侯海珠 羅靜 郭琿

[摘要] 目的 探討伴有不同血脂異常的IgA腎病臨床病理特點的差異。 方法 收集2015年8月～2018年8月在山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院確診為IgA腎病的173例患者的臨床病理資料。將血脂異常患者分為高膽固醇血癥組、高甘油三酯血癥組、低高密度脂蛋白血癥組和混合型高脂血癥組，血脂正常患者作為對照組。比較五組患者臨床病理指標的差異，建立多元逐步回歸模型分析影響估算的腎小球濾過率（eGFR）的因素。 結(jié)果 高膽固醇血癥組24 h尿蛋白定量高于對照組，血清白蛋白（Alb）低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。高甘油三酯血癥組男性比例、年齡、體重指數(shù)（BMI）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、牛津分型（T分級）均高于對照組，eGFR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。低高密度脂蛋白血癥組男性比例、BMI、Scr、UA、血紅蛋白（Hb）均高于對照組，eGFR低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）?；旌闲透咧Y組BMI、24 h尿蛋白定量、Hb高于對照組，eGFR、Alb低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。回歸方程結(jié)果顯示性別、Hb與eGFR呈正相關，年齡、UA、牛津分型（T分級）與eGFR呈負相關（P < 0.01）。 結(jié)論 合并不同血脂異常類型的IgA腎病患者臨床病理損害程度并不完全相同，高甘油三酯血癥可能是IgA腎病發(fā)生腎間質(zhì)纖維化的危險因素。

[關鍵詞] IgA腎病;血脂異常;臨床指標;腎臟病理

[中圖分類號] R586? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（c）-0073-05

Retrospective analysis of clinicopathological features of IgA nephropathy with dyslipidemia

HOU Haizhu1? ?LUO Jing2? ?GUO Hui1

1.Department of Nephrology， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan? ?030001， China; 2.Department of Rheumatology， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan? ?030001， China

[Abstract] Objective To explore the differences in clinicopathological features of IgA nephropathy with different dyslipidemia. Methods The clinicopathological data of 173 patients diagnosed as IgA nephropathy at the Second Hospital of Shanxi Medical University from August 2015 to August 2018 was collected. Patients with dyslipidemia were divided into hypercholesterolemia group， hypertriglyceridemia group， low high-density lipoproteinemia group and mixed hyperlipidemia group， while patients with normal blood lipids were used as a control group. The differences in clinicopathological parameters among five groups were compared， and a multiple stepwise regression model was established to investigate the estimated glomerular filtration rate （eGFR）. Results The 24-hour urine protein level in the hypercholesterolemia group was higher than that in the control group， while serum albumin （Alb） was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The proportion of males， age， body mass index （BMI）， serum creatinine （Scr）， uric acid （UA）， and Oxford classification （T rating） in the hypertriglyceridemia group were higher than those in the control group， while eGFR was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The proportion of males， BMI， Scr， UA and hemoglobin （Hb） in the low high-density lipoproteinemia group were higher than those in the control group， while the eGFR was lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. BMI， 24 h urine protein quantitation and Hb in the mixed hyperlipidemia group were higher than those in the control group， while eGFR and Alb were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The regression equation showed that gender， Hb and eGFR were positively correlated; age， UA， and Oxford classification were negatively correlated with eGFR. Conclusion The degree of clinical pathological damage in patients with IgA nephropathy with different dyslipidemia types is not completely the same， and hypertriglyceridemia might be a risk factor for renal interstitial fibrosis in IgA nephropathy.

