□ 汪恒 WANG Heng 王震宇 WANG Zhen-yu 李顏 LI Yan*

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，簡稱OSCE)是1975 年 Harden 等[1]提出來的一種全新的針對醫(yī)學(xué)生的考核評價方法，它是一種客觀的臨床實(shí)踐能力的考核評價工具，由一系列相互獨(dú)立的模擬臨床情境的考站組成。要求考生在規(guī)定的時間內(nèi)依次進(jìn)入各個考站參加考核，在站內(nèi)設(shè)置的臨床場景中完成規(guī)定的臨床任務(wù)，每個考站內(nèi)安排相應(yīng)考官，采用統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，評價醫(yī)學(xué)生的臨床基本技能[2]。目前，國外醫(yī)學(xué)教育[3]和我國臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核中都廣泛采用這種考核方式，注重考核醫(yī)學(xué)生的交流溝通能力、病史采集、體格檢查和專業(yè)技能等[4]。目前，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二級學(xué)科資格考試中，使用OSCE 作為考查學(xué)生臨床技能的方法。本研究以北京大學(xué)第三醫(yī)院為例，對2008 ～2012 級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制醫(yī)學(xué)生二級學(xué)科資格考試臨床技能成績進(jìn)行分析，為提高八年制醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)質(zhì)量提供依據(jù)。

研究對象與方法

1.考核對象及考核時間。北京大學(xué)第三醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制學(xué)生完成本科階段課程和生產(chǎn)實(shí)習(xí)后，進(jìn)入二級學(xué)科之前，都需要參加北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部統(tǒng)一組織的二級學(xué)科資格考試，通過專業(yè)理論、專業(yè)英語和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)對學(xué)生的臨床學(xué)習(xí)情況進(jìn)行綜合評價，其中OSCE 著重評價學(xué)生的臨床技能?？己藢ο鬄榧磳⑦M(jìn)入二級學(xué)科培養(yǎng)的2008 ～2012 級八年制醫(yī)學(xué)生，共計201 名，均已完成生產(chǎn)實(shí)習(xí)。根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)八年制學(xué)生培養(yǎng)方案和階段教學(xué)進(jìn)程，考試時間為每年9 月中上旬。

2.考試內(nèi)容及考站設(shè)置。OSCE 考核內(nèi)容涵蓋問診、病例分析、技能操作、體格檢查、臨床溝通技巧、精神科檢查、輔助檢查等項(xiàng)目，共設(shè)13 個考核站，并另設(shè)4 個病例分析準(zhǔn)備站。每站考試時間為10 分鐘，考站內(nèi)設(shè)有1 ～2 名考官(表1)，考官依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)對考生表現(xiàn)進(jìn)行評分。每個考站滿分為10 分，所有考站總分折合滿分100 分，平均分60 以上為合格。

表1 OSCE 考站情況

3.評估及信息收集方法。每次OSCE 考試前，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部對考核評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審定，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，組織考點(diǎn)培訓(xùn)。每一次考試前考點(diǎn)均對所有參加考試的考官及標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行培訓(xùn)，讓所有考官了解此次參加考核的對象、考核站點(diǎn)的設(shè)置和考試輪轉(zhuǎn)安排情況?？荚嚽耙罂脊俸蜆?biāo)準(zhǔn)化病人熟悉評分量表，利用標(biāo)準(zhǔn)化病人和模擬考生實(shí)際操作評分，統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)對考生進(jìn)行評分。每次考試后，由各考點(diǎn)負(fù)責(zé)統(tǒng)計每位考生在每一個考站的得分，最終進(jìn)行匯總。

4.統(tǒng)計分析。采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。

結(jié)果

我院參加OSCE 考核的2008 ～2012 級八年制醫(yī)學(xué)生，共計201 名，其中女生98 人，男生103 人，臨床技能考核整體情況：總平均分為83.93，標(biāo)準(zhǔn)差為5.01，見表2。

表2 八年制醫(yī)學(xué)生臨床技能考試人數(shù)與平均成績(百分制)

根據(jù)考核內(nèi)容，對每個考站的平均分進(jìn)行統(tǒng)計，見表3 和圖1。精神科檢查的內(nèi)容從2009 級開始進(jìn)行考核，2008 級成績?yōu)榭杖薄?/p>

表3 八年制醫(yī)學(xué)生臨床技能考試考站平均得分(十分制)

圖1 醫(yī)學(xué)生臨床技能成績

OSCE 考核結(jié)果對臨床技能培訓(xùn)的啟示

我院在八年制學(xué)生的考核方面，構(gòu)建了以平時成績、病歷書寫、理論考核和出科考核相結(jié)合的評價模式，綜合評價學(xué)生基本理論和臨床技能的掌握情況，注重在生產(chǎn)實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維和臨床技能。OSCE 考查學(xué)生臨床技能可以客觀、綜合地評價考生臨床思維、臨床基本技能和輔助檢查等方面能力。這一考核方式引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)院更加注重對醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，在教授醫(yī)學(xué)生臨床基本理論的同時，注重臨床思維、臨床技能的提高。通過分析2008 ～2012 級OSCE 考試不同考站的分?jǐn)?shù)，可以發(fā)現(xiàn)不同年級學(xué)生共同存在的技能弱項(xiàng)，也可以發(fā)現(xiàn)不同年級學(xué)生對于不同技能掌握程度的差異。

