王飛翔，蔡巧玲

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科，福建 廈門，361000)

傳統(tǒng)對(duì)于老年人缺損牙體的修復(fù)，活髓牙通常以樹脂填充或全冠修復(fù)術(shù)進(jìn)行修復(fù)，而死髓牙在此之前會(huì)先進(jìn)行根管治療，此過程通常會(huì)反復(fù)進(jìn)行多次方可完成[1]。然而，因全冠修復(fù)術(shù)所需的磨除牙體硬組織手段，違背最大限度保全牙體硬組織的理念，因此在臨床推廣上受到限制[2]。由于老年人行動(dòng)不便，且治療過程中伴隨多次的復(fù)診，使得對(duì)高效、精確的治療方式需求高[3]。CAD/CAM 修復(fù)系統(tǒng)以其美觀、精確、高效的微創(chuàng)修復(fù)特點(diǎn)，在臨床治療上能盡可能多地保留牙體組織，并且顯著減少患者復(fù)診次數(shù)被廣泛應(yīng)用[4]。因此，本研究以60例牙體缺損老年患者為例，旨在分析CAD/CAM 高嵌體與全冠修復(fù)的臨床療效，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理 2017年 1 月至 2018年 12月到我院進(jìn)行牙體缺損治療的60例牙體缺損老年患者的病歷資料作為研究樣本，隨機(jī)分成A、B兩組。A 組（n=30，56顆）：男17例（30顆）、女13例（26顆）；年齡最高84歲，最小68歲，平均（70.13±2.18）歲。B 組（n=30，58顆）：男 18 例（34顆）、女12例（24顆）；年齡最高84歲，最小68歲，平均（70.21±2.19）歲。兩組老年患者的一般資料數(shù)據(jù)對(duì)比（P＞0.05），有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙體缺損部分已經(jīng)占牙冠的50%；（2）全身健康狀況呈良好狀態(tài)，且牙周健康；（3）患者的依從性較高，且無(wú)精神障礙、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙等問題；（4）患者均已掌握本次研究操作流程及目的，并自愿配合本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙體缺損部分未超過牙冠的50%，或超出50%，自身抗力不足；（2）咬合過緊，臨床醫(yī)師無(wú)法獲取足夠的修復(fù)空間；（3）全身健康狀況不佳，且牙周狀況差；（4）患者自身依從性差，部分患者患有精神方面的疾病；（5）對(duì)本研究意圖不明者或直接拒絕參與者。

1.2 方 法

A、B兩組患者入院后先接受常規(guī)口腔檢查，確診牙體缺損部位后接受相應(yīng)的修復(fù)手術(shù)治療，治療前均讓患者了解術(shù)中相關(guān)注意事項(xiàng)，并保持積極樂觀的態(tài)度配合醫(yī)師順利完成相關(guān)操作。

1.2.1 CAD/CAM 高嵌體修復(fù)對(duì) A 組患者進(jìn)行CAD/CAM 高嵌體修復(fù)治療，具體操作如下：（1）牙體預(yù)備：均在患者完成根管治療7d 后進(jìn)行牙體預(yù)備，選用與瓷塊完全匹配的德國(guó)產(chǎn)的比色板進(jìn)行比色。在牙體預(yù)備的過程中最大限度保留患者天然的牙體組織，將薄壁弱尖去除，且檢查其咬合面，留出足夠的修復(fù)空間（1.5～2.0mm），在根管口的留置玻璃離子（厚度：1mm 左右），將根管系統(tǒng)封閉，選用美國(guó)產(chǎn)的樹脂粘接劑（Adper Single Bond），將其涂布一層并光固化，10s 后選用美國(guó)產(chǎn)的 Filtek Z350 樹脂進(jìn)行髓腔倒凹填充。（2）采集光學(xué)印模與設(shè)計(jì)修復(fù)體：選擇CEREC ACOC ＋MCX 系統(tǒng)進(jìn)行口內(nèi)取像，掌握每一位患者的患牙嚴(yán)重程度、頜牙關(guān)系及頰側(cè)咬合關(guān)系，利用CEREC SW4.3 軟件進(jìn)行有效處理，將虛擬代型建立好、輪廓線仔細(xì)描繪出來、就位道予以準(zhǔn)確設(shè)定，幫助患者修改出最合適、最理想的修復(fù)體，根據(jù)每一位患者的患牙嚴(yán)重程度、頜牙關(guān)系及頰側(cè)咬合關(guān)系合理調(diào)整其咬合及臨接點(diǎn)關(guān)系，使用合適的瓷塊，將其置于 CEREC Milling 切削單元內(nèi)仔細(xì)研磨，10～15min 加工成形。（3）拋光與粘接：讓患者口內(nèi)試戴加工成形后的高嵌體，仔細(xì)檢查其邊緣適合性、顏色匹配度、咬合關(guān)系及其美觀性。之后進(jìn)行修復(fù)體拋光處理，選用列支敦士登產(chǎn)的硅烷偶聯(lián)劑 Monobond 及氫氟酸 IPSCeramic Etching Gel對(duì)患者瓷嵌體組織面進(jìn)行酸蝕處理，并粘接列支敦士登產(chǎn)的雙固化樹脂粘接材料，再根據(jù)實(shí)際情況合理調(diào)整患者的咬合關(guān)系，一次性完成修復(fù)過程。