[Key words] IgA nephropathy; Dyslipidemia; Clinical indicators; Renal pathology

IgA腎?。↖gA nephropathy，IgAN）是全世界最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也是東亞人群罹患終末期腎病（ESRD）的主要原因[1]，特征在于腎小球系膜區(qū)中以IgA沉積為主。流行病學資料顯示，20%～40% IgAN患者在約20年內(nèi)進展為ESRD[2]，這已成為威脅人類健康的全球公共衛(wèi)生問題。多項國內(nèi)外研究證實蛋白尿、低蛋白血癥、高血壓、腎功能異常是IgAN預后不良的危險因素。此外，IgAN常合并脂質(zhì)代謝異常[3]。Syrj？覿nen等[4]表明高甘油三酯血癥是IgAN進展的危險因素。本研究回顧性分析了173例確診為原發(fā)性IgAN患者的臨床病理資料，探討脂質(zhì)代謝紊亂與IgAN臨床和病理的關系，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年8月～2018年8月在山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）行腎穿刺活檢術確診為IgAN患者的臨床及病理資料，共233例。排除標準：①腎活檢腎小球數(shù)目<8個;②過敏性紫癜、乙型病毒性肝炎、糖尿病、腫瘤、風濕系統(tǒng)疾病等繼發(fā)IgAN;③實驗室資料嚴重不全。最終納入符合標準的患者173例，其中男84例（49%），女89例（51%）;年齡13～72歲，平均（35±12）歲。參考2016年修訂版《中國成人血脂異常防治指南》[5]診斷標準及分型。高膽固醇血癥：血清總膽固醇（TC）≥6.22 mmol/L;高甘油三酯血癥：三酰甘油（TG）≥2.26 mmol/L;混合型高脂血癥：TC≥6.22 mmol/L且TG≥2.26 mmol/L;低高密度脂蛋白血癥：高密度脂蛋白（HDL）<1.04 mmol/L。依據(jù)以上標準將患者分為血脂異常組（101例）和血脂正常（72例）。血脂異常組進一步分為高膽固醇血癥組（15例）、高甘油三酯血癥組（35例）、混合型高脂血癥組（19例）、低高密度脂蛋白血癥組（32例）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 觀察指標及檢測方法

1.2.1 基本資料? 性別、年齡、高血壓病史、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、體重指數(shù)（BMI）等。

1.2.2 實驗室檢驗指標? 尿紅細胞數(shù)計數(shù)、24 h尿蛋白定量、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、血尿酸（UA）、TG、TC、HDL。選擇CKD-EPI公式對估算的腎小球濾過率（eGFR）進行估算。

1.2.3 腎臟病理分型及分級? 所有腎臟活檢標本均行光鏡、免疫熒光、電鏡檢查，進行IgAN牛津分型[6]。①系膜細胞增生（M）。M0：≤50%;M1：>50%。②毛細血管內(nèi)增生（E）。E0：無;E1：有。③節(jié)段性腎小球硬化（S）。S0：無;S1：有。④小管萎縮和/或間質(zhì)纖維化（T）。T0：0～25%;T1：>25%～50%;T2：>50%。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗描述。計量資料以中位數(shù)（M）或四分位數(shù)（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。應用多重線性回歸分析患者eGFR的影響因素。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

血脂異常組男性比例、BMI、Scr、UA、24 h尿蛋白定量、Hb均高于血脂正常組，eGRF低于血脂正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者腎臟病理指標比較

血脂異常組患者的IgAN牛津分型中T分級優(yōu)于血脂正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 不同類型血脂異常組患者臨床資料比較

高膽固醇血癥組24 h尿蛋白定量高于血脂正常組，Alb低于血脂正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。高甘油三酯血癥組男性比例、年齡、BMI、Scr和UA均高于血脂正常組，eGFR低于血脂正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。低高密度脂蛋白血癥組男性比例、BMI、Scr、UA和Hb高于血脂正常組，eGFR低于血脂正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）?；旌闲透咧Y組的BMI、24 h尿蛋白定量和Hb高于血脂正常組，eGFR和Alb低于血脂正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 不同類型血脂異常患者腎臟病理指標比較

高甘油三酯血癥組患者IgAN牛津分型T分級優(yōu)于血脂正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.5 影響患者eGFR多重線性回歸模型

將患者性別、年齡、SBP、DBP、BMI、UA、Alb、24 h尿蛋白定量、Hb、TC、TG、HDL、牛津分型（T分級）納入多重線性回歸模型，其中性別、年齡、UA、Hb、IgAN牛津分型T分級5個變量與eGFR存在相關性（P < 0.01）。性別、Hb與eGFR呈正相關，年齡、UA和牛津分型（T分級）與eGFR呈負相關，其中T分級與eGFR的關系最為密切，其次為UA和Hb。見表5。