1.完善臨床教學(xué)管理，優(yōu)化臨床技能培訓(xùn)計劃?？v觀我院2008 ～2012 級八年制醫(yī)學(xué)生的臨床技能考核成績，考生平均分總體呈上升趨勢，在2012 級達(dá)到最高。同時，該級考生分?jǐn)?shù)的標(biāo)準(zhǔn)差也是近5 年最低，可見醫(yī)學(xué)生整體對臨床技能的掌握程度有所提升，且學(xué)生個體之間的差異逐漸縮小。這主要在于OSCE的應(yīng)用促進(jìn)我院不斷完善教學(xué)管理，不斷提高對臨床技能培訓(xùn)的重視程度。

我院教師以北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部技能教學(xué)操作大綱及OSCE 考試大綱為標(biāo)準(zhǔn)，確定學(xué)生臨床技能培訓(xùn)方案，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獲取、分析和處理疾病信息的能力，病歷書寫和診療操作能力以及接觸社會與病人、醫(yī)護(hù)人員溝通交流的能力。臨床技能培訓(xùn)方案包括5 項(xiàng)臨床基礎(chǔ)技能培訓(xùn)(問診、體格檢查、臨床溝通技巧、精神科檢查、輔助檢查結(jié)果判讀)、13 項(xiàng)臨床專業(yè)技能(內(nèi)科胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、外科手術(shù)區(qū)消毒鋪巾、手術(shù)刷手法、穿脫手術(shù)衣、戴無菌手套、切開縫合操作、清創(chuàng)縫合操作、換藥拆線操作、導(dǎo)尿操作、婦科窺陰器使用法及盆腔雙合診、產(chǎn)科四步觸診法等)以及內(nèi)外婦兒常見病的病例分析培訓(xùn)。見習(xí)期間和實(shí)習(xí)崗前的培訓(xùn)以基礎(chǔ)技能培訓(xùn)為主，在生產(chǎn)實(shí)習(xí)期間以專業(yè)技能培訓(xùn)為主。依托醫(yī)學(xué)模擬中心，我院以小組培訓(xùn)及專題講座的形式，有針對性地系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)生的臨床專業(yè)技能。另外，我院建立標(biāo)準(zhǔn)化技能操作視頻庫，規(guī)范醫(yī)學(xué)生臨床技能操作步驟，力爭使每位學(xué)生的臨床技能標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。

2.臨床技能掌握仍存在不足，病例分析及輔助檢查技能有待加強(qiáng)。在日趨完善的臨床技能培養(yǎng)體系中，醫(yī)學(xué)生整體臨床技能有所提升，但是OSCE 考核結(jié)果反映出醫(yī)學(xué)生對部分臨床技能的掌握仍存在不足，尤其是在病例分析及輔助檢查方面?？v觀5 個年級的醫(yī)學(xué)生這兩方面平均分均在8.2 分以下，其中輔助檢查方面的成績低于8.0 分。兩項(xiàng)結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)過程中，從學(xué)習(xí)臨床基本理論知識向臨床實(shí)際運(yùn)用的轉(zhuǎn)化方面仍存在不足，對臨床檢查中出現(xiàn)的異常值敏感度不高。醫(yī)學(xué)生在系統(tǒng)課學(xué)習(xí)階段，主要學(xué)習(xí)臨床基本理論與基本技能，從標(biāo)準(zhǔn)化病例中學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的診療思路，但是實(shí)際病例往往比標(biāo)準(zhǔn)化病例復(fù)雜，且目前臨床中的診斷與治療思路較教材更新。由此導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生不能在短暫的實(shí)習(xí)過程中高效地汲取臨床經(jīng)驗(yàn)，更新和鞏固診治思路。目前，針對這一情況，我院總結(jié)分析近年來的生產(chǎn)實(shí)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)，各科采取了針對性的實(shí)習(xí)帶教策略，即在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，鼓勵生產(chǎn)實(shí)習(xí)的學(xué)生主動參與到住院病人的管理中，深入分析及學(xué)習(xí)常見疾病的診治思路以及患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)的異常值，并定期開展病例討論課。通過此項(xiàng)方法，旨在幫助醫(yī)學(xué)生快速掌握常見病的診治思路，同時幫助醫(yī)學(xué)生從學(xué)習(xí)書本知識向解決實(shí)際臨床問題轉(zhuǎn)化。

綜上所述，OSCE 考試對我院八年制醫(yī)學(xué)生臨床技能教學(xué)的考查效果好，考試結(jié)果反映出我院在臨床技能的培養(yǎng)方面仍存在不足。通過總結(jié)既往OSCE 考試經(jīng)驗(yàn)，不斷優(yōu)化臨床技能培訓(xùn)計劃，提高臨床技能教學(xué)質(zhì)量。