王洪華 楊國(guó)寶 于洋

[摘要]目的：研究經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除術(shù)對(duì)女性甲狀腺腺瘤患者臨床療效及切口瘢痕滿意度的影響。方法：選取筆者醫(yī)院2016年4月-2018年4月收治的180例甲狀腺腺瘤患者納入研究，以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組90例。對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)治療，觀察組經(jīng)乳暈入路實(shí)施腔鏡甲狀腺切除手術(shù)。對(duì)比兩組圍術(shù)期手術(shù)時(shí)間、出血量、拆線時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）、患者與觀察者瘢痕評(píng)估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組出血量、拆線時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后VSS、PSAS、OSAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，且觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.44%顯著低于對(duì)照組的14.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術(shù)可提高女性甲狀腺腺瘤患者美容滿意度，且術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]甲狀腺腺瘤;腔鏡甲狀腺切除術(shù);乳暈入路;美容滿意度;瘢痕形成

[中圖分類號(hào)]R622 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號(hào)]1008-6455（2019）11-0022-03

Abstract： Objective ?To study the effect of endoscopic thyroidectomy breast areola approach on clinical efficacy and satisfaction of incision scar in female patients with thyroid adenoma. Methods ?180 cases of thyroid adenoma patients admitted to our hospital from April 2016 to April 2018 were included in the study subject， and were divided into the observation group and the control group by random number table method， 90 cases in each group. Conventional thyroidectomy was performed in the control group， and endoscopic thyroidectomy was performed in the observation group through the breast areola approach. The perioperative operation time， blood loss， stitching removal time， hospitalization time， hospitalization cost， VSS and POSAS， and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results ?The amount of blood loss， stitching removal time， hospitalization time and hospitalization cost in the observation group were significantly less than those in the control group， the difference were statistically significant（P<0.05）. The operation time of the observation group was significantly longer than that of the control group（P<0.05）. The postoperative VSS， PSAS and OSAS scores in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 4.44%， significantly lower than that in the control group （14.44%， P<0.05）. Conclusion ?Endoscopic thyroidectomy breast areola approach can improve the cosmetic satisfaction of female patients with thyroid adenoma， and the risk of postoperative complications is low， which is worthy of clinical application.

Key words： thyroid adenoma; endoscopic thyroidectomy; breast areola approach; cosmetic satisfaction; scar formation

甲狀腺腺瘤是一種常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，目前其發(fā)病因素尚未明確，但眾多學(xué)者認(rèn)為促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）過(guò)度刺激、射線照射、地方性甲狀腺腫均有可能引發(fā)甲狀腺腺瘤[1]。對(duì)于甲狀腺腺瘤臨床治療時(shí)需行外科手術(shù)治療，但傳統(tǒng)的甲狀腺切除手術(shù)會(huì)在患者頸部留下手術(shù)切口，因切口位置明顯，對(duì)頸部美觀產(chǎn)生了嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致愛(ài)美女性不得不佩戴項(xiàng)鏈、圍巾等飾品遮擋瘢痕，為患者帶來(lái)了巨大的心理壓力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。因此在手術(shù)治療該疾病的同時(shí)如何提高頸部術(shù)后的美觀性已成為臨床醫(yī)師和患者重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。腔鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，因其微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)受到醫(yī)師和患者青睞[3-4]。本次研究經(jīng)乳暈入路實(shí)施腔鏡手術(shù)對(duì)女性甲狀腺腺瘤患者進(jìn)行治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料和方法

1.1 臨床資料：選取筆者醫(yī)院2016年4月-2018年4月收治的180例甲狀腺腺瘤患者納入研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組90例。觀察組：年齡28～42歲，平均（35.15±5.33）歲;腫塊直徑21～41mm，平均（31.72±8.43）mm;發(fā)病側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)（左）37例，單側(cè)（右）35例，雙側(cè)18例;腫物數(shù)量：1個(gè)44例，2個(gè)37例，3個(gè)及以上9例。對(duì)照組：年齡28～42歲，平均（35.22±5.38）歲;腫塊直徑21～41mm，平均（31.53±8.27）mm;發(fā)病側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)（左）38例，單側(cè)（右）36例，雙側(cè)16例;腫物數(shù)量：1個(gè)47例，2個(gè)32例，3個(gè)及以上11例。兩組年齡、腫物直徑、腫物數(shù)量等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲、CT診斷為甲狀腺腺瘤者[5-6];②均為女性，年齡20～45歲;③患者及家屬知曉本次研究目的、方法后自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能不全或惡性腫瘤者;②重度甲亢者;③有頸部、乳腺手術(shù)史者;④妊娠或哺乳期婦女。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：監(jiān)控患者體溫、脈搏、血壓等各項(xiàng)參數(shù)，同時(shí)了解患者月經(jīng)情況，告知個(gè)人衛(wèi)生處理方法，摘除頭飾等貴重物品，并妥善保管。