3 討論

血脂異常是許多腎臟病常見并發(fā)癥，能夠影響疾病進展及預后，增加慢性腎臟病（CKD）患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及死亡率[7]。我院173例確診IgAN患者中，約58%合并不同類型的血脂異常，其中以高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白血癥為主。在動物實驗中，高脂飲食會加重腎臟損傷，降脂治療可改善腎臟病變程度[8]。研究表明[9]，脂質(zhì)可能損害腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞、系膜細胞及足細胞。如果腔內(nèi)pH值接近載脂蛋白的等電點，載脂蛋白可能會沉淀并導致腎小管間質(zhì)損傷。

本研究通過分組比較IgAN患者的臨床及腎臟病理資料發(fā)現(xiàn)：血脂異常組男性比例、BMI、Scr、UA、24 h尿蛋白定量、Hb較高，eGFR較低，小管間質(zhì)損傷較重。這與賴玉萍等[10]研究結(jié)果基本一致。沈姍等[11]研究表明，合并血脂異常的IgAN患者蛋白尿定量大，UA升高明顯，腎功能損害發(fā)生率較高，病理損害以Haas分級Ⅲ～Ⅴ級為主，血脂升高可作為IgA腎病預后不良的因素。此外，高甘油三酯血癥組和低高密度脂蛋白血癥組分別與血脂正常組比較，均具有較高的男性比例、UA、Scr，較低的eGFR。在社區(qū)動脈粥樣硬化風險研究[12]中，高甘油三酯血癥和低高密度脂蛋白血癥與Scr的增加有關。一項薈萃分析[13]表明，TG升高和HDL降低均是CKD發(fā)展或加速的獨立危險因素，使用降脂藥物可能減緩CKD進展。同時，TG和HDL影響IgAN患者的預后。除高膽固醇血癥組外，混合型高脂血癥組、高甘油三酯血癥組、低高密度脂蛋白血癥組的BMI均顯著高于血脂正常組，提示合并血脂異常的IgAN患者可能存在超重現(xiàn)象。眾所周知，肥胖可引起脂質(zhì)代謝紊亂、高尿酸血癥、高甘油三酯血癥和胰島素抵抗等，從而加快IgA腎病進展[14-16]。日本一項研究提示與高脂血癥或高血壓相關的肥胖會加速腎臟損傷，是腎小球硬化的危險因素[17]。臨床試驗表明氟伐他汀及阿托伐他汀對IgAN患者有良好的降尿蛋白作用[18-21]。然而，另一項研究證實[22]他汀類藥物對IgAN患者沒有顯著的降尿蛋白作用，但能穩(wěn)定腎功能。本研究結(jié)果顯示，與血脂正常組比較，高膽固醇血癥組24 h尿蛋白量較高，血清白蛋白較低。王宇等[23]將525例IgAN患者納入研究，其中高膽固醇血癥組具有高尿蛋白排泄量及低血清白蛋白，且eGFR無顯著差別，這與本研究結(jié)果一致。

IgAN牛津分型中MEST標準的預后價值已通過多項研究證實，牛津分型中腎小管萎縮和/或間質(zhì)纖維化即T分級是臨床結(jié)果的預測因子[24]。本研究顯示，血脂異常組，尤其是伴高甘油三酯血癥組的小管間質(zhì)損害分級較高，差異有統(tǒng)計學意義。以eGFR為因變量建立多元逐步回歸模型，結(jié)果提示IgAN牛津分型中的T分級對eGFR影響最大，更能反映IgAN患者腎功能的損害程度。由此提示與其他類型血脂異常相比，甘油三酯可以加重腎間質(zhì)纖維化和/或腎小管萎縮，從而加速IgAN的進展。

綜上所述，血脂異常會加速IgAN患者的臨床進程，其中合并高甘油三酯的小管間質(zhì)病變更嚴重。合并高膽固醇、混合型高脂血癥患者增加蛋白尿的風險。對臨床醫(yī)師而言，要加強對IgAN血脂異常的認識，積極合理地降脂，以延緩IgAN進展。

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（收稿日期：2019-01-22? 本文編輯：張瑜杰）