1.2.2 全冠修復(fù)對(duì)B 組患者進(jìn)行全冠修復(fù)治療，具體操作如下：（1）牙體預(yù)備：均在患者完成根管治療 7d 后進(jìn)行牙體預(yù)備，具體操作與 A 組一致。（2）印模采集：在足夠的修復(fù)空間內(nèi)進(jìn)行修復(fù)處理，處理過程中盡量保留患者天然的牙體組織，預(yù)備完成后可見牙本質(zhì)肩臺(tái)，之后進(jìn)行雙層排齦，使用成型的硅橡膠獲取印模，臨時(shí)冠保護(hù)基牙。（3）粘接：讓患者試戴制成的牙冠，最后予以樹脂粘接劑完成粘接處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較A、B 兩組的修復(fù)優(yōu)良率、菌斑指數(shù)（PLI）、牙齦出血指數(shù)（SBI）、探診深度（PD）、美學(xué)指標(biāo)（邊緣適合性、外形完整性、表面質(zhì)地佳、顏色匹配度）、口腔健康狀況。

修復(fù)效果判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）優(yōu)：治療后，患者的修復(fù)體未見缺損，且邊緣穩(wěn)固、性能佳，未發(fā)生齦炎，咀嚼功能佳；（2）良：治療后，患者的修復(fù)體未見缺損，其邊緣比較穩(wěn)固但存在裂痕，發(fā)生輕度齦炎，咀嚼功能有所恢復(fù)；（3）差：治療后，患者的修復(fù)體有明顯的缺損現(xiàn)象，邊緣有明顯的裂痕，牙齒松動(dòng)，牙齦根折，咀嚼功能差。

相關(guān)指數(shù)測(cè)定方法：使用菌斑指示劑嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行 PLI 測(cè)定，詳細(xì)記錄其牙面染紅數(shù)量；使用專用的牙科醫(yī)用探針探診患牙頰側(cè)、舌側(cè)，遵從由近中至遠(yuǎn)中的原則，認(rèn)真記錄患者的牙齦出血量；使用有刻度的牙周探針刺入患者的牙周袋進(jìn)行 PD 測(cè)定，仔細(xì)記錄其牙周刻度值。

口腔健康狀況應(yīng)用OHIP評(píng)定表進(jìn)行評(píng)估，主要圍繞軀體能力障礙、功能限制、心理不適、社會(huì)功能障礙、生理疼痛、身體殘障、心理殘障七個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用四級(jí)評(píng)分：從未（1分）、很少（1分）、有時(shí)（2分）、經(jīng)常（3分）、總是（4分），得分越低說明患者的口腔越健康。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究數(shù)據(jù)均納入 SPSS21.0 軟件分析，t、x2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組修復(fù)效果對(duì)比

A組的修復(fù)優(yōu)良率為 93.33%，B組的修復(fù)優(yōu)良率（90.00%），兩組修復(fù)效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（見表 1）

2.2 兩組 PLI、SBI、PD 指標(biāo)對(duì)比

A 組的 PLI、SBI、PD 指標(biāo)情況明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）。（見表 2）