1.4.2 對(duì)照組：實(shí)施傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)治療。經(jīng)氣管插管全身麻醉后取仰臥位，抬高肩部、頭后仰，使頸部抬起，常規(guī)消毒鋪巾;頸前作低衣領(lǐng)樣環(huán)形切口，并使用皮鉗提起切緣、皮下、頸闊肌上下皮瓣，分離至甲狀軟骨平面與胸骨上切跡平面;切開(kāi)頸白線、分離頸前肌群、打開(kāi)甲狀腺外科包膜、顯露甲狀腺腺體，并使用外科剝離子分離腺體與肌群，留出空隙;血管鉗鉗夾一側(cè)極腺體，漏出血管后使用剝離子推開(kāi)血管周圍組織，挑起血管，7號(hào)線結(jié)扎兩次，兩次結(jié)扎距離1cm，結(jié)扎線間使用兩把蚊式鉗離斷血管，兩端分別以4號(hào)線結(jié)扎，隨后于近心端再次以1號(hào)線縫扎，上極游離;腺體牽向?qū)?cè)、超聲刀切斷甲狀腺靜脈，并以7號(hào)線結(jié)扎下極腺體，同時(shí)提起重大腺體，超聲刀切斷下極血管、分離氣管前間隙，斷開(kāi)甲狀腺峽部，刀背分離出氣管前部，隨后逐級(jí)向上切斷腺體，腺體切除可依據(jù)患者病情行次全或近全切除，對(duì)側(cè)葉腺體和頸前肌群分離出間隙后依據(jù)患者病情行同樣方式切除;術(shù)畢生理鹽水沖洗創(chuàng)面、縫合頸白線、頸闊肌、皮下，并以無(wú)菌敷料包扎傷口。

1.4.3 觀察組：經(jīng)乳暈入路實(shí)施腔鏡甲狀腺切除手術(shù)。患者經(jīng)氣管插管全身麻醉后取仰臥“大”字體位，雙腿分開(kāi)45°，墊高頸部;沿右乳暈左側(cè)作弧形切口（1.2cm），并經(jīng)胸部皮下注射50ml“膨脹液”（選用Veress注射針，膨脹液由生理鹽水500ml加入腎上腺素1mg配置而成，比例1：20）;分離皮下脂肪后置入Trocar 10mm、注入CO2，空間壓力維持在6mmHg，并將30°腹腔鏡置入10mm，完成可視空間建立;分別在左右乳暈上緣置一Trocar 5mm（見(jiàn)圖1）;超聲刀行頸部皮下分離（見(jiàn)圖2），至喉結(jié)上方及胸鎖乳突肌外側(cè);縱行切開(kāi)頸白線，分離肌肉與腺體，牽拉雙側(cè)帶狀肌群，暴露雙葉甲狀腺;各極血管經(jīng)超聲刀凝斷，經(jīng)下向、外向切除甲狀腺;術(shù)畢生理鹽水沖洗創(chuàng)面，3-0可吸收縫合線縫合雙側(cè)頸前肌群，并在胸頸部放置引流管1根，直視拔出Trocar、排出氣體，3-0美容線縫合穿刺口，無(wú)菌敷料包扎傷口。

