韓鈺鈺 徐媛 王慜

[摘要]目的：探討皮膚軟組織擴張術在頭皮神經纖維瘤治療中的應用效果。方法：回顧性分析2015年1月-2018年12月筆者科室應用皮膚軟組織擴張術治療的12例頭皮神經纖維瘤患者。根據腫瘤的部位和面積、二期手術皮瓣轉移的方式、頭皮血供分布，在瘤體旁正常頭皮內置入擴張器。定期注水擴張，至滿足修復需求的容量，二期手術切除腫瘤，擴張皮瓣覆蓋創(chuàng)面。對于巨大的腫瘤，可多次接力擴張。結果：12例頭皮神經纖維瘤患者進行15個周期的擴張治療，二期手術后腫瘤均成功切除，皮瓣全部成活，切口愈合良好。2例患者出現(xiàn)皮瓣下血腫，經穿刺抽血、加壓包扎后治愈。隨訪1～6個月，腫瘤無原位復發(fā)，患者外觀滿意。結論：對于不超過頭皮面積1/2的中小面積頭皮神經纖維瘤，皮膚軟組織擴張術治療能獲得優(yōu)良效果。

[關鍵詞]神經纖維瘤;軟組織擴張術;擴張器;頭皮;擴張皮瓣;創(chuàng)面修復;介入栓塞

[中圖分類號]R622 ? ?[文獻標志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2019）11-0001-03

Abstract： Objective ?To investigate the application of skin soft tissue expansion in the treatment of scalp neurofibroma. Methods ?A retrospective analysis was performed on twelve cases of scalp neurofibromas treated by skin and soft tissue expandor in our department from January 2015 to December 2018. According to the location and area of the tumor， the transfer of expanded flap in the second-stage operation， and the distribution of blood vessels in the scalp， an expandor with suitable volume was implanted in the normal scalp adjacent to the tumor. Regular water injection was carried out for expansion until the need of expanded skin for the repair was met. Then tumor was removed and the expanded skin flap was transferred to cover the wound. As to giant tumors， it was feasible to employ multiple expansions. Results ?Twelve patients were treated with 15 cycles of dilatation， all the tumors were successfully resected， all the flaps survived and the incision healed well after the second stage operation. Two patients presented with subcutaneous hematoma， which was cured by puncture blood drawing and pressure dressing. The patients were followed up for 1 to 6 months. The appearance was satisfying. Conclusion ?Regarding to scalp neurofibroma with small to medium area， which does not exceed 1/2 of the scalp area， excellent results can be obtained by skin and soft tissue expansion.

Key words： neurofibroma; soft tissue expansion; expander; scalp; expanded skin flap; wound repair; interventional embolization

頭皮神經纖維瘤因位置特殊、體積巨大而面臨術中出血多、修復難度大等問題[1]。而使用皮膚擴張術能獲得足以覆蓋創(chuàng)面的保留原有組織細胞特性的新生組織細胞，是目前外科領域修復軟組織缺損最為理想的方式[2]。應用擴張頭皮瓣修復頭皮缺損還能避免游離皮片移植、無毛發(fā)區(qū)皮瓣轉移等修復方式造成的禿發(fā)畸形，獲得良好療效。筆者科室2015年1月-2018年12月應用皮膚軟組織擴張術治療頭皮神經纖維瘤12例患者，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：2015年1月-2018年12月，筆者科室收治12例頭部神經纖維瘤患者，男7例，女5例，年齡12～61歲;其中單發(fā)腫瘤9例，I型神經纖維瘤病3例;神經纖維瘤面積28～204cm2。

1.2 手術方法

1.2.1 一期手術：麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，美藍在頭皮標記皮膚軟組織擴張器埋置范圍。在瘤體和正常頭皮的邊緣作V形切口，尖端指向病灶側，切開腫瘤周圍正常皮膚，鈍性分離皮下組織至帽狀腱膜下層，按標記范圍分離帽狀腱膜下層形成囊腔，范圍略超出擴張器邊緣。謹慎止血后埋置展平的圓柱形擴張器，注射壺外置用于引流，逐層縫合。1周后開始注水，每周注水2次，視患者耐受情況決定單次注水量，每次5～20ml，注水時觀察毛細血管反應，6～10周完成擴張過程。

1.2.2 二期手術：術前，對于瘤體較大，術中可能失血過多的患者，在血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）監(jiān)測下栓塞瘤體營養(yǎng)動脈后再進行手術。術前用美藍標記切除范圍，自上次手術切口進入，盡可能完整切除腫瘤組織。取出擴張器，根據缺損面積和位置設計皮瓣，皮瓣轉移以推進為主，輔以旋轉和易位等方式，逐層縫合。術后放置負壓引流。對于巨大腫瘤，一次修復不能滿足需要，可行多次接力擴張。