2.3 兩組美學(xué)指標(biāo)對(duì)比

A 組的邊緣適合性、外形完整性、表面質(zhì)地、顏色匹配度均明顯優(yōu)于B組（P＜0.05）。（見表3）

2.4 兩組 OHIP 評(píng)分對(duì)比

A組的軀體能力障礙、功能限制、心理不適、社會(huì)功能障礙、生理疼痛、身體殘障、心理殘障評(píng)分均明顯低于 B 組（P＜0.05）。（見表 4）

3 討論

牙體缺損是當(dāng)前臨床上十分常見的多發(fā)口腔疾病，尤其多發(fā)于老年群體。臨床上治療該疾病多采取根管治療，可幫助老年患者保留患牙，免受拔牙之苦，并在根管治療結(jié)束后予以全冠修復(fù)治療或高嵌體修復(fù)治療，能夠幫助老年患者維持根管治療效果，并逐漸恢復(fù)其咀嚼功能，改善其生活質(zhì)量[6]。口腔內(nèi)直接填充修復(fù)治療是以往治療牙體缺損最為常見的治療手段，早期多采用銀汞合金修復(fù)，具有穩(wěn)固性良好的優(yōu)勢(shì)，但存在牙體預(yù)備范圍較廣需要磨除部分健康牙體組織的缺點(diǎn)，與現(xiàn)代生物學(xué)原則相悖[7-8]。同時(shí)，銀汞合金修復(fù)過程中需要利用壓力進(jìn)行填充塑形，不適用于牙體缺損較大的患者，成形效果較差，極易引起食物嵌塞的問題，甚至誘發(fā)牙齦炎[9]。復(fù)合樹脂填充技術(shù)則對(duì)洞型要求較低，不必開展預(yù)防性擴(kuò)展處理，但存在固位不良、反復(fù)脫落、復(fù)合樹脂微滲等問題[10]。全冠修復(fù)過程中需要將較多的牙體組織切除，僅剩較少的牙體組織留于口腔內(nèi)，極易引起食物嵌頓、齦緣炎等問題，不利于患者咀嚼功能恢復(fù)[11]。

表1 兩組修復(fù)效果對(duì)比[n(%)]

表2 兩組 PLI、SBI、PD 指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組 PLI、SBI、PD 指標(biāo)對(duì)比（）

表4 兩組 OHIP 評(píng)分對(duì)比（，分）

嵌體修復(fù)是目前口腔修復(fù)技術(shù)中最為先進(jìn)的一項(xiàng)修復(fù)技術(shù)，屬于口腔修復(fù)技術(shù)進(jìn)步發(fā)展的產(chǎn)物[12]。高嵌體修復(fù)技術(shù)主要在患者體外制作，不必磨除患者過多的健康牙體組織，其邊緣線比較準(zhǔn)確，可根據(jù)患者實(shí)際的牙體缺損位置、牙體形狀合理控制其外形，出現(xiàn)懸突現(xiàn)象的幾率較小，精確掌握修復(fù)體與患者鄰牙之間的關(guān)系，對(duì)其表面進(jìn)行高度拋光處理，確保修復(fù)體的光滑度、顏色匹配度良好，進(jìn)而達(dá)到保護(hù)牙周組織的作用[13]。但傳統(tǒng)的全瓷高嵌體存在精密度不高、固位效果不佳的問題，故研發(fā)出了CEREC CAD/CAM 系統(tǒng)[14]。CEREC CAD/CAM系統(tǒng)是當(dāng)前應(yīng)用較多的一種新型嵌體制作系統(tǒng)，不僅繼承了傳統(tǒng)嵌體的優(yōu)點(diǎn)，又改善了傳統(tǒng)嵌體精密度不高、固位不佳的缺點(diǎn)，具有精密度高、機(jī)械強(qiáng)度高、外形美觀佳、色澤優(yōu)、生物相容性良好、耐磨性良好的優(yōu)點(diǎn)，能夠縮短修復(fù)時(shí)間，有助于一次性完成老年患者的修復(fù)治療[15]。本研究中，A、B兩組分別予以CAD/CAM 高嵌體修復(fù)、全冠修復(fù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的修復(fù)效果無(wú)顯著差異，但A組患者的 PLI 指數(shù)、SBI 指數(shù)、PD 指數(shù)、邊緣適合性、外形完整性、表面質(zhì)地、顏色匹配度、OHIP 評(píng)分均明顯低于B組。提示CAD/CAM高嵌體修復(fù)技術(shù)的總體療效明顯比全冠修復(fù)技術(shù)更佳，其美觀性更高，更符合當(dāng)代牙體缺損患者對(duì)美觀性的追求。

綜上所述，CAD/CAM 高嵌體與全冠修復(fù)均可有效治療牙體缺損老年患者，但前者的修復(fù)效果更佳，美學(xué)評(píng)價(jià)更高，具有較高的臨床推廣價(jià)值。