檢查提示囊實性病變或BI-RADS分級為3級以下，妊娠期均未能明確診斷，直至腫塊逐漸增大明顯，患者生產(chǎn)后，行B超引導(dǎo)下空芯針穿刺乳腺病變組織，才得以明確診斷，初次就診到明確診斷延誤達(dá)3～7個月不等。封三圖8所示，娠妊期初次B超檢查提示乳腺囊實性腫物，考慮炎癥可能，未進(jìn)一步診治;該患者4個月后腫塊明顯增大，如封三圖9所示，行空芯針穿刺病檢為乳腺浸潤性導(dǎo)管癌）。

由于不能觸及腫塊型乳腺癌診斷存在的難點，各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身條件，相對固定乳腺超聲檢查的工作人員，乳腺檢查有異常時，應(yīng)及時與臨床醫(yī)師溝通，并最終與病理檢查印證，通過這樣的積累才能提高診斷水平[7]。臨床醫(yī)生如覺得患者病情可疑，可聯(lián)系經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生給患者檢查，要與超聲科醫(yī)生相互配合，根據(jù)患者情況，在B超的協(xié)助下，對可疑病灶選擇合適的活檢方法，提高此類型乳腺癌的診斷率。

3.2 治療方法

近幾十年來，乳腺癌的治療方式已經(jīng)從傳統(tǒng)單純唯手術(shù)論逐步轉(zhuǎn)向以手術(shù)治療為基礎(chǔ)，從患者個體差異情況出發(fā)，放、化療，內(nèi)分泌治療和靶向治療等新輔助治療手段的多學(xué)科綜合治療模式[8]。

手術(shù)治療一直是綜合治療中不可或缺的重要部分，手術(shù)方式應(yīng)因人而異[9]，應(yīng)根據(jù)具體的分期、部位、輔助治療條件、隨訪條件等決定?；鶎俞t(yī)院由于硬件設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)的限制，無法開展保乳手術(shù)或前哨前哨淋巴結(jié)活檢，可選擇乳腺癌改良根治術(shù)[10]，該手術(shù)技術(shù)規(guī)范、易熟練掌握，且手術(shù)療效有保證[7]，能夠顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生、提高患者生存率，有效改善患者預(yù)后[11];本組有27例行乳腺癌改良根治術(shù)，其中保留胸大小肌術(shù)式24例，另3例因為胸小肌后方有淋巴結(jié)腫大融合，給予行保留胸大肌、切除胸小肌術(shù)式;另有4例因為癌腫侵犯胸大肌，及胸小肌后方有淋巴結(jié)腫大融合的，行傳統(tǒng)的切除胸大小肌的乳腺癌根治術(shù);4例活檢為乳腺導(dǎo)管原位癌，因不能確定周圍有無浸潤情況，行腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，前哨淋巴結(jié)為陰性，給予保腋窩，僅行乳腺切除術(shù);因我州位于邊疆少數(shù)民族地區(qū)，患者思想觀念相對保守，及我院無放療條件，需要放療的患者要到省級醫(yī)院放療，較為麻煩，和患方交代相關(guān)情況后，本組病例均未有要求保乳手術(shù)的。

化學(xué)治療、放射治療是乳腺癌綜合治療的重要組成部分，內(nèi)分泌治療是雌激素受體和（或）孕激素受體陽性乳腺癌患者不可缺少的治療方式，分子靶向治療藥物是目前乳腺癌治療的研究熱點，主要體現(xiàn)的是個體化的治療策略[12]。本組化療采用吡柔比星+環(huán)磷酰胺4周期，序貫多西他賽4周期，該化療方案療效確切，患者耐受性較好，蒽環(huán)類藥物序貫紫杉類藥物是最為多用的化療方案[13];內(nèi)分泌治療絕經(jīng)前給予三苯氧胺，絕經(jīng)后給予三苯氧胺或來曲唑;分子靶向治療給予用曲妥珠單抗;如腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，或腫瘤病變直徑大于5 cm的建議放療。

乳腺癌如果早期得到診斷，治療效果好，如為乳腺導(dǎo)管原位癌，可僅需切除乳腺即可，可保腋窩，亦不需化療、放療;如為浸潤性乳腺癌的，如果分期較早，病變直徑不超過5 cm，腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，不需要放療;反之如果乳腺癌延誤診斷，病期進(jìn)展，不僅治療難度增大，而且遠(yuǎn)期效果不佳，如本組病例中因胸小肌后方有淋巴結(jié)腫大融合的，或癌腫侵犯胸大肌，為清掃切除徹底，給予行保留胸大肌、切除胸小肌乳腺癌改良根治術(shù)，或行傳統(tǒng)的切除胸大小肌的乳腺癌根治術(shù)，使得手術(shù)范圍和創(chuàng)傷增大，術(shù)后不僅需要化療，亦還需要放療，治療難度和時程增加，卻仍容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，本組7例Ⅲ期患者，隨訪出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的共有5例。

乳腺癌發(fā)病率位列中國女性主要惡性腫瘤之首[14]，綜上所述，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是降低乳腺癌患者病死率、改善預(yù)后的關(guān)鍵，而基層醫(yī)院是篩查早期乳腺癌最早期最廣泛的地方，也是最容易被忽視[15-17]，特別是對于不能觸及腫塊型乳腺癌，更容易引起醫(yī)生的疏忽，臨床醫(yī)生對此類型乳癌要盡量避免漏診，結(jié)合患者及醫(yī)院情況條件，及時給予患者規(guī)范診治[18-19]，才能提高此類型乳癌的診治水平。

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（收稿日期：2019-03-11）