1.5 觀察指標(biāo)：①對(duì)比兩組圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、拆線時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用各項(xiàng)指標(biāo);②對(duì)比兩組術(shù)后溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]及患者與觀察者瘢痕評(píng)估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）評(píng)分，兩組患者均在術(shù)后6個(gè)月返院復(fù)查時(shí)評(píng)估（未按時(shí)到達(dá)者電話通知其返院復(fù)查），VSS評(píng)分時(shí)從瘢痕色澤、厚度、血管分布及柔軟度4方向進(jìn)行評(píng)估，總分15分，分?jǐn)?shù)越高瘢痕越嚴(yán)重;POSAS評(píng)分包括患者評(píng)價(jià)量表（Patient scar assessment scale，PSAS）[8]與觀察者評(píng)估量表（Observer scar assessment scale，OSAS），PSAS從瘢痕疼痛、瘙癢、色澤、厚度、柔韌性、規(guī)則性6個(gè)方向進(jìn)行評(píng)估，分值范圍6～60分，得分越高瘢痕越嚴(yán)重;OSAS從色素沉著、色澤、厚度、凹凸度、柔軟度5個(gè)方向進(jìn)行評(píng)估，分值范圍5～50分，得分越高瘢痕外觀越差;③對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)兩組患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x?±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較：觀察組出血量、拆線時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后VSS及POSAS評(píng)分比較：觀察組術(shù)后6個(gè)月VSS、PSAS、OSAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.44%顯著低于對(duì)照組14.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 ?討論

甲狀腺疾病可分為良性疾病和惡性疾病，而甲狀腺腺瘤則是一種常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤，且該疾病多為40歲以下的女性。對(duì)于該疾病的治療多為手術(shù)治療，其中腔鏡輔助甲狀腺切除手術(shù)由外國(guó)學(xué)者M(jìn)iccoli[9]于1999年提出，自仇明等[10]在國(guó)內(nèi)成功實(shí)施了首例腔鏡甲狀腺切除手術(shù)后受到了眾多臨床醫(yī)師的關(guān)注，但該手術(shù)切口長(zhǎng)約3cm，切口位于胸骨切跡上方正中，位置較為突出，其美容效果仍無(wú)法達(dá)到愛(ài)美女性的要求，患者美容滿意度不高。為此筆者醫(yī)院對(duì)腔鏡甲狀腺切除手術(shù)進(jìn)行改良，經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術(shù)，并觀察其可行性及患者術(shù)后瘢痕情況，為甲狀腺腺瘤的治療提供臨床依據(jù)。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組出血量、拆線時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組，提示經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術(shù)能夠減少出血量，利于患者術(shù)后恢復(fù)，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)經(jīng)頸前作環(huán)形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、頸闊肌，并于術(shù)中分離頸前肌群，打開(kāi)甲狀腺外科包膜，對(duì)組織損傷較大，故術(shù)中出血較多，延長(zhǎng)了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。而經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術(shù)置入腹腔鏡后建立可視空間，對(duì)組織損傷較小，術(shù)中出血少，利于患者術(shù)后恢復(fù)，既往已有較多研究指出腔鏡輔助下行手術(shù)治療可減少術(shù)中出血量、利于患者術(shù)后恢復(fù)[11-12]。本次研究中觀察組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組，但王朝暉等[13]研究中指出經(jīng)乳暈行腔鏡甲狀腺切除手術(shù)手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于傳統(tǒng)甲狀腺切除手術(shù)，卻無(wú)顯著差異，與本次研究相悖，分析原因可能是腔鏡下行甲狀腺切除手術(shù)對(duì)醫(yī)師的技術(shù)要求較高，而筆者醫(yī)院醫(yī)師在此方面有所欠缺，故延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。

觀察組術(shù)后VSS、PSAS、OSAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術(shù)能夠提高患者的美容滿意度。梅俊[14]指出經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺切除手術(shù)可減小對(duì)患者的創(chuàng)傷，具有美觀、有效的優(yōu)點(diǎn)，與本次研究結(jié)果基本相符。可能是經(jīng)乳暈作切口，切口位置隱蔽，再加上腔鏡甲狀腺切除手術(shù)切口較小，術(shù)后愈合良好，從而降低VSS、PSAS、OSAS評(píng)分，提高患者美容滿意度。而傳統(tǒng)手術(shù)會(huì)在患者頸部留下切口，且切口位置明顯，故患者美容滿意度低。另觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率4.44%顯著低于對(duì)照組14.44%，表明經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，可能與腔鏡手術(shù)減少組織損傷有關(guān)，與李榮[15]的研究結(jié)果基本相符。

綜上，經(jīng)乳暈入路行腔鏡甲狀腺切除手術(shù)可減少出血量，利于術(shù)后恢復(fù)，提高女性甲狀腺腺瘤患者美容滿意度，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

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[收稿日期]2019-03-20

本文引用格式：王洪華，楊國(guó)寶，于洋，等.經(jīng)乳暈入路腔鏡下行甲狀腺切除術(shù)對(duì)女性患者臨床療效及切口瘢痕滿意度的研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2019，28（11）：22-25.