2 ?結果

本組共治療12例頭皮神經纖維瘤患者，置入大小不等的擴張器22個，進行15個周期擴張治療。直接手術完整切除瘤體9例，多次擴張逐步切除3例。術前介入栓塞營養(yǎng)動脈5例。初次術后擴張順利，未出現(xiàn)皮瓣下血腫、感染、擴張皮瓣壞死、擴張器暴露等情況。所有皮瓣在二期手術后均成活，切口愈合良好。2例患者出現(xiàn)皮瓣下血腫，經穿刺抽血、加壓包扎后血腫消失，其余病例未見相關并發(fā)癥。隨訪1～6個月，神經纖維瘤無原位復發(fā)，沒有出現(xiàn)斑禿，患者對外觀滿意。典型病例見圖1～2。

3 ?討論

神經纖維瘤可以發(fā)生在全身各部位，由神經組織在皮膚及皮下組織內生長并包裹正常組織，引起該部位軟組織肥厚、隆起[3]，持續(xù)生長且具有侵襲性，往往發(fā)展至體積巨大，與周圍組織分界不清，易破潰出血，嚴重影響患者外形及生活質量。雖然有報道口服司美替尼（一種MAPK抑制劑）能控制嚴重神經纖維瘤的發(fā)展，但手術仍然是神經纖維瘤的最主要治療手段[4-5]。

頭皮神經纖維瘤周圍存在正常皮膚，是使用擴張皮瓣的前提，并且只累及單一美學單位，使用擴張皮瓣修復能獲得優(yōu)越效果。在擴張器的選擇上，優(yōu)先考慮使用圓柱形、容積較大的擴張器，單個大容量擴張器的擴張效率要高于幾個小容量擴張器[6]。臨床上多采用平行于擴張器長軸的切口，該方法存在術后切口張力大，擴張時間長、感染及擴張器外露風險增加等問題[7]，故本次改用V形切口置入擴張器，減小切口張力的同時，降低并發(fā)癥風險。人體置入擴張器的層次因部位不同而有所區(qū)別，顏面部將皮膚擴張器放入筋膜淺層，頸部將皮膚擴張器置入頸闊肌淺層，其他胸肩等部位放置于淺筋膜層[8]，為修復頭皮缺損，在帽狀腱膜下置入擴張器。

應用擴張術的臨床經驗[9]顯示，修復1cm2頭皮區(qū)，需向擴張器注入3.5～4.0ml生理鹽水。正常組織的移動性在不同年齡和不同營養(yǎng)狀況的個體上有較大差別，手術過程中還存在損耗及術后攣縮，所以預估注水量時不能過分依賴統(tǒng)計數(shù)據，根據患者術區(qū)皮膚軟組織松弛度調整為宜。為穩(wěn)定皮瓣面積，減少攣縮，建議注水完成10～15d后再進行二期手術。目前對皮膚軟組織擴張術的改良主要表現(xiàn)在重組人表皮生長因子（rhEGF）的導入，秦丹瑩等[10]研究表明，rhEGF具有較強促皮膚擴張功效，能夠提高移植皮瓣擴張性，使得修復效果更優(yōu)。

頭皮有豐富的血液供應，顳淺動脈、枕動脈、耳后動脈、眶上動脈、滑車上動脈等血管穿行其中。另外，神經纖維瘤還存在大量畸形血管，包括異常的靜脈竇、動脈瘤和動靜脈瘺[11]。所以二期切除術中如何安全有效止血成為一大難題。降壓麻醉、環(huán)扎瘤體蒂部、術中電凝止血均有利于減少出血。本研究采用介入栓塞治療減少出血，將超導管引入瘤體營養(yǎng)動脈，用明膠海綿顆粒進行超選擇性栓塞[12]。栓塞腫瘤營養(yǎng)動脈后瘤體中血管顯影減少，術中切口邊緣僅有少量出血，病理檢查提示瘤體缺血變性，畸形病變血管幾乎無出血。

針對頭皮神經纖維瘤切除后的創(chuàng)面，擴張皮瓣修復的方案雖然存在著分期進行手術，注射生理鹽水療程長，擴張期間局部膨隆有礙外觀等缺點，但頭皮富于血供、質地韌厚，擴張皮瓣易于成活，所攜帶的毛囊生長毛發(fā)近于正常，解決了其他修復方式可能導致的斑禿等問題。對于中小面積（不超過頭皮面積1/2）的頭皮神經纖維瘤，皮膚軟組織擴張術是修復切除腫瘤后頭皮缺損的最佳方法。

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[收稿日期]2019-04-08

本文引用格式：韓鈺鈺，徐媛，王慜，等.皮膚軟組織擴張術在頭皮神經纖維瘤治療中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（11）：1